脑卒中后肩手综合征临床治疗的研究进展

黄慧，朱强，罗云，杨佳明，叶花，王茂源

脑卒中后肩手综合征临床治疗的研究进展

黄慧1，朱强1，罗云2，3，杨佳明4，叶花4，王茂源2，5

1 赣南医学院第一临床医学院，江西赣州 341000；2 赣南医学院第一附属医院康复医学科；3 赣州市智能康复技术创新中心；4 赣南医学院康复学院；5 赣州市康复重点实验室

肩手综合征是脑卒中后常见的并发症之一，临床表现以患侧肩手肿胀、疼痛、活动受限等症状为主，若不及时治疗将会导致肌肉萎缩、关节畸形甚至残疾。脑卒中后肩手综合征的治疗方式有多种，如以皮质类固醇、非甾体类抗炎药、抗抑郁药等为主的西药治疗，以中医内治法和中医外治法为主的传统康复治疗，以及以物理因子治疗、运动疗法等为主的现代康复治疗。但这些治疗方案单一使用往往具有一定局限性，在临床工作中康复医师和康复治疗师需根据不同患者和不同病情选择合适的治疗方式，从而达到最佳的治疗效果。

肩手综合征；脑卒中；治疗

肩手综合征（SHS）又称反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中后常见的并发症之一［1］。SHS常发生于脑卒中后1～3个月，发生率为12.5%～70.0%［2-3］。有研究认为，年龄、性别、吸烟、神经损伤、肩关节半脱位、患侧肢体长期固定等均为诱发脑卒中后SHS的危险因素［4］。目前，脑卒中后SHS的发病机制尚不清楚，大多数学者认为是由交感神经功能障碍、偏瘫肢体反复损伤及神经源性炎症等因素共同作用引起的［5］。脑卒中后SHS主要表现为肢体肿胀、疼痛、活动受限等，若不及时治疗将会导致肌肉萎缩、关节畸形甚至残疾。脑卒中后SHS的治疗原则早期以预防为主，晚期治疗目的是缓解疼痛、减轻水肿并改善上肢运动功能，治疗方案主要采取西药联合康复治疗。康复治疗包括传统康复治疗和现代康复治疗。传统康复治疗主要通过中药、针刺、灸法、中药熏洗、穴位贴敷等中医传统方式来改善患者症状。现代康复治疗主要包括物理因子治疗、运动疗法等新一代治疗方法。虽然脑卒中后SHS的治疗方法较多，但缺乏相对统一的意见。本文结合国内外文献就脑卒中后SHS的临床治疗方法作一综述。

1 西药治疗

脑卒中后SHS的西药治疗主要以皮质类固醇、降钙素、肉毒毒素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药等为主，后期可联合加巴喷丁、普瑞巴林等。糖皮质激素能够通过抑制炎症物质产生进而降低炎症反应，从而缓解脑卒中后SHS患者肢体疼痛并减轻水肿［6］。但糖皮质激素长期使用会诱发或加重感染从而引起严重并发症。在临床实践中发现，脑卒中后SHS早期口服降钙素也能起到类似消炎、镇痛的效果，并且其效果优于糖皮质激素。YAZDANI等［7］研究发现，降钙素能够缓解脑卒中后SHS引起的疼痛，在发病早期口服降钙素效果更好。肉毒毒素是肉毒梭菌在繁殖过程中产生的一种神经毒素蛋白，可通过阻断突触前膜乙酰胆碱释放进而引起肌肉松弛［8］。张素娟［9］研究发现，肉毒毒素治疗脑卒中后SHS能够缓解患肢疼痛并加速肢体功能恢复。非甾体类抗炎药是一类通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症的常见止痛药物，该类药物也被时常用于脑卒中后SHS治疗。据不完全统计，约1/3脑卒中后SHS患者会出现抑郁症状，抗抑郁药物能够使患者更易配合治疗进而加速康复进程。虽然西药治疗具有方便快捷、依从性高等特点，但是西药主要是通过缓解疼痛症状这一途径来加速患者康复，并不能从根源上针对性治疗且临床效果不稳定、不良反应较多。如大多数经西药物治疗后的脑卒中后SHS患者肢体功能不仅不能完全恢复，还会遗留如胃肠道应激、睡眠障碍、骨质疏松症等问题。因此，西药治疗不能作为脑卒中后SHS的首选策略。

2 传统康复治疗

2.1中医内治法脑卒中后SHS中医内治皆以补气活血、化湿通络为主，如通络活血汤、益气活血汤、加味芍药甘草汤、加味黄芪桂枝五物汤以及补阳还五汤等。曲扬祎［10］研究发现，常规康复治疗时联合加味补阳还五汤能够明显改善脑卒中后SHS患者肩关节活动度。虽然中医内治法是脑卒中后SHS的常用治疗方法之一，但单一疗法并不能取得显著效果，临床上通常与针灸、康复训练及其他方案联合使用。

2.2中医外治法中医外治法主要包括针刺、灸法、中药熏洗、穴位热敷等。针刺疗法作为脑卒中后SHS的重要治疗方法，包括普通针刺、温针、火针、毫针、电针、特殊针刺（如浮刺、巨刺、透刺），主要起到镇痛、消炎作用。针刺治疗脑卒中后SHS的常用穴位包括肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷［11］。刘会敏［12］研究发现，针刺配合常规训练能够显著改善脑卒中后SHS患者肢体功能。在脑卒中后SHS的针刺治疗中，通常与灸法联合使用。灸法热度高，可渗透至深部肌肉组织，加速渗出液吸收，从而减轻水肿。车颖鸿［13］研究显示，温针灸治疗脑卒中后Ⅰ期SHS的总有效率达到94.74%，能够显著改善患者上肢运动功能并缓解疼痛症状。中药熏洗治疗与灸法治疗脑卒中后SHS的原理类似，是借助中药煎煮后的药力和热气作用于皮肤，使血管通透性增加并促进血液和淋巴循环，加速新陈代谢，减少炎症物质产生，从而缓解疼痛。黄雯等［14］将红花、川芎、桂枝等中药与白酒炮制成药酒，涂擦于脑卒中后SHS患者水肿和疼痛部位，结果发现其能显著减轻水肿和疼痛。此外，穴位贴敷疗法也是脑卒中后SHS的常用治疗手段，主要通过在腧穴上贴敷药物来激发经络气血进而改善不适症状。杜文华等［15］将药饼贴敷于患肢阿是穴发现，其治疗效果优于常规康复训练。中医外治法治疗脑卒中后SHS的临床效果显著，不良反应较少且患者更易接受，是脑卒中后SHS的首选治疗方案。

3 现代康复治疗

3.1物理因子治疗物理因子治疗是以声、光、冷、热、电、磁、水等物理因素来治疗疾病的方法，如经皮神经电刺激（TENS）、重复经颅磁刺激、高能量激光疗法、体外冲击波、振动疗法、冷热水交替浸泡法、气压治疗等。TENS能够通过刺激Aα、Aβ神经纤维促进阿片肽、脑咖肽等释放，从而达到缓解疼痛的作用［16］。段青松等［17］采用TENS治疗脑卒中后SHS，结果发现患者FMA评分显著高于治疗前、VAS评分显著低于治疗前。重复经颅磁刺激主要是通过磁场作用于大脑皮层产生感应电流，从而改变脑细胞的兴奋性，高频刺激增加大脑皮层兴奋性，而低频刺激则作用相反。刘青等［18］对脑卒中后SHS患者健侧大脑进行高频重复经颅磁刺激，结果发现患肢疼痛和上肢功能显著改善。但不同病例病灶部位、肢体障碍程度以及对磁刺激的灵敏度不同，导致重复经颅磁刺激的治疗效果个体差异较大。因此，探索经颅磁刺激的个体化治疗方案将是未来研究的重点。高能量激光疗法是通过激光热效应来改善脑卒中后SHS患者血浆降钙素基因相关肽活性，从而促使血管扩张；还能加快肌肉内血液流通，从而减轻水肿；同时还可抑制疼痛传入脊髓神经，从而缓解患肢疼痛［19］。有研究采用高能量激光疗法治疗脑卒中后SHS患者，结果发现患肢肿痛和肢体功能显著改善［20］。总体来说，高能量激光疗法治疗脑卒中后SHS有效且无创，但在治疗过程中需要护眼，避免眼损伤。体外冲击波主要是作用于局部组织使其释放P物质，有效扩张血管，改善血液循环，从而达到缓解疼痛和减轻水肿的目的。李力行等［21］研究表明，体外冲击波可显著改善脑卒中后SHS患者肢体运动功能和疼痛症状。虽然该治疗方式经济且易操作，却不适用于有感觉功能障碍患者和妊娠期妇女。振动疗法主要是通过振动局部患肢来刺激外周感受器，使感觉整合恢复正常化，并刺激粗纤维，从而达到缓解疼痛的效果［22］；同时，还能通过挤压深部肌肉促进血液和淋巴循环，减轻水肿［23］。朱昌娥等［24］研究发现，与单独常规康复或振动疗法比较，振动疗法联合常规康复治疗脑卒中后SHS患者FMA评分及疼痛、肿胀程度均显著改善。该方法简单有效，但在合并肿瘤、外伤或体内有金属植入物等时需谨慎使用。就目前而言，振动疗法对脑卒中后SHS的治疗效果并不明确。张立云等［25］对脑卒中后Ⅰ期SHS患者进行冷热交替治疗，结果发现患者肿痛症状、患手精细活动以及感觉功能显著改善。冷热水交替浸泡法能够溶解并吸收炎症物质而减轻疼痛，还能促进血液循环减轻水肿。虽然该方法简单实用，但却不适用于有感觉障碍患者。曹凤等［26］研究发现，气压治疗可缓解脑卒中后Ⅰ期SHS患者疼痛程度并显著改善上肢运动功能。气压疗法主要通过气流反复加压放松使肌肉收缩舒张，从而加速血液循环，减轻水肿。但气压疗法对有静脉血栓及有出血倾向患者不宜使用。

3.2运动疗法运动疗法是以肢体功能训练和手法治疗为主的治疗手段，包括主被动运动训练、关节松动术、运动想象疗法、分级运动图像训练、镜像疗法等。主被动运动训练可锻炼肌肉、保持关节活动度，从而预防肌肉萎缩和关节挛缩。马诚等［27］研究认为，主被动训练可改善脑卒中后SHS疼痛症状，但需避免过度运动。该治疗方法无需借助昂贵仪器，操作简便，在脑卒中后SHS的预防和治疗中已取得较好效果，已被临床广泛应用。脑卒中后SHS患者肩痛多由交感神经异常引起，而关节松动术能够兴奋交感神经，打破肩手疼痛的恶性循环。许静等［28］采用巨刺法联合关节松动术治疗脑卒中后SHS，结果发现关节松动术可减轻疼痛、肿胀，并能改善关节活动度和肢体功能。该方法同样方便快捷，易于操作。运动想象疗法、分级运动图像训练和镜像疗法这三种疗法对脑卒中后SHS具有相似的治疗效果。有研究报道，运动想象疗法能够直接作用于大脑皮层，从而促进患肢功能恢复［29］。曹树丹［30］采用电刺激治疗联合运动想象疗法治疗脑卒中后SHS，结果发现患者肢体功能显著改善。虽然该方法简便易行、经济，但应用对象适用标准不明确，大多数患者仅能短期干预，其长期干预效果有待进一步验证。分级运动图像训练被广泛用于治疗患肢疼痛，能够通过激活大脑皮层的神经运动网络和提高它们的组织性，从而减轻疼痛并提高肢体功能［31］。有研究发现，分级图像运动疗法能有效缓解慢性疼痛患者疼痛程度［32］。镜像疗法通过正向反馈感觉刺激激活镜像神经元系统，使患侧通路易化并重塑大脑，加速肢体功能重建，进而缓解患肢疼痛［33］。蒋洁等［34］研究发现，镜像疗法可显著缓解脑卒中后SHS患者患肢疼痛。虽然镜像疗法易于使用，但其有效性证据质量较低，尚需进一步研究。

总之，脑卒中后SHS的治疗方式有多种，皮质类固醇、非甾体类抗炎药等常用西药仅能对症治疗，主要起到镇痛作用，无法从根源上解决其神经功能修复问题；中药口服虽可确保脑卒中后SHS的个体化治疗，但其口感不佳和不良反应较多；针刺、灸法、中药熏洗、穴位热敷等中医外治方法效果较好，不良反应少且方便快捷，但对于有慢性疾病者却很难做到兼顾；物理因子治疗、运动疗法等现代康复治疗手段在脑卒中后SHS治疗方面发挥了重要作用，但物理因子治疗虽然能够有效缓解症状，但也不能完全治愈，而运动疗法在治疗过程中需注意关节保护，避免造成关节损伤。因此，在临床工作中康复医师和康复治疗师需根据不同患者和不同病情选择合适的治疗方式，从而达到最佳的治疗效果。

［1］ TAYLOR S S， NOOR N， URITS I， et al. Complex regional pain syndrome： A comprehensive review［J］. Pain Ther， 2021，10（2）：875-892.

［2］ 李璐，胡守亮.肩手综合征的治疗现状［J/OL］.世界最新医学信息文摘，2018，18（72）：104-105.

［3］ 李小六，邢晓燕，赵晓鸥，等.脑卒中后肩-手综合征的干预对运动功能的影响［J］.中国康复理论与实践，2011，17（1）：64-65.

［4］ FRIEDMAN A. Work-related complex regional pain syndrome： Diagnosis and treatment［J］. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2015，26（3）：563-572.

［5］ 李志钢.针刺联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合症的疗效观察［J］.按摩与康复医学，2015，6（14）：18-19.

［6］ 吴建民，牛爱春，邱偲泓，等.改良骶管封闭疗法联合小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床研究［J］.中华中医药杂志，2017，32（8）：3855-3857.

［7］ YAZDANI J， KHIAVI R K， GHAVIMI M A， et al. Calcitonin as an analgesic agent： Review of mechanisms of action and clinical applications［J］. Braz J Anesthesiol， 2019，69（6）：594-604.

［8］ 李红波，魏松涛，马丙祥.多点靶肌注射与非多点靶肌注射A型肉毒毒素对小儿痉挛型脑性瘫痪临床效果比较［J］.药物评价研究，2018，41（1）：130-133.

［9］ 张素娟.肉毒素配合综合康复锻炼治疗脑出血后肩手综合征疗效观察［J/OL］.世界最新医学信息文摘，2019，19（95）：176.

［10］ 曲扬祎.中药联合综合康复护理治疗脑卒中后肩手综合征临床观察［J］.中国中医药现代远程教育，2019，17（19）：130-132.

［11］ 高小兰.不同针灸疗法结合康复训练治疗中风后肩手综合征的临床效果分析［J/OL］.中西医结合心血管病杂志，2019，7（23）：172-178.

［12］ 刘会敏.康复训练结合针灸治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床疗效观察［J］.中国医药指南，2018，16（16）：147-148.

［13］ 车颖鸿.温针灸外关穴治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床观察［J］.中国社区医师，2019，35（13）：106-109.

［14］ 黄雯，葛芳.中药药酒涂擦结合神经促通技术治疗脑卒中肩手综合征Ⅰ期疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2019，29（2）：152-154.

［15］杜文华，郭乐，王楠.穴位贴敷联合艾灸阿是穴治疗中风偏瘫后肩手综合征Ⅰ期疗效观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（16）：2403-2405.

［16］ 唐朝正，贾杰.经皮电神经刺激在脑卒中后上肢功能障碍中的应用［J］.中国康复理论与实践，2014，20（4）：306-310.

［17］ 段青松，程立，夏能光.经皮神经电刺激联合氟比洛芬凝胶贴膏对脑卒中后肩手综合征患者运动能力及DAR、BSI、FA值的影响［J］.临床医学工程，2021，28（9）：1155-1156.

［18］ 刘青，王支发.重复经颅磁刺激治疗肩手综合征50例观察［J］.安徽医药，2021，25（1）：124-126.

［19］ 刘尧，方明，陈立平，等.高能量激光疗法在疼痛疾病中的治疗机制和临床应用进展［J］.中国疼痛医学杂志，2020，26（12）：894-897.

［20］ 赵晓坤，周俊杰，张倩倩.高能量激光疗法治疗脑卒中早期肩手综合征患者的效果分析［J］.华夏医学，2021，34（4）：132-136.

［21］ 李力行，赵尚，张浩董，等.体外冲击波结合常规康复治疗对脑卒中后肩手综合征疗效观察［J］.贵州医药，2021，45（10）：1555-1556.

［22］ RITTWEGER J. Vibration as an exercise modality： how it may work， and what its potential might be［J］. Eur J Appl Physiol， 2010，108（5）： 877-904.

［23］ KVORNING T， BAGGER M， CASEROTTI P， et al. Effects of vibration and resistance training on neuromuscular and hormonal measures［J］. Eur J Appl Physiol， 2006，96（5）：615-625.

［24］ 朱昌娥，余波，张雯，等.肌肉振动治疗配合常规康复对脑卒中后肩-手综合征的临床效果观察［J］.中国康复医学杂志，2017，32（8）：902-906.

［25］ 张立云，许会，刘元梅.改良中药冷热交替浸泡治疗Ⅰ期脑卒中肩手综合征临床观察［J］.实用中医药杂志，2022，38（3）：491-493.

［26］ 曹凤，张丹丹，杨丽，等.改良式气压治疗在脑卒中后并发肩手综合征患者中的应用效果［J］.解放军护理杂志，2018，35（23）：62-65.

［27］ 马诚，成鹏，尹佳.持续被动运动治疗脑卒中后肩痛的临床研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，28（6）：384-386.

［28］ 许静，杨发明，闫鹏程，等.巨刺法结合关节松动术对卒中后肩手综合征的临床研究［J］.中国药物与临床，2019，19（18）：3127-3128.

［29］ PRASAD G， HERMAN P， COYLE D， et al. Applying a brain-computer interface to support motor imagery practice in people with stroke for upper limb recovery： a feasibility study［J］. J Neuroeng Rehabil， 2010，7：60.

［30］ 曹树丹.电刺激联合视觉运动想象治疗脑梗死并发肩手综合征［J］.实用中西医结合临床，2022，22（5）：114-116.

［31］ MENDEZ-REBOLLEDO G， GATICA-ROJAS V， TORRES-CUECO R， et al. Update on the effects of graded motor imagery and mirror therapy on complex regional pain syndrome type 1： A systematic review［J］. J Back Musculoskelet Rehabil， 2017，30（3）：441-449.

［32］ BOWERING K J， O′CONNELL N E， TABOR A， et al. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain： a systematic review and meta-analysis［J］. J Pain， 2013，14（1）：3-13.

［33］ SALE P， FRANCESCHINI M. Action observation and mirror neuron network： a tool for motor stroke rehabilitation［J］. Eur J Phys Rehabil Med， 2012，48（2）：313-318.

［34］ 蒋洁，马妍洁，孙琦.镜像疗法治疗肩手综合征所引起疼痛的效果分析［J］.护理与康复，2019，18（4）：69-72.

·作者·编者·读者·

医药学名词常见错误及正确写法

药品名称：错误（正确）

二磷酸腺苷（腺苷二磷酸），消炎痛（吲哚美辛），阿斯匹林（阿司匹林），维甲酸（维A酸），双磷酸盐（双膦酸盐），甲氨喋呤（甲氨蝶呤），博莱霉素（博来霉素），开浦兰（左乙拉西坦），雷公多苷（雷公藤多苷），非那根（异丙嗪），四乙铵（四乙胺），洗必泰（氯已定），美息律（美西律），大环内脂类（大环内酯类），川穹（川芎），酒精（乙醇），头胞哌酮（头孢哌酮）。

疾病及其相关名称：错误（正确）

甲状腺机能（甲状腺功能），血沉（红细胞沉降率），X光片（X线片），帕金森症（帕金森病），食道（食管），适应征、适应症（适应证），禁忌征、禁忌症（禁忌证），酒精肝（酒精性肝病），心肌梗塞（心肌梗死），脑梗塞（脑梗死），毒副反应（不良反应），肌肉注射（肌内注射），心率失常（心律失常），中风（卒中），生理机能（生理功能），返流（反流），血液动力学（血流动力学），机能（功能），人流（人工流产），药动学（药代动力学），绿脓杆菌（铜绿假单胞菌），机理（机制），围产期（围生期），氧和指数（氧合指数），慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺疾病），血管紧张素转换酶（血管紧张素转化酶），血管紧张肽转换酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂），咳血（咯血），心房纤颤（心房颤动），脑溢血（脑出血），稳定性心绞痛（稳定型心绞痛），法乐四联症（法洛四联症），非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤），视网膜神经胶质瘤（视网膜母细胞瘤），剖腹产术（剖宫产术）

其他：错误（正确）

粘附（黏附），粘痰（黏痰），粘液（黏液），粘滞（黏滞），粘膜（黏膜），粘多糖（黏多糖），多粘菌素（多黏菌素），粘质沙雷菌（黏质沙雷菌），层黏联蛋白（层粘连蛋白），机率、几率（概率），脱腊（脱蜡），侧枝循环（侧支循环），纵膈（纵隔），红血球（红细胞），白血球（白细胞）。

江西省重点研发计划项目（20203BBGL73127）；江西省教育厅科学技术研究项目（GJJ190808）。

王茂源（E-mail： 2502961475@qq.com）

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.025

R741

A

1002-266X（2022）28-0105-04

（2022-06-20）