沈舒文“以润为降”治疗脾胃病经验

2022-11-26王笠筑王捷虹

吉林中医药 2022年9期

王笠筑，王捷虹

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院消化一科，陕西咸阳 712000）

胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎是消化系统常见疾病，反复发作，西医治疗疗效下降、长期用药副作用多；贲门失迟缓症与慢性萎缩性胃炎目前均尚无确切有效的治疗方法逆转或阻止病情进展。沈舒文提炼各代名家治验并躬身实践，提出“以润为降”治疗胃肠病的学术思想。

1 “以润为降”之思想溯源

1.1 理论渊源《灵枢·平人绝谷》云：“故平人不食饮七日而死者，水谷之精气津液皆尽故也”，胃纳水谷，在体为阳，其用为阴，受纳传导畅达，水谷津液丰足，则形体可得充养；胃纳受阻，传降失司则阴津化源无泉，精气津液日渐消耗，阴液殆尽则阳无所赋予，故阴阳离决，性命垂垂欲绝。张仲景以白虎清热生津、用承气类急下存津；《伤寒论》曰：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”热病不单纯利小便，其治均在顾护胃中津液，汗虽为心之液，胃纳水谷实乃其源泉，顾护胃阴是为存留生机之要；李东垣于中医升降浮沉理论中独重升补脾阳，创补中益气汤，长于以甘温之剂补脾阳，助脾气升清，脾阳得健则火热自除，即除脾阳不足所致的诸疾火热；叶天士提出“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安”等理论，主张脾胃分治，重视柔润胃阴，注重甘凉滋润。

1.2 推陈出新沈舒文治脾胃病，病偏于脾，甘补温运；病偏于胃，甘凉润降，治胃病尤擅长“以润为降”。沈舒文认为，胃属阳明，二阳合谓之明，其阳气隆盛，阳易伤阴，故胃易涸，治胃要甘凉润养；又胃以降为顺，治胃以润降为要务。沈舒文教授读叶天士的《临证指南医案》，发现叶天士治胃用沙参、玄参、石斛、麦冬、芦根、天花粉、玉竹、粳米、扁豆等甘缓和阳生津之品，认为其中沙参、玉竹、麦冬、石斛四药皆可益胃生津，当属叶天士养胃阴的核心用药，甘凉润养之药可使“阳明阳土得阴则安”，且恢复“胃以降为顺”的生理特性。沈舒文创制由太子参、麦冬、石斛组成的养阴益胃汤是养胃阴的核心方，屡获良效。

2 治验精析

2.1 以润降气治疗胃食管反流病胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管、咽喉甚至口腔或肺，引起烧心、反流为典型症状的疾病[1-2]，部分患者症状不典型，如无烧心和反流症状，或表现为上腹部烧灼感、上腹痛、嗳气、胸痛等症状为主的疾病[3-4]。我国具有该疾病的症状的患者接近24.9%[5]。杜昕等[6]通过探索胃食管反流病的中医源流，发现该病主要根据临床症状来命名，直到明清时期众医家才将反酸与反胃作严格区分，认为该病根据临床症状当归属“嘈杂”“吞酸”“反酸”“胸痹”等范畴[6-7]。

2.1.1 郁火灼津，胃阴亏耗是关键沈舒文认为，食管属胃气所主，归属于胃腑，故胃食管反流病病位在胃，病性属热。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，皆属于热”，《证治汇补·吞酸》云：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也”，《医方考》言：“嘈杂，火证也”。其病机为胃郁滞逆，不降反升，多与肝有关，肝气犯胃，致胃失和降，气逆而上出现呃逆，甚则胃中内容物常反流出口；郁而化热，伤阴灼胃，胃失水润则碍其通降[8]，故可见反酸、烧心、嘈杂、胸骨后灼痛；脏腑气血津液变化直观体现于舌质[9]，郁火灼津，胃阴亏损，故而舌红，“舌苔由胃中生气所现……是胃中之生气，如地上之微草也”（《伤寒论本旨·辨舌苔》）胃阴亏耗致使蒸腾升发之气匮乏，则苔少；胃津不足亦现舌苔少津甚或口干，见舌红。中医“反胃”也可见反食症状，但其临床特征为朝食暮吐，暮食朝吐，呕吐物常为宿食，常见于西医幽门梗阻疾患，与反酸之甚而出现的食物反流出口不同。

2.1.2 益气养阴，促通利降沈舒文采取以润为降之法，养胃阴而降胃气，用自拟养阴益胃汤加佛手、苏梗、半夏为基本方治疗；核心组药太子参、麦冬、石斛，太子参为补气之清补之品，健脾生津，补脾气且养胃阴，适用于胃食管反流病之胃阴不足，稍有脾气虚弱者；麦冬入胃经，可益胃生津，擅治胃阴不足、津伤口渴之证，又能养阴清心，助缓解胃食管反流病所致胸闷烦躁之症；石斛长于滋养胃阴，兼清胃热，可清津伤之胃内虚浮阳热，缓口干烦渴及胃腑隐痛灼痛；此三味药皆可益胃生津，组合兼顾养阴、益气、清热三方面，以滋养胃阴为主，健益脾气为辅，助胃纳恢复正常，调节脾升胃降，促进脾胃功能协调；沈教授临证见久病体虚之人，太子参易为生晒参，增益气之力，且阳中求阴。佛手味辛、酸，归脾、胃、肝经，长于行气解郁，佛手可松弛平滑肌并通过抗炎作用减轻疼痛和痛觉敏感[10]；苏梗宽中止痛、理气解郁，“梗能主中”[11]，善主脾胃中焦，疗胃食管反流病恰宜；半夏调中和胃，降逆效果明显。

左金丸治疗反酸备受历代医家推崇，黄连清肝胃郁热之火，阻其炎上，吴茱萸性味辛热，散郁结制凉遏，共同构成治疗郁火吐酸的名方；沈教授常用刺猬皮15 g 化瘀止痛，与左金丸合用，共奏制酸止痛；嘈杂胃痛症状较甚者，加海螵蛸增制酸之力，与刺猬皮共定痛；痛甚者，可加白芍30 g，肝柔不犯胃；若咽部时有异物感，辅以半夏厚朴汤，或可再加瓜蒌，降逆化痰、开气散结，若兼烦热，加栀子清热除烦、宣发郁热之，虚热稍重者，辅以知母滋阴清热，若兼烧心甚，则再添连翘10 g，三药合用，宣郁、除烦、清热三管齐下，尽除胃食管反流病引起的灼热烦躁；伴胸胁不舒，添川楝子通常可获效，但单纯滋胃不收全效者，当虑肝阴虚损，阴伤在胃，络滞关肝，可添一贯煎调治。

2.2 润胃通降治贲门失迟缓症贲门失迟缓症是一种罕见的原发性食管运动障碍疾病[12-14]，特征是食管下段括约肌松弛或食管蠕动丧失[15-16]，发病原因尚不明确。首要临床表现是吞咽困难，可伴反食、胸痛[17]等症状。食管炎、食管癌等均可表现出吞咽困难，诊断相对困难，临床一般通过钡餐透视和电子胃十二指肠镜初筛，排除其他常见疾病后，通过食管测压[18-19]明确诊断，现代医学目前通过内镜或外科手术[20]破坏食管组织结构或注射肉毒杆菌毒素或口服药物缓解症状，复发率较高[21]。本病属于中医“噎嗝”“食管痹”“食痹”[22-23]。

2.2.1 痰气结滞，润降失常是核心沈舒文认为，本病初期以吞咽困难、反食和胸骨后灼痛为主要表现，中期食管扩张，使吞咽困难减轻，但食物潴留和反流症状显现，后期食物潴留和反流症状加重，且食物和分泌液的稽留发酵刺激出现胸痛胸闷，营养不良和体重减轻日益凸显。沈舒文认为，七情内伤、饮食不节、年老久病等因素长期作用于人体，出现气、痰、瘀交结于食管，发为此病，阻隔上下，正如《景岳全书·噎膈》所云：“噎嗝一证，必以忧愁思虑、积劳积郁，或酒色过度损伤而成”；严用和认为此病病机“阳气先结，阴气后乱……结于胸膈”（《济生方·五噎五膈论治》），从而提出“调顺阴阳，化痰下气”治法；朱丹溪认为“大概因血液俱耗，胃脘亦槁”（《脉因证治·噎膈》），侧重润养津血，以润为通。

沈舒文认为，本病病初气郁痰结、痰瘀阻滞，治疗当开郁化痰，和润降气为主，气行则血行，津足无停瘀；痰结日久碍脾运、阻化津，以胃阴亏损、润降失司为本，痰气结滞为标，治疗当标本兼顾，补气养阴、润胃通降、开泄结滞为主。沈舒文强调，纳食不降的核心病机在痰气结滞、润降失常，食管属胃所主，依据胃喜润降的特性，采用行气化痰，润降胃气治法方药可获良效。

2.2.2 润胃通降，专病专药沈舒文临证强调“安谷则昌，绝谷则亡”，防止饮食不进引起消瘦羸弱，促进纳食进谷是首要。以自拟养阴益胃汤为核心组药，把握以润为降核心治法，在滋养胃阴以图润降胃气之时，酌情添以旋覆花、沉香、苏梗或半夏等行气降气之品；沈舒文噎膈擅用威灵仙15 g，味辛走窜，开郁化痰；亦用4 g 硇砂研末冲服，此药见于古方加味平胃散中，《本草纲目》言其“噎嗝反胃内癥之病，用之则有神功”；气虚者加黄芪、白术、升麻等升发脾气之品，又“脾主为胃行其津液者也”（《素问·厥论篇》），润胃纳降、健脾化津，相辅相成。

2.3 滋润胃络治慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎多从浅表性胃炎发展而来，是胃黏膜固有腺体局部或广泛萎缩为主要特征的病症[24-25]，1978 年被世界卫生组织列为胃癌的癌前疾病[26]，易反复发作，迁延难愈，且发病随年龄递增。病情慢性进展继发上皮内瘤变或肠上皮化生则癌变概率增加[27]，属于中医“痞证”“胃痛”“嘈杂”等范畴。

2.3.1 明辨标本，察胃阴盈亏沈舒文常言，本病临床症状不典型，且呈多样性，可有胃痛、痞满、嘈杂等症状，因病程较长、症状各异，临床多为正虚与邪实交错的证候类型，证属胃阴亏损、络脉涸滞者甚多，常表现为胃脘隐痛、纳差、口干思饮，舌红少苔。胃络失于濡润而隐痛、纳差，阴津亏少则口干思饮，舌红少苔为典型阴虚之征。病情迁延则“必有凝痰聚瘀”（《临证指南医案》），阴亏饥不欲食，瘀则痛甚，生湿生痰则不思饮食、苔腻苔厚。胃为阳明之腑，“二阳合谓之明”。

2.3.2 滋润胃络，对症化裁沈舒文认为，临证当注重拨开痰、瘀、湿热之标，抓住阴亏胃涸之本，胃阴得滋，自然行通降之职，助病理产物祛除；辅以化痰散瘀、祛湿清热，标本兼顾，收补虚通滞之功。

沈舒文强调，慢性萎缩性胃炎患者病情迁延，畏食生冷者不在少数，于前医处屡进温补者亦不少，抓住舌红、口干之症状体征，投以自拟养阴益胃汤。滋胃当用甘凉清润之品，慎防助脾湿，用自拟养阴益胃汤甚宜，气阴两虚甚者太子参可易为生晒参；胃寒怕凉或致疼痛则添以良附丸，行气温中，甚者，“胃既病而脾无所禀受……故从而病焉”（《脾胃论·脾胃盛衰论》），添以黄芪建中汤，使滋润胃络无寒遏之弊，阴阳相随，不失其平。痞满者加旋覆花、佛手、枳壳、半夏等协助通降胃气；呃逆、嗳气频作者，加用丁香柿蒂散；瘀阻刺痛者，配失笑散或丹参饮，行气化瘀；内镜下见有胃糜烂及溃疡者，用海螵蛸、白及等敛疮生肌，促进胃黏膜愈合；胃腑阴亏燥结而致便秘者可重用当归，滋养润通；干结甚者酌情辅用增液承气汤；幽门螺旋杆菌感染者，加蒲公英、黄芩等清热解毒；若伴肠上皮化生或异型增生，加白花蛇舌草、僵蚕、全蝎。脾胃以膜相连，经脉络属而互为表里，治胃亦当察脾，湿阻宜化，用砂仁、白豆蔻芳香化湿，改善苔腻苔厚及湿阻食欲状况，脾脏运化权变，化精生津可滋胃；降胃气当慎防脾气陷，酌以黄芪、升麻，升阳防陷。