周学海《读医随笔》药物性味及功效纠误

陆丹青，王 蕾，周 波*

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学中医学院，天津 301617）

周学海，字澂（澄）之，清代安徽建德县（今安徽东至县）人，晚清著名医学家，著有《读医随笔》《脉学四种》等。其治学期间，见历代本草著作多有错讹，延传不止，至清代已呈现“即疑其理，无如世医莫不信用”[1]186的风气。感慨时医无术，“认病、认药皆不真”[1]188而多误人性命，“目睹其祸，爰取而论之”[1]186，遂择选药物误用实例收入《读医随笔》，为药物性味、应用正名，不致遗祸后学。本文择取其中8 味药物，精研其理，探究周学海辨识药物的关键要素，以期补充现有研究成果的不足，为系统分析其学术思想提供依据，并有鉴于当今临证。

1 药效舛错论

1.1 石膏清热，不能发表 石膏性寒，能清肺胃之热，但其发汗疏表之用存疑，值得探究。《本经》载石膏：“味辛、微寒。主中风寒热”[2]124，未言其能解肌发表。然自仲景大、小青龙汤及越婢汤方用石膏后，后世医家论本草时陆续出现石膏能解肌发汗之语，如魏晋·陶弘景《名医别录》谓石膏：“主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热……解肌，发汗”[3]；近代《全国名医验案类编》注解张锡纯医案谓：“石膏之质，中含硫养，是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者放胆用之，直胜金丹”[4]。可见石膏解肌发汗透表之论，自仲景后，延续至今。

周学海《读医随笔·卷五方药类》开篇即论述石膏性用，力驳石膏发汗解表之说，其曰：“石膏性寒，理直体重而气清，最清肺胃气分之热。而自仲景青龙、越婢方中用之，后世释本草者，遂谓力能发表。其说谓石膏理直，故能疏表，穿凿极矣”[1]181，“理”可理解为物质本身的纹路与层次，“理直”与“疏表”之间未见明显关联，因此周学海反对此种穿凿附会之语，更言“即或温病有时热气亢逆，肺叶焦满，不得运转，以石膏清之、降之，而肺气遂滋润而汗出者，此亦非发散之功，乃清滋之效也”[1]181，可见温病用石膏得汗而解，源于上焦燥热邪气耗伤肺金，得石膏味辛以清，性寒以降，肺气恢复宣降通调，令津液敷布滋润，通达表里，自然汗出，并非石膏有发汗之功。

关于石膏发汗的误解，或与其“味辛”有关，辛能发散，易被认为石膏能解肌发表。周岩《本草思辨录》解释谓：“其性主解横溢之热邪，此正石膏解肌之所以然。至其气味辛甘，亦兼具解肌之长；质重而大寒，则不足于发汗”[5]，可见石膏性寒质重远胜其辛，即使辛能解肌，也不足以发汗。仲景大青龙汤有发汗解表、兼清郁热之功效，方中麻黄、桂枝、生姜三药合用以辛温发汗，石膏在此用于清解里热，帮助透达郁热。周学海认为仲景用石膏之本意在于清热利水，“窃尝深体此物必能利湿，仲景方意，盖取其清热利小便也”[1]181。吴瑭治疗真中风重用石膏亦合此意[6]。

周学海复引徐大椿、吴鞠通、张元素、陈修园四家之言为佐，力证石膏在临证中并不用于发汗，如：“《洄溪医案》又谓石膏能降胃中逆气，吴鞠通又以石膏、半夏治痰喘。其性用不皎然乎……洁古增损柴胡汤，用石膏治产后中风，是又培土镇风之药矣。陈修园《金匮歌括》中‘水气篇’杏子汤方下，亦极论石膏质重性寒，只能清肺胃，镇逆气，去内蕴之热，不能发外感之汗”[1]181。而黄元御《长沙药解》甚至谓石膏能收热汗，正与发汗之说相反。

周学海还擅用石膏重镇清痰。其治疗小儿急惊风用生石膏500 g，朱砂15 g，合并研末，1～3 岁幼儿每服3 g，4～7 岁儿童每服4.5 g。此方清热豁痰、熄风镇惊，“石膏确为重镇清痰之品，少加辰砂，借引导以达于心也”[1]181。

1.2 秦艽柴胡，不透骨汗 秦艽、柴胡均为苦、辛之品，可清虚热、退骨蒸。《日华子本草》论秦艽“主传尸骨蒸，治疳及时气”[7]。临床上秦艽、柴胡常合用以治疗阴虚之骨蒸潮热，如《卫生宝鉴》所载秦艽鳖甲散中，用柴胡一两、秦艽五钱等，治疗骨蒸壮热及盗汗。周学海曰：“秦艽、柴胡退无汗之骨蒸。此语出于东垣，本不足据。然揆其义，亦不过以其苦能入骨，辛凉微散能清泄郁热耳”[1]183，其认为李杲所言秦艽、柴胡治疗骨蒸，乃入骨以清泄郁热，而非能发骨中汗。《神农本草经疏》亦谓秦艽：“苦能泄，辛能散，微温能通利……能燥湿散热结，故日华子治骨蒸及疳热”[8]，即秦艽之作用在于燥湿通利、清散热结，从而治疗骨蒸，与周学海观点接近。

由于秦艽、柴胡能退骨蒸，世医遂流传有上二药能发骨中汗之误解，周学海奋而呼吁“夫发骨中之汗者，惟细辛、独活可以任之。麻黄、桂枝力迅气浮，尚且不能沉搜入骨，而谓秦艽、柴胡之苦辛凉降，能透发骨气，致之于表而为汗，其谁欺乎？[1]183”明确指出唯细辛、独活可以发骨中汗，而秦艽、柴胡之力尚不致此。

2 药性悖谬类

2.1 牡丹皮不凉，辛苦沉降 关于牡丹皮之凉性，自《神农本草经》始，记载甚多，《神农本草经》谓其“味辛，寒”[2]168，《本草经集注》谓：“味辛、苦，寒、微寒”[9]。周学海引张璐、王士雄对牡丹皮性凉之认识，“张石顽曰：牡丹皮虽凉，不碍发散也……王孟英曰：丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热有瘀者宜之。又善动呕，胃弱者勿用”[1]182，继而提出异议，认为牡丹皮性属辛温，实非寒凉之品，且行于血分，气主沉降，“窃尝丹皮辛膻异常，能通行血分，非性凉之药，盖平而近温者，功用在归、芎之间，而其气沉降，不致不僭，故为良品”[1]182，对于王士雄谈牡丹皮善于动呕，周学海则表示赞同，“此论已略能不汩于旧说矣。动呕一层，亦实有之，但物性终非上升者”[1]182，进一步强调牡丹皮之气不主升而主降。

牡丹皮以其辛温之性，常用于治疗寒性病。李中梓《雷公炮制药性解》指出《神农本草经》所载牡丹皮性寒实属有误：“牡丹皮，味辛苦，性微温无毒……按：丹皮主用，无非辛温之功，禹锡等言其治冷，当矣。本草曰性寒，不亦误耶”[10]14，并对牡丹皮作为血分之品，以苦辛之性泻阴火、疏结气的作用加以阐释，“夫肝为血舍，丹皮乃血剂，固宜入之……此剂苦能泻阴火，辛能疏结气，故为血分要药”[11]14-15。

周学海另举桔梗与牡丹皮进行类比，以说明二药之别。“丹皮之苦，不敌其辛；桔梗之辛，不敌其苦。故二药皆以降为用，而敛散不同矣”[1]182。牡丹皮、桔梗同为苦辛之药，其气沉降，但相比之下牡丹皮偏散、桔梗偏敛，因此周学海临证常用牡丹皮以行经通络，用桔梗以清肺中热。据此，其性可辨矣。

2.2 桔梗有别，甘升苦泄 桔梗有载药上行之用，为医者所熟知。如王好古《汤液本草》桔梗篇云：“阳中之阴，谓之‘舟楫’，诸药有此一味，不能下沉”[11]，李杲《东垣试效方》疮疡治验中谓：“凡此诸药，必得桔梗为舟楫乃不下沉”[12]，汪昂《医方集解》本于东垣之解，亦有“桔梗辛温，为舟楫，不令下行，为使也”[13]之说。但大部分记载中，并未将甜、苦桔梗加以区分，而将所有功效均统归于桔梗，以致混淆。

周学海通过分析李杲对桔梗为舟楫之用的记载，得出“当时未曾分明甘、苦，而推其功用，则当属于甘者”[1]187-188的结论，认为东垣所言桔梗为舟楫，乃甜桔梗之效，同时指出甜、苦桔梗功效有别，甜桔梗能升气于至高之分，而苦桔梗反能泄至高之气，二者升降之性正相反。而由于之前未有医家指明这一区别，致“近日著本草者，列其说于苦桔梗条内，谬矣”[1]188。周学海所谓著本草者，疑为清代凌奂，其在《本草害利》苦桔梗一篇分列甜、苦桔梗功效，但将桔梗载药上行之用归于苦桔梗条目内，足见两种桔梗功效若辨不清，则致讹误。

周学海将甜、苦桔梗功效总结如下：“苦桔梗，大苦甘辛而凉，能降能开，入肺，清热，散风，风火菀亢于上焦。故神农主两胁胀痛，本草主咽痛，化斑疹，止咳，解温毒，痈疽排脓，皆火邪菀结之病，宜用苦者”[1]196；而“甜桔梗味甘而静，能升发胃气，故能解百药毒，与葛根相近”[1]188，“甜梗生津益气，功近黄芪，而力较薄”[1]196。

关于后人谓桔梗发肺开表一语，周学海则认为甜、苦桔梗皆无此作用。周学海对病机有“内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入主外也”[1]18的认识。不论甜桔梗之升，或苦桔梗之降，二者之性均作用于气机升降，而非气机出入，尤其苦桔梗之苦胜于辛，周学海谓“诸书并明言咳嗽以苦梗开之，何也？彼盖见苦梗中挟辛膻之气也，而孰知其辛不敌苦耶！故徐灵胎谓外感作咳，用桔梗、麦冬清肺，便成劳损”[1]188，可见桔梗不适用于外感咳嗽时作开肺发表之用。

3 禁忌病证类

3.1 石菖蒲远志，心虚无避 石菖蒲、远志善于化痰开窍、醒神宁心，亦兼有开心气之效。《药性赋》记载：“菖蒲开心气”[14]，《景岳全书》谓菖蒲“开心气胃气”[15]1556，《伤寒瘟疫条辨》谓：“石菖蒲开心气洞达”[16]，《得配本草》谓：“远志开心气，去心邪……若无邪则散心之正气”[17]40，如此记载甚多。由此，后世医家对于心虚之证，皆避用远志、石菖蒲，恐更散心气。

周学海对远志、石菖蒲开心气之程度加以说明，谓：“远志、菖蒲，书谓开心气，世遂凡于心虚之证，皆避之如砒毒矣。殊不知书谓开心气者，以其味微辛而力缓，止能内开心气，不能外通肤表也”[1]182，明确上二药由于力缓之故，只能内开心气，而未达到通于肌表的程度，并举麻黄、细辛、桂枝三味辛温发表之品，与远志、石菖蒲对比，“不然，如麻黄、细辛、桂枝者岂不大开心气，而何以书绝不言之？以其力不止于此也。若以此开心气，是病在心，而药力直致之肤表矣，是不可也。惟远志、石菖蒲驯静力缓者，足当开心气耳”[1]182-183，可见远志、石菖蒲是以缓力内开心气。

心虚证，又有阴虚、阳虚之不同，对于能否用远志、石菖蒲治疗心虚，当辨证而后论。周学海谓：“如阴虚心燥，是心气已不得阴以养之，其开散已不可支，岂可复以此开之？如阳虚心气为痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此开散痰水，心气何由得舒？若亦以枣仁、五味滋之，不益之闭乎？[1]183”即阴虚心燥者，心气之开散已经失常，不可再用远志、石菖蒲开心气；而阳虚痰蒙心窍者，需有赖远志、石菖蒲化痰开窍醒神之力，舒解心气。如周学海《脉义简摩》中用远志、石菖蒲治疗子痫病之痰蒙心包证。

《得配本草》中亦记载远志可用于治疗痰蒙心窍证，而不寐病之心虚证则当禁用，可见《得配本草》虽认为远志能消散心气，但也并非心虚证一概不用，关键在于是否需要用其化痰醒神，以开心窍。

除痰蒙心窍证可用外，石菖蒲、远志也可治疗心气不定，如《三因极一病证方论》以小定志圆“治心气不定，五脏不足”[18]，药物组成为石菖蒲、远志各二两，茯苓、茯神、人参各三两，以辰砂为衣。此方，去茯神，则名开心散，亦指石菖蒲、远志内开心气之效。

因此，心虚证无需畏用远志、石菖蒲。心虚属痰蒙心窍者可用，心气不定之虚者亦可用；而阴虚心燥、心虚不寐、肾气不足者则应禁用，临床还需仔细辨别病机，因证施治。

3.2 桂枝温通，可治吐血 桂枝辛温，如桂枝汤、当归四逆汤等用之，辨证准确，配伍得宜，外可散寒解肌，内可温通气血，实为良药，但用之不当恐有动血之弊。周学海指出：“桂枝动血，妊娠所忌”[19]506，然而“世人每谓桂能动血，一见血证，辄循例概禁用桂”[1]184，实属误解，并非一切血证禁用桂枝。如“吐血病中，有一种肾寒而元阳虚者，胃寒而中气怯者，皆令血脉不能通畅，遂旁溢而妄行”[1]184，而“桂枝是温通血脉之为寒闭者”[1]184，因此吐血病属肾寒、胃寒，症见“咳嗽见血，不因吐出”[1]184者，宜用桂枝以温通寒闭，血脉得畅，血不妄行，则吐血自愈。《景岳全书》论桂枝：“虽善堕胎动血，用须防此二证，若下焦虚寒，法当引火归元者，则此为要药，不可误执”[17]1557，指明桂枝虽能动血，但下焦虚寒者可用，与周学海观点接近。

另外，周学海治女子月经病亦以桂枝为要，“如妇人月信者，脉既不畅，血盈即倾之而出也。每以桂枝为君治之，应手辄效”[1]184。周学海复引章楠之言佐证，谓“章虚谷亦盛称桂枝能通血脉之寒闭也”[1]184，而赵晴初在《存存斋医话稿》中指出章楠用桂枝通血脉邪闭，不应包括热盛之闭，与周学海对于桂枝温通寒闭之见解一致。

4 小结

周学海探讨药性的方法是将文献研究和临床观察紧密结合，诚可谓：“引申旧说，参以实验，多心得之言。博览群籍，实事求是，不取依托附会”[19]3。一方面，倡导阅读前人著作时，既要明其书中正意，又要善于从反面深入思索，对流传甚广的各种中药之通用认识与用法，也要辨证看待，方能不为其所囿，忌人云亦云，亦不可独执旧论而畏于变通，“昔人谓读书须从对面看，此语最有意味”[1]182。另一方面，从临床实践出发，注重疾病辨证分型与药物的对应关系，力求做到认证真、认药真，“故病无遁情，治未或误也”[1]187。其对中药药力之强弱、性味之升降浮沉、药证之相合，把握极为细微精准，用药不拘成例，勇于突破常规，针砭时弊，不泥于旧例，富有创新精神。