家庭医生签约式服务在基本公共卫生服务中的作用分析

田 霞

(博兴县兴福镇卫生院 山东 滨州 256510)

引言

家庭医生被称为居民健康的“守门人”，家庭医生制度是以人的健康为中心、以整体健康的维护和促进为方向，为居民提供长期签约式、责任式的照顾，并将个体与群体的健康照顾融为一体的医疗卫生服务制度，广大基层医务人员走村串巷、加强服务，其目的就是实现对健康问题的“早发现、早干预、早治疗”。根据《山东省家庭医生签约服务工作指南》(试行版)及《博兴县推进和完善家庭医生签约服务工作实施方案》等文件精神，制定《兴福镇家庭医生签约服务工作实施方案》，博兴县兴福镇卫生院覆盖辖区居民3.8万，下设20处村卫生室。卫生院成立8个家庭医生签约服务团队，每个签约服务团队由临床、护理、公共卫生、预防保健等专业技术人员和乡村医生组成，负责辖区居民的签约服务工作。

1 家庭医生签约式服务在基本公共卫生服务中存在的问题

1.1医务人员的保障机制不够完善 目前虽然很多家庭医生签约服务取得相应成效，然而仍然存在较多的不足，例如基层医务人员的待遇普遍较低，这就导致工作的积极性难以调动。尤其对于乡村医生而言，收入极低，而且老龄化严重，后备力量严重不足，均是由于保障机制不完善所致。

1.2相应职业风险化解机制没解决 通常而言，乡村医生除了为患者提供一般的医疗外，还承担着基本公共卫生服务项目，所以从很大程度上来讲也要面临着职业风险，而且这些职业风险将直接影响到他们的收入以及工作积极性。

2 落实情况

2.1 团队组建方式及分工 采取由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)组成的“3+X”模式。“X”指中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、村卫生计生主任、社(义)工、护工等，公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。基层医疗卫生机构和医共体内二级医院选派中级以上职称的内科、妇产科、儿科、精神康复等专科医师(含中医类医师)提供技术支持和业务指导。 团队人员的姓名、业务专长、联系电话、投诉电话等连同《给居民的一封信》全部公示在服务辖区[1]， 家庭医生签约主要内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、重大公共卫生妇幼项目、计划生育技术服务和待遇落实、重点人群个性化健康服务等内容。家庭医生具体负责签约居民一般常见病、多发病的诊疗服务、慢性病患者指导用药、重点人群(孕产妇、儿童、≧65岁老年人、残疾人、慢性病患者等)随访、电话咨询、求医问药、保健、精神病患者管理、个性化康复指导、中医健康、规范转诊等基本医疗服务[2]；社区护师具体负责慢性病患者血压(血糖)测量、记录、生活指导、家庭护理、协助家庭医生开展相关工作；公共卫生医师具体建立、更新居民健康档案、传染病防控报告与处置、疾病预防、健康教育宣传、组织签约居民集中健康教育讲座、签约工作协调等[3-4]。

2.2 任务分配及组织实施 按照每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户，人数2000人左右；每名家庭医生服务不超过200户，人数600人左右分配签约任务。家庭医生签约服务团队工作人员按照工作分工，建立家庭医生分片包户制，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的内容和要求，提供以“户主为代表、家庭为单位”的契约式服务，选择以卫生室集中签约为主，以上门为辅的签约方式。充分发挥乡村医生的优势和作用，乡村医生借助于辖区居民相对熟悉、已建立的医患信任关系，坚持包户包人的原则签约，以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等有特殊医疗卫生服务需求的人群为重点[5]，引导农村居民自愿签订服务协议。

2.3 任务考核 乡镇卫生院是家庭医生签约服务工作的考核主体，在考核签约数量的基础上，重点突出签约服务机制、服务效果和群众感受度，建立以签约户数、签约人数、服务落实情况、居民满意度、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为主要指标的质量考核体系和以健康管理效果、医药费用控制为核心的效果评价体系。家庭医生的服务日志和家庭医生签约服务手册作为考核依据，签约服务日志由村卫生室统一存档，乡镇卫生院每月进行审核，并列入乡村医生评价档案，作为乡村医生考核依据。

2.4 保障措施 家庭医生签约服务团队工作情况由乡镇卫生院考核小组每季度考核一次，年终发放绩效工资；家庭医生签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担；建立适应基层医疗卫生行业发展的薪酬制度，根据签约服务所增加的工作数量和工作时间，合理调整绩效工资总量，对家庭医生按绩计酬。加强全科医生培养，有效扩充全科医生队伍；医共体内的大医院定期派专家下基层，通过驻点服务、会诊、带教等方式，帮助基层提升医疗水平。

3 实施效果

3.1 在老年人、慢性病管理中的作用 家庭医生签约服务团队与慢性病患者签约，为慢性病患者建立详细的家庭成员及本人的健康档案，评估家庭风险与健康，进行分类归档；对患者病情进行评估，制定相应的治疗计划，包括对药物的选择、使用方法、对应的剂量、相关的饮食指导和运动、心理等全方位的健康指导计划；按治疗方法指导患者进行自我管理，提高患者的依从性，定期对患者进行家庭随访，详细了解患者的相应疾病控制情况，对患者的各项技能机能进行评估，对患者的治疗计划自我管理的自觉性进行监督；根据定期的健康评估，将患者的疾病信息、饮食运动等生活情况、药物的应用等录入个人档案。同时，通过开展健康教育讲座、指导患者的饮食、运动等行为生活方式及药物的正确运用，预防和延缓慢性病并发症发生，提高患者生存质量[6]。

3.2 在0-6岁儿童、孕产妇健康管理中的作用 签约家庭医生定期开展上门服务，为孕妇、儿童提供优生优育、常规检查、健康保健等技术指导和服务，家庭医生根据各年龄阶段儿童的生长发育特点，提供综合保健性服务，注重健康教育、保健育儿知识、咨询服务，帮助家长掌握儿童保健知识，尽早发现生理异常，有效降低疾病的发生率和死亡率。

3.3在严重精神障碍患者管理中的作用 家庭医生团队是严重精神障碍患者的服务主体，主要负责严重精神障碍患者的基本医疗与健康管理。家庭签约服务团队将辖区内的严重精神病患者纳入管理，根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。可促进患者病情趋于稳定和康复，减少社会危害性。

3.4 在健康教育中的作用 随着人口老龄化，人类生活方式的改变以及社会经济的发展，现在我国慢性病患病率在不断的上升，主要与个人生活方式、行为习惯有密切的关系。健康教育是改变不良生活方式的有效途径，家庭医生走村入户，加深了医患之间的联系和沟通，与辖区居民建立了相互信任关系，有利于开展健康教育活动，提高辖区人群的卫生保健知识水平，促进居民健康行为和良好生活方式的形成，有效遏制辖区慢性病的高发趋势，提高辖区居民的整体健康水平[7]。

3.5 在传染病防控中的作用 当传染病暴发和流行时，凭借对当地的了解，能够及时做好传染病的监测、防控及上报工作，家庭医生深入基层、面向社区，是社区防控的“岗哨”，早发现、早报告、早隔离、早转诊，使关口前移，同时能有效组织和宣传传染病防控知识，及时控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，阻断传染病的发展和流行。例如，在传染病防控中，家庭医生作为居民健康的“守护人”全出动，齐上阵，在传染病防控工作中发挥了重要而独特的积极作用，家庭医生事关个人-家庭-社会健康，事关国家发展和民族兴衰。

3.6在基层用药费用控制中的作用 家庭医生签约，分级诊疗，基本药物零差率，社区首诊等政策，受到基层群众和患者的好评，实行家庭医生签约服务，可以方便有效地将大医院处于康复期的患者分流到基层医疗机构继续开展后续康复治疗，减轻患者的医疗费用开支，节省了医保、新农合资金；家庭医生是实现分级诊疗的关键，依托医共体健康信息平台，实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗，为合理引导群众有序就医，实现“小病在基层、大病及时转诊、康复回基层”的分级诊疗目标奠定坚实基础。

3.7在卫生计生监督协管中的作用

家庭医生服务基层，更有利于在辖区内开展食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血信息反馈报告等工作，有利于开展食品安全、饮水安全、职业病防治等法律法规与卫生知识宣传，协助对相关从业人员培训[8]。充分发挥家庭医生的前哨作用，通过日常监督、群众举报等方式，能够及早发现各种卫生安全问题与可疑传染病、职业病患者，及早处理隐患，及早救治病人，惠及广大人民群众。

3.8健全网格化家庭医生服务体系 随着卫生院积极协调镇政府印发了《家庭医生签约服务工作的实施方案》，成立家庭医生签约服务工作管理领导小组后，安排工作进度，并对工作进度进行监督，确保了工作的顺利开展以及实施效果。在这一背景下，促进了家庭医生服务体系在公共卫生项目中的落实，卫生院也将全镇划分为5个区域，成立医师、护士等8个团队，有利于网格化体系的构成。

3.9建立家庭医生签约服务：“六个一”机制 (1)优质团队：对于任何一个优秀的团队而言，合理的工作机制是工作效率提高的重要保障，以全科医师为主，首先要求全科医师必须具备执业医师资格。(2)标准村卫生室：按照因地制宜布局合理的原则，在建设时也应当将人口密度、地理位置、技术等因素纳入其中，保障每个村庄建建立一家标准化的卫生室，而这一卫生室也可以作为全科团队服务平台开展的基础[9]。(3)信息化的平台：在所有村镇的卫生室，必须实施微机联网，同时在区域内安装统一的卫生服务信息平台、医保保障系统、药物系统、软件公共卫生服务系统等一套完善的管理办法。(4)完善的管理办法：可以参照基本公共卫生项目考核绩效标准，将全科医师团队工作开展情况纳入卫生院的考核当中，并监督考核小组，每个月对团队进行监督考核，而考核结果一般于当月兑现。(5)动态的补偿机制。各个财政对村卫生室以及村医工作经费予以重点的保障，也要从根本上解决乡村医生的劳动报酬[10]。(6)亮化工作台。实行岗位责任制度团队服务，人员名单上墙制度，并积极推行基本公共卫生服务的项目，促使医疗服务的内容能够动态化呈现。

家庭医生签约服务模式的推行，家庭医生走进家庭、贴近居民，为辖区居民提供主动、方便、连续、综合、个性化的卫生服务，充分发挥了村卫生室的网底作用，有利于推动基本公共卫生服务任务和基本医疗服务工作，有利于促进分级诊疗和有序就医格局的形成，有利于改善医患关系提升群众满意度，提升农村居民的健康保障水平。