经导管介入封堵治疗室间隔缺损修补术后残余漏42例临床观察

张波，孙浩峰，任超，张勇，杨哲，郑德志，梁家立

经导管介入封堵治疗室间隔缺损修补术后残余漏42例临床观察

张波，孙浩峰，任超，张勇，杨哲，郑德志，梁家立

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院心胸外科，济南 250031

探讨经导管介入封堵治疗室间隔缺损（VSD）修补术后残余漏的疗效。选取经导管介入封堵术治疗的VSD修补术后残余漏患者42例，单纯VSD修补术后残余漏患者35例，法洛四联症矫正术后VSD残余漏患者7例。患者均有左心室容积超负荷（Qp/Qs≥1.5）。其中26例应用对称型膜周部VSD封堵器，16例应用非对称型膜周部VSD封堵器。VSD修补术后残余漏直径为4～16（8.6 ± 3.3）mm。封堵器直径为6～18（9.8 ± 4.1）mm。无死亡及严重并发症发生，并发血管内溶血2例（4.76％），分别持续5、7 d，经治疗后恢复。4例（9.52％）术后复查心脏超声心动图存在残余分流，术后6个月复查2例残余分流消失，2例（4.76％）仍存在少量残余分流。2例（4.76％）发生短暂性左前分支阻滞，术后2、6 d恢复。2022年3月随访时无房室传导阻滞及主动脉瓣返流发生。经导管介入封堵治疗VSD修补术后残余漏安全、有效，可避免二次开胸手术及体外循环的高风险。

法洛四联症；残余漏；室间隔缺损修补术；经导管介入封堵术

室间隔缺损（VSD）修补术后残余漏是心脏外科相对常见的并发症，可发生于单纯VSD修补术后，亦可作为复合畸形发生于复杂的先天性心脏病（如法洛四联症）矫正术后，常见原因有补片撕脱、缝线断裂、缺损闭合不完全及并发细菌性心内膜炎等。VSD修补术后残余漏的发生率因修复的缺损类型而异，通常为5％～25％［1-3］。尽管某些VSD修补术后残余漏患者耐受性良好，但其可能导致左向右分流，带来持续的左心室容量超负荷和肺血管阻力升高，因此需要再次干预［4］。外科手术修复以往是VSD修补术后残余漏的主要治疗手段，但再次开胸手术常会伴随更高的风险和病死率。近年来，心脏介人治疗技术逐步成熟，多种类型VSD封堵器已应用于临床VSD的介入治疗［5-6］，然而，经导管介入封堵治疗VSD修补术后残余漏的报道较少。近年来，我们对42例VSD修补术后残余漏患者进行经导管介入封堵治疗，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月—2021年12月于我院经导管介入封堵治疗的42例VSD修补术后残余漏患者，男17例、女25例，年龄1.9～56（11.2 ± 6.5）岁，体质量11～72（22.6 ± 11.5）kg。其中单纯VSD修补术后残余漏35例，法洛四联症矫正术后VSD修补术后残余漏7例；合并房间隔缺损3例，合并动脉导管未闭2例。患者术前均经胸超声心动图（TTE）评估存在左心室容积超负荷的征象，Qp/Qs为1.5～3.5（2.1 ± 0.4）。

1.2手术方法≤10岁儿童进行全身麻醉，成人患者和>10岁儿童则行局部麻醉，股静脉和股动脉穿刺术后静脉给予100 IU/kg肝素，参照文献［7］方法进行标准的左心室、主动脉瓣上造影及封堵器置入。本研究使用基于Amplatzer封堵器改良的国产膜周部VSD封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司、北京华医圣杰科技有限公司）［8］。其中26例患者应用对称型膜周部VSD封堵器（A2B2型15例，A4B2型11例），16例患者应用非对称型膜周部VSD封堵器。因多数VSD修补术后残余漏发生于补片边缘且不规则，因此导丝通常很难通过并建立轨道。本研究我们使用导丝保留技术，在封堵器置入时将轨道导丝继续保留在输送鞘中，最初的封堵器尺寸不合适时则通过保留的轨道重新送入输送鞘。通过TTE和左室造影测量VSD修补术后残余漏直径，选择相应尺寸合适的封堵器；根据距主动脉瓣环的距离和残余漏的形态确定对称或不对称的封堵器。当封堵器植入正确的位置，左心室、主动脉瓣上造影显示无明显并发症（如明显的瓣膜返流或明显的残余分流）时，释放封堵器。所有患者术后1、3、6、12个月定期进行TTE随访，此后每年进行1次。

2 结果

所有VSD修补术后残余漏一次封堵成功。5例形成动脉瘤或多个出口的VSD修补术后残余漏，均用一个A4B2对称型VSD封堵器即成功封堵。3例合并房间隔缺损、2例合并动脉导管未闭患者均同期进行封堵。本研究无死亡及严重并发症发生。并发血管内溶血2例（4.76％），患者在封堵器边缘存在残余分流并有高血压病史，分别持续5、7 d，经治疗后恢复。4例（9.52％）术后复查心脏超声心动图存在残余分流，术后6个月复查2例残余分流消失，2例（4.76％）仍存在少量残余分流。2例（4.76％）发生短暂性左前分支阻滞，分别于术后2、6 d恢复。在2022年3月TTE随访中，无房室传导阻滞及主动脉瓣返流发生。

3 讨论

VSD修补术后残余漏可能导致持续的左心室容量超负荷，肺动脉高压和细菌性心内膜炎的风险。损害通常由左右分流的量决定，在法洛四联症矫治术后VSD残余漏患者，其残余分流尤其严重，且耐受性差。通常认为Qp/Qs≥1.5为再次手术的指征［8］。本研究中，VSD修补术后残余漏均符合该标准。尽管外科手术修复被认为是各种VSD的标准治疗方法，但再手术仍会面临术后残余漏的风险，这些术后残余漏通常很难修复，并具有更高的手术风险和更高的病死率［9-10］。近年来，经导管介入封堵术成为治疗VSD修补术后残余漏的替代策略。

VSD修补术后残余漏主要是由于缝合线断裂、撕脱或缺损修复不完全所致［11］。而且大多数发生在补片的后下缘和上缘，因为在这些区域，缝合线更易于撕开。由于VSD修补术后残余漏的形状和边缘不规则，应谨慎选择封堵器。本研究中，我们根据残余缺损的形式以及主动脉瓣环和缺损之间的距离选择封堵器。如果残余缺损出现在补片的后下缘，则选择一个对称型封堵器（A2B2）进行封堵。特别是当残余缺损为动脉瘤形式，入口大于出口，或右侧有多个出口时，A4B2对称型封堵器是最合适的选择，因为要覆盖的左室面残余缺损区域更大。经导管闭合VSD修补术后残余漏最严重的并发症之一是主动脉瓣关闭不全。如果残余缺损位于补片的上边缘并且靠近主动脉瓣环或主动脉瓣下缘距离≤2 mm，则应使用不对称型封堵器。一方面，非对称装置左盘没有上边，因此可以防止在置入后干扰主动脉瓣功能。另一方面，左盘的下侧相对较大并且靠在肌肉隔膜上，这确保了封堵器的稳定性。本研究中，16例患者应用非对称型膜周部VSD封堵器，11例患者应用A4B2对称型膜周部VSD封堵器。

与正常VSD不同，VSD修补术后残余漏形态及边缘不规则，多数患者VSD之前使用补片进行修复，由于长期内膜化的原因，可能形成曲折的长管型瘘道。基于以上原因，与正常的VSD相比，VSD修补术可能需要更长的手术时间和更多耐心。首先，通常导丝很难通过曲折的长管型瘘道，从而建立动静脉轨道。其次，很难确定VSD修补术后残余漏的直径进而选择合适的封堵器尺寸。并且VSD残余漏形态多样，封堵器的选择更应多样化。如果封堵器的中央腰部过于压扁变形，我们应该考虑重新更换较小的封堵器，避免血栓的风险。第三，在VSD修补术后残余漏患者中使用更多的非对称型封堵器。非对称型VSD封堵器可能反复尝试放置、收回，以确保左盘面上的铆钉标记保持朝向心尖。因此，在某些病例中使用导丝保留技术避免反复建立动静脉轨道。

血管内溶血是VSD介入封堵后的并发症之一，通常是由于残余分流所引起，残余分流的速度越快，越易发生溶血［12］。机制是通过封堵器盘面的高速分流，导致红细胞的剪切应力增加，造成细胞机械性破坏［13-14］。多数情况下为短暂的并发症，当分流停止后，溶血就会消失，通常保守治疗即可。另外，VSD直径大小、封堵器选择是否得当、封堵器形状也是溶血的相关因素，若封堵器选择过大，封堵器形状不规则或边缘上翘也易导致溶血发生。目前较少研究报道VSD封堵术后发生血管内溶血，且罕见持续性血管内溶血而需移除封堵器的病例报告［15］。本研究发生血管内溶血2例（4.76％）。由于VSD修补术后残余漏的形状和边缘不规则及补片的内膜化不均，相应造成置入的VSD封堵器亦形态不良，从而血管内溶血的发生率可能更高一些。但通常情况下的低速残余分流，并不会导致严重的血管内溶血且保守治疗下可自愈。

膜周VSD封堵术最严重的并发症是完全性房室传导阻滞（CAVB）。文献中CAVB的发生率为0～5.7％［16-18］。CAVB的发生根本上与传导系统和VSD边缘的接近程度有关，临床上其发生率与多种因素相关，如年龄、操作中导管及导丝的刺激、选择封堵器的类型及大小等。VSD介入治疗相关的CAVB及束枝传导阻滞均可能导致左室扩大及心力衰竭，严重者可猝死。因此，对于VSD介入封堵术后发生的心脏严重传导阻滞，应引起重视。VSD封堵术后封堵器可能导致直接压迫性创伤，在传导组织中引起炎症反应或形成疤痕。而相对于VSD残余漏的介入封堵术，由于之前修复术后VSD的边缘已出现了纤维化或疤痕形成，我们认为上述封堵器的后续负面影响可能会降低，因此VSD修补术后残余漏的患者封堵后CAVB的发生率可能更低。本研究中未发生CAVB，仅有2例（4.76％）发生短暂性左前分支阻滞，分别术后2、6 d恢复。考虑手术操作过程中导丝和导管对传导组织的物理刺激可能是左前分支阻滞的主要原因。

综上所述，VSD修补术后残余漏患者进行再次外科开胸手术会面临更高的风险和病死率。经导管介入封堵VSD修补术后残余漏并发症少、创伤小，可作为一种有效的常规外科手术的替代治疗方案，但有必要进一步随访以评估其长期安全性和有效性。

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（2022-04-25）

梁家立（E-mail： liangjiali826@163.com）

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.020

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A

1002-266X（2022）28-0084-03