李果烈治疗“水漂木浮”型眩晕之经验

丁玲丽 黄小燕 陆 艳

（1.南京中医药大学研究生院，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京210001）

眩晕是以头晕眼花为主要表现的病症，轻者闭目可止，重者如坐车船、旋转不定、不能站立，或伴恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒[1]。眩晕最早见于《内经》，属中医学“眩冒”“眩转”“眴”等范畴。高血压病患者常常伴有眩晕症状，其中中枢性眩晕发病率较高[2]。研究表明，高血压病患者在应激及交感神经兴奋时可出现全身血管收缩，导致血压突然升高，出现眩晕症状，临证多表现为肝火上炎及肝阳上亢的证候[3]。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”。在临床中肝阳上亢型眩晕常常伴有下肢水肿，有学者认为可能与长期高血压病损伤肾脏功能有关[4]。与此同时，钙离子拮抗剂等降压药的长期使用引起血管扩张，导致组织毛细血管压力增大和组织间液增多，最终出现外周水肿[5]。

李果烈教授为江苏省名中西医结合专家，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李师针对肝阳上亢型眩晕伴下肢水肿这一现象，创新性地提出了“水漂木浮”理论，从中医角度分析病因病机，并提出相应治法方药，为临床诊治该类疾病提供了新思路。笔者有幸侍诊学习，获益颇丰，现将李师运用“水漂木浮”理论辨治眩晕之经验介绍如下。

1 “水漂木浮”型眩晕之概念

阴阳双方对立制约、相互排斥，通过消长转化，以维持协调和相对稳定的状态。然肝阳上亢型眩晕为阳亢所致，下肢水肿为阴盛所致，阳亢与阴盛并存，何解？李师根据其多年临床经验提出“水漂木浮”理论解释这一病理现象。李师利用中医学取象比类的方法，将“水”比作“阴液”，将“漂”比作“阴盛水肿”的状态，将“木”比作“肝阳”，将“浮”比作“虚阳上浮”的动态过程，生动形象地阐释了肝阳上亢型眩晕伴见下肢水肿的病理状态。李师认为肾阳为肾气充沛之基础，肾气不足则不化，水不化气，阴液不能气化而致下肢水肿，水肿则阴盛，阴不潜阳，则虚阳上浮导致眩晕症状。除此之外，还表现为头目胀痛、颜面潮红、四肢不温、腰膝酸软、大便秘结、干硬难解、夜寐欠安、多汗，舌淡或红、苔黄，脉弦。本病后期可发展为阴阳两虚，或出现久病生痰、病久挟瘀等变症。

2 病机——肾虚水泛、肝阳上亢

2.1 肾精不足，髓海失养 肾为先天之本，主藏精生髓，肾开窍于耳，其华在发，主司二便，腰为肾之府。肾之阴阳为一身阴阳之本。阴阳互根互生，阳气不足可导致阴精亏损，同时肾气由肾精所化，可见肾精肾气互为影响。肾精是生命产生之本原，能化髓充骨通脑，人体肾阳亏虚责之饮食、体质、年龄、生活习惯等多种因素。《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”若肾精不足，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，则清窍失养，乃致眩晕。兼症方面，若肾阳虚日久，可见四肢不温、形寒怕冷、精神萎靡等症；若肾精肾气受损，可见遗精滑泄、腰膝酸软、少寐多梦、健忘等症。

2.2 水湿泛滥，肝阳上亢 水湿既为病理产物，又为致病因素。肾主水，肾气由肾精所化，具有调节全身津液代谢的作用。虽然脾主运化，其运化失司是水湿内生的关键，但脾之运化功能有赖于肾阳的温煦，故肾阳虚易导致水湿内停。同时，湿为阴邪，易伤阳气，水湿内盛与肾阳虚形成恶性循环。《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”肾阳虚日久，可致肾不化气，脾失健运，则生内湿，水湿内盛阻碍气机，上扰清窍，清窍被犯，眩晕乃作。

肝主疏泄，藏相火，开窍于目。肝气善动数变，有上扰之性，可导致肝火、肝阳等头目症状。肝脏体阴而用阳，以血为体，以气为用，气有余便是火，而肝藏相火，故易从火化，肝火浮动于上化为肝阳，多见颜面潮红、头目胀痛、口舌发苦、目赤耳鸣之症，兼见筋惕肢麻。肝火、肝阳转化为肝风，风性动摇，导致眩晕、震颤、瞤动等症。

3 治法——温肾利水，平肝息风

李师认为“水漂木浮”型眩晕总的治则为温肾利水、平肝息风，方选真武汤合天麻钩藤饮加减。李师合用二方，一方面针对肾虚水泛之本，另一方面兼顾肝阳上亢之标，标本兼顾，既能达到降压、改善眩晕症状的目的，又能消除水肿症状，改善患者生活质量。

3.1 填精益髓，温肾利水 李师认为“水漂木浮”型眩晕主要病机为肾虚水泛，故选用真武汤加减以温肾助阳利水。《伤寒论》云：“太阳病发汗……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”真武汤乃温阳化水之方，为历代医家治疗肾阳虚衰引起阴水的代表方剂，亦被用于治疗阳虚不能化水所致的湿聚水肿[6]，是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢证的基础方。方中附子为君，温肾助阳以化气行水、温运水湿；臣以茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿；佐以性温之生姜，既助附子温阳散寒，又合茯苓、白术化散水湿；白芍亦为佐药，助利小便以行水气，且可缓附子药性，防其燥热伤阴太过，有柔肝止痛、敛阴舒筋之效。现代药理学研究表明，真武汤可以调节渗透压、调节水通道蛋白水平，增多尿量，最终达到利水之目的[7]。

3.2 运脾化湿，平肝息风 李师认为“水漂木浮”型眩晕与肝阳上亢关系紧密，故选用天麻钩藤饮加减以平肝息风止眩。天麻钩藤饮方出自《杂病证治新义》，具有平肝息风、清热活血、补益肝肾之功效[8]。方中天麻、钩藤为君，平肝息风；石决明平肝潜阳、除热明目，加强君药平肝息风之力，川牛膝活血利水，共为臣药；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄芩清肝降火，益母草活血利水，首乌藤、朱茯神宁心安神，以上7味均为佐药。研究发现，天麻钩藤饮临床应用于眩晕症疗效显著，具有潜肝阳、清风火、通瘀络，兼补肝肾的功效[9]。药理学研究表明，天麻有效成分多糖及天麻素具有抗晕眩作用[10]，钩藤中的生物碱具有降压功效，可通过减少一氧化氮（NO）生成等方式保护脑细胞，改善眩晕症状[11]。

3.3 圆机活法，随证加减 李师认为，治疗“水漂木浮”型眩晕不可拘泥于眩晕本身，亦要注重其病机“肾虚水泛、肝阳上亢”引起的各种兼证、变证。

兼证方面：若肝火蒸发津液太过，大便秘结、干硬难解者，加生大黄5 g（后下）、瓜蒌仁 20 g，泻下润肠通便；若肝火扰心，夜寐欠安者，加炒酸枣仁20 g、炙远志10 g，安神助眠；若肝气郁滞明显者，加郁金10 g、绛香10 g、佛手10 g、陈皮6 g，理气疏肝；若汗出较甚者，加瘪桃干10 g、浮小麦30 g，敛汗止汗；若阳亢化风，面目胀痛明显者，加菊花6 g、蔓荆子10 g、白蒺藜10 g，平肝息风；若水湿泛滥，下肢水肿甚者，加瓜蒌皮10 g、车前子30 g（包煎）、冬瓜皮20 g、玉米须30 g，利水消肿；若阴虚而阳亢甚者，可在滋阴药中加入介类药，《临证指南医案》指出：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”

变证方面：若久病不愈、久病多瘀，见面唇紫暗或舌有紫气者，可配伍牡丹皮10 g、赤芍10 g、地龙6 g，活血通络；久病生痰，风痰上扰头窍者，可配伍法半夏6 g，燥湿化痰；肾阳温煦不足，久病肾阳虚甚者，可配伍淫羊藿10 g，温补肾阳。考虑中风后眩晕多为慢性病，需定时复诊调方，李师临床用药多以2 周为1个疗程，亦可根据病情缓急更改疗程。

3.4 辨证与辨病相结合 李师在临床诊疗中倡导中医辨证与西医辨病相结合，认为中西医结合治疗不能局限于中西药的单纯联合，更应体现在诊疗过程中的相互补充与完善。例如对眩晕的诊疗，应当详细询问病史及遵循眩晕发生发展的特点，将中医望闻问切与西医视触叩听相结合，同时完善相关检验检查，借助血常规、血压、心电图、眼震电图、颈椎X线摄片、脑血管超声及头颅CT、MRI等现代医学辅助检查以明确病因，有利于精准诊断和选择最佳治疗方案。

4 验案举隅

王某，男，79岁。2020年6月10日初诊。

主诉：一过性意识障碍后反复眩晕3个月余。患者3个月前无明显诱因突发昏迷，送至外院抢救，1 h后意识恢复。查头颅MRI示“左侧基底节区急性脑梗死”，诊断为脑梗死，予以对症治疗（具体不详）。患者3个月来持续性头昏，右腿行动不利，自觉乏力，无视物旋转，无恶心呕吐。既往史：高血压病1年余，平素服用苯磺酸氨氯地平片（洛活喜）调控血压；有“房颤”病史多年，平素服用达比加群酯治疗。查体：血压150/92 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心率92次/min，律不齐；面色潮红；右下肢肌力为4+；右下肢中度凹陷性水肿。刻诊：头昏，平素易躁热，大便时干时稀，小便正常，纳差，夜寐尚可，舌淡、苔黄腻，脉小弦，不正。西医诊断：脑梗死，高血压，心房纤颤；中医诊断：眩晕（肾虚水泛，肝阳上亢）。治以温肾利水，平肝息风。方选真武汤合天麻钩藤饮化裁。处方：

制附子10 g（先煎），白术6 g，茯苓10 g，赤芍10 g，天麻10 g，钩藤20 g（后下），菊花6 g，蔓荆子10 g，白蒺藜 10 g，牡丹皮10 g，杏仁10 g，瓜蒌皮10 g，地龙10 g，杜仲10 g，怀牛膝10 g，桑寄生10 g，车前子30 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2020年6月17日二诊：患者服药后头昏症状较前好转，右下肢水肿稍减轻，但仍为中度水肿。予初诊方去瓜蒌皮，加玉米须30 g，7剂。

2020年6月24日三诊：患者偶有头昏，夜寐欠安，右下肢呈轻度水肿。予二诊方去玉米须，加炒酸枣仁10 g、冬瓜皮20 g，7剂。嘱患者监测血压，避免劳累。

2周后复诊，患者诸症减轻，继用三诊方调治，眩晕未再发作。

按：本案患者为中风后眩晕，考虑有高血压病、房颤病史，若血压控制不佳或房颤栓子脱落，可加重中风症状甚至新发中风，且血压升高亦会加重眩晕。李师通过监测患者血压、心电图等检查明确病因，以便制定最佳治疗方案。本案患者为老年男性，年近八旬，素体肾阳亏虚，阳虚肾气不化致下肢水肿，水肿则阴盛，阴不潜阳，虚阳上浮，肝阳上乘脑窍乃致眩晕。肾阳虚，水湿泛滥，故大便时稀；气机不畅，故见下肢乏力；水湿泛滥，影响脾胃运化功能，故见纳差；肝阳上亢，故见躁热、面色潮红；脉不正，意为房颤致脉律不齐。李师辨为肾虚水泛、肝阳上亢证，属“水漂木浮”型眩晕，治以温肾利水、平肝息风，在真武汤合天麻钩藤饮基础上圆机活法、随证加减。患者平素易躁热、面色潮红为肝阳上亢、郁而化火所致，加用菊花、蔓荆子清肝泻火，白蒺藜疏肝解郁；下肢水肿较甚，加用车前子、瓜蒌皮利水消肿。李师擅用车前子利水消肿。实验研究表明，车前子能明显增加尿量，且不增加尿中钾离子浓度[12]。此外，车前子乙醇提取物可抑制血管紧张素转换酶活性，从而达到降压的目的[13]。牡丹皮、赤芍活血，地龙通经活络；杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨。二诊时李师用玉米须易初诊方瓜蒌皮，三诊时用冬瓜皮易二诊方玉米须。瓜蒌皮、玉米须、冬瓜皮皆有利水渗湿之效，李师认为使用同一种利水药一段时间后会产生一定的耐药性，复诊换用不同利水药更有利于持续发挥利水功效。三诊时患者夜寐欠安，加用炒酸枣仁以宁心安神助眠。药证合拍，故诸症减轻，眩晕未再发作。

5 结语

李师通过多年临床经验，总结归纳出“水漂木浮”型眩晕，其辨证核心为“阳亢”与“阴盛”并存，病机为肾虚水泛、肝阳上亢，治以温肾利水、平肝息风。李师强调，眩晕作为中西医均涉及的症状和疾病，采用中西医结合、多学科合作诊治极为必要，不仅体现在治疗方法的结合上，也体现在诊断途径的选择上，要从思辨的角度看待疾病，抓住本质，发散思维，灵活变通，并在临床中总结归纳。