周亚滨教授运用“三辨法”治疗冠心病围术期心绞痛

2022-11-26李呈佳李佳睿李嘉宁周亚滨李东旭齐鲁锋刘志平

吉林中医药 2022年9期

李呈佳，李佳睿，姜楠，李嘉宁，周亚滨，李东旭，齐鲁锋，刘志平*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

由于黑龙江省地处中国东北部地区，冬季气候寒冷且持续时间较长，人群可进行室外活动时间大大减少，饮食习惯嗜咸、饮酒，易引发高血压等疾病继而影响心血管，因此冠心病在此地呈高发趋势[1]。在疾病发展过程中，心绞痛往往是患者最难以忍受的“主诉”。现代医学对症治疗，通常使用β 受体阻滞剂类遏制症状。疾病发展至血管堵塞70%以上时可导致缺血性心肌病。支架介入治疗为目前主流治疗措施，可大大延长患者寿命，术后常口服多重抗凝药物——阿司匹林、氯吡格雷、华法林联合应用，以预防支架血栓形成[2]。有数据表明，使用阿司匹林可导致消化道不良反应增加，且多种不良反应包括恶心、头痛、腹泻等可达33.4%[3]，在中国药品评估不良反应分级中属非常常见（＞10%）。在术后6～12 月的抗凝治疗中，多种不良反应影响患者依从性，同时术后残留心绞痛问题亦不容忽视。冠心病患者常存在多支狭窄及多种基础病，介入手术虽解决局部狭窄问题，但残留的较细血管病变及原有基础病如扩心病等并未得到解决，因此，针对冠心病围术期特点寻找安全的可替代疗法势在必行。

周亚滨教授为二级教授，黑龙江省名中医，国务院特殊津贴专家，擅长中西医结合治疗循环系统疾病。笔者在跟诊过程中注意到周亚滨教授尝试用中药汤剂缓解冠心病患者术前、术后胸痛问题，现对其经验予以分析。

1 逐本求源——本虚标实

纵观中医先贤所书古籍，其中未有关于冠心病病名的论述，但据其术后心绞痛发作“痛引肩背，劳则易发，休则即止”的特点，与《金匮要略》所言胸痹症状甚为相似：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”[4]言其病因，综合各家所说，可因嗜食肥甘之饮食失调，起居失宜之风寒侵袭，性情急躁之情志失调，客观原因之年老体虚、气血运行无力等多种原因所致。《四言举要》言：“脉乃血派……资始于肾，资生于胃，阳中之阴，本乎营卫。”因此周亚滨认为以脉诊病可见微知著，故欲究其病机，可由仲景先师关于脉象所述窥其全貌：“寸口脉沉而迟，关上小紧数”“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。寸主上焦，寸脉沉而迟表上焦阳虚，关主中焦，关上小紧可断其中焦停饮，阴弦即为尺脉弦，明其下焦阴寒内盛。上阳不足则下焦阴盛，下焦阴盛必致停饮，水饮上犯则胸背之气不通，不通故痛。阴盛则饮停益猖，阳虚则无以制饮，三者缠绵不愈，则阳虚之本显而阴盛之象彰，故见胸痛彻背，动则喘息，时有咳唾。故该病病机以阳虚为本，饮犯为标。疾病发展后，介入手术属中医三因学说中“金刃所伤”[5]，易损气留瘀，故冠心病PCI 术后实者益实、虚者益虚。现代医学研究表明，PCI 术后血管内皮受损，血管平滑肌细胞增殖并向内膜迁移，术后的炎症刺激则会导致中性粒细胞、T-淋巴细胞等多种炎症反应，从而引起内膜增生，术后的凝血系统激活则会导致血栓形成，多种因素导致冠状动脉支架术后易发再狭窄[6]。

周亚滨在综合前人研究与多年临床经验的基础上，认为冠心病围术期状态的治疗应辨体为要，以病为纲，随证治之，由广及狭，自整入微。

2 辨证论治

2.1 辨体为要辨体即辨别体质。周亚滨认为辨别患者体质为患者走入诊室、未及言语的第一手资料，通过观察患者行动、面色、衣着薄厚进行初步判断，正所谓“望而知之者谓之神”。体质学说首由北京中医药大学王琦教授提出[7]，将人分为正常质、阳虚质、阴虚质、湿热质、气虚质、痰湿质、瘀血质等9 种临床体质，体质表达了人体对某种疾病因素的易感性。然溯其理论基础，早于《黄帝内经》中已有论述，《灵枢·寿夭刚柔论》记载“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，指明人之体质先天具有差异性；清代名医徐大椿亦云“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也”，论述了针对不同体质之人当同病异治。周亚滨认为临床诊疗中应将人体作为整体进行考虑，并将人体放在整体的社会环境中考虑，充分体现中医理论整体审查、天人合一的特点。患者体质多相兼为病，以痰湿、气虚、血瘀三质多见。部分患者早期多因嗜食肥甘而致原发性高血压，进而因射血后阻力增加而致循环系统疾病，该类患者具有典型的三高体征即高血糖、高血脂、高血压且形体壅盛，此类患者为典型痰湿质，临床表现胸部闷痛、咳痰喘息、头目昏蒙，用药以祛痰除湿止痛为主。另一类患者早期休作失常，劳则气耗，故而未及天运之年则气已无力助血运行。《黄帝内经》曰：“不知持满，不时御神，故年近半百而衰也。”此类患者以气虚之象为主，胸前隐痛，懒动少言，气短无力，舌质淡白，脉弱无力，用药以补气行血止痛为主。还有一类患者以血瘀质为主，此类患者或因气滞、或因寒凝、或因气虚，致血行不畅，脉乃凝滞。此类患者以胸前刺痛、易怒善激、舌质紫暗、舌下络脉瘀阻、脉涩为主要症状，用药以理气活血止痛为要。

2.2 以病为纲在辨别患者体质之后，辨病为整体诊疗的重要环节。临床观察患者多出现劳累后发作性胸骨中上段疼痛，并向肩部、咽部等放射，服药后或休息后停止，故多以胸痹为病名立论诊治。但须注意冠心病患者PCI 术后可有多类主诉如胸部疼痛、心中悸动、眠卧不宁等为主要症状，可归为中医所言胸痹、心悸、失眠之病[8]。虽近代《中医病证诊断疗效标准》称其为“胸痹心痛”，但周亚滨认为临床诊病如“鱼游在波”，中西医各有体系，如渔网之经纬，不能生搬硬套，一一强行对应，诊察时应详询病史，观察患者，并结合现代仪器检查结果协助诊断，随机应变[9]。

2.3 随证治之辨证论治为中医体系的核心理论。证是对疾病发展阶段与病理状态的高度概括，主要由一组相对固定的、具有内在联系的症状和体征所构成。辨证论治即对患者主观感受与客观体征进行综合判断，为中医“一人一方”打定基础[10]。此过程首先需要对患者的所述症状进行详细追问，如患者言胸痛，较为笼统，应继续追问患者疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式。部位若于偏下位置而非胸骨中上段则易与胃脘部疼痛相混淆；性质上闷痛主要是痰湿为患，而刺痛则是血瘀停留；持续时间一般不超过10 min，若疼痛持续时间长达数小时则须借助现代仪器辅助检查结果与心肌梗死相鉴别；缓解方式一般为劳则易发、休则即止，若与活动无关则应考虑心脏神经官能症。另一方面舌脉等客观体征亦不容忽视。如舌质紫暗、舌下络脉淤阻、脉涩之人为血瘀之证，舌苔厚腻、脉滑之人为痰湿阻滞，舌淡白脉弱无力者为气虚，舌质紫暗脉涩者为血瘀。冠心病围术期之人由初期实邪虽在而正气不虚逐渐演变为正气已伤而实邪未祛，应以虚实为界，分为初期气滞血瘀、中期痰瘀互阻和后期气虚血瘀。然临证之时病情发展从不非黑即白，二者之间尚有多种情形，故治疗上对于此类虚实间杂、主次不分之证应分而论治，益气、助阳、祛痰、活血、散寒、理气等多种治法应手而动方能收效。

3 遣药组方

3.1 初期平调阴阳——柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减周亚滨认为，方药是医者的综合判断与患者疾病发展的最后一道桥梁。在临证患者初病之时，周亚滨多用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减化裁。周亚滨常言：知犯何逆为先，随证治之为重。柴胡桂枝龙骨牡蛎汤出自汉代张仲景《伤寒论》一书，方中含有柴胡、龙骨、牡蛎、桂枝、半夏、茯苓、生姜、黄芩、人参、大黄、铅丹、大枣等12 味药物，原方在书中用于治疗胸胁苦满、烦躁不安之证，现代医家多取其镇惊安神、平调阴阳之义治疗多种神经官能症[11-12]。阴平阳秘，精神乃治。周亚滨认为，40～50 岁之人冠心病初起之时，病人正气未亏，多为思虑过度、情志失调所致阴阳不和、气机紊乱之证。症见胸胁闷痛，不甚疲乏，心情烦躁，入夜不寐。冠心病人不仅存在器质性疾病，也或多或少忍受着精神的压力[13]。《黄帝内经》有云：“是以升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。”此论体现了《黄帝内经》对于物质与精神相互作用的探讨，器是气升降出入的载体，气是器生化如常的原因。因此治疗时宜多方面考量，将人体视作气与器动态交互的生命体，而非单独以机械唯物论人体。选用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，其中龙骨、牡蛎合用能抚气之躁动，柴胡、半夏、茯苓、大黄合用能疏器之壅塞，气器相用，滞痛乃通。另外，临床观察冠心病术后之人多有失眠之症。据《黄帝内经》所言：“气者，昼行于阳而夜行于阴，至阳则起，至阴则寐。”方中柴胡、桂枝合用和解枢机之阴阳，入夜自能安睡。临证应用时见心情抑郁者加用百合30 g，香附15 g；盗汗加用浮小麦20 g，知母15 g；夜卧不寐加用酸枣仁30 g，茯神20 g。

3.2 中期逐痰通瘀——半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加减疾病发展至中期，患者邪实已盛，正气将虚[14]。现代医学认为冠心病心绞痛是由于动脉粥样硬化与心肌缺血两种因素相互作用形成。部分学者认为其中脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化与中医之“痰”关系密切，心肌缺血、凝血异常、炎症反应等与中医之“瘀”联系紧密[15]。周亚滨依中医理论认为，痰阻则气滞，气滞则血瘀，痰瘀互结则脉道运行不通，不通乃痛，发为胸痹。患者正气未虚，邪正对抗无碍，故治疗时应通路以待车行，治法以理气活血、化痰止痛为主。组方以半夏白术天麻汤和血府逐瘀汤为底方进行加减。前言之痰并非有形咳吐之痰，因此治疗时应究其本，而并非局限于化痰，脾为生痰之源，应佐以健脾药以绝痰之源。方中半夏、白术运脾燥湿，茯苓、橘红除痰理气，天麻载药上行，桃仁、红花、赤芍活血化瘀，枳壳宽胸散结，两方合用，痰祛瘀散而正气自行。周亚滨认为临床应用时需注意《景岳全书》所言：“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑损，津液败，而血气即成痰涎。”因此治疗时首当注意祛痰而不伤气，化瘀而不损正。患者声低气微、乏力倦怠则佐党参15 g，黄芪30 g 以益气扶正，若见口渴不欲饮、五心烦热则加用生地黄10 g，麦冬15 g，五味子15 g 以敛护阴液。

3.3 后期养心安神——养心汤疾病发展至此，在当前以西医为主导的现代医疗诊治系统下，病人多已经过现代药物治疗或介入支架治疗，金创耗气，术后抗凝等手段多致病人心神失养、气血不足。气虚则无力推动，故病人常见胸痛、气短不足以息、神疲乏力、倦怠懒言、声低气微等症状。心主血脉是心主神明的物质基础，血虚不能濡养，神失所养则兼见心悸怔忡、失眠多梦。气血双虚则神明不耀，余四脏六腑安能全身乎？周亚滨提出重视病人证型特点，以益气养血、安神宁心为治法，选用清代王肯堂所著《证治准绳》中的养心汤化裁。方中黄芪、人参补益元气，茯苓、半夏化痰宁心，当归、川芎养血活血，茯神、远志、柏子仁、酸枣仁宁心安神。诸药合用，补中寓通，补而不滞。临证时兼见喘促不能自已者加葶苈子20 g，下肢肿甚者可加泽泻10 g，大腹皮10 g，畏寒肢冷者可加黑顺片5 g，细辛5 g，心悸不安者加苦参10 g。

4 病案举例

患者田某，男，42 岁，初诊2021 年4 月29 日。患者主诉劳累后阵发心前区刺痛，偶伴有左侧脸部及上肢麻木。2018 年起于外院行冠脉造影诊断心脏左冠前降支血管堵塞75%；回旋支中段80%狭窄，并行经皮冠状动脉介入治疗，安装Resolute Integrity 3×30 mm支架2 个，术后按医嘱口服阿司匹林100 mg 日1 次、氯吡格雷75 mg 日1 次进行抗凝治疗。2020 年8 月再行手术，安装支架1 个；期间抗凝治疗未予停用。因阵发性胸痛及抗凝治疗所致消化系统不适前来黑龙江中医药大学附属第一医院门诊寻求中西医结合诊治。刻下患者劳累后阵发性胸痛，气短，神疲体倦，善惊易恐。查：舌紫暗、苔白微厚，脉细弱。中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。西医诊断：冠心病PCI 术后状态。养心汤加减：黄芪50 g，党参15 g，半夏10 g，当归15 g，川芎15 g，三七粉5 g（冲服），肉桂10 g，桃仁15 g，红花15 g，水蛭10 g，丹参20 g，远志20 g，柏子仁20 g，酸枣仁15 g，延胡索20 g，炙甘草10 g。14 剂，水煎300 mL 分早晚2 次温服，并嘱畅情志、调饮食。2021 年5 月13 日2 诊：患者胸痛发作次数减少，发作时程度减轻，效不更方，继服14 剂。2021年5 月30 日3 诊：上述诸症明显好转，现偶发心慌，复查舌淡苔白，原方去水蛭、桃仁、红花，加甘松10 g，瞩继服10 剂。

按：以辨体-辨病-辨证三辨论治时，由进入诊室即为诊疗的开始。患者面容劳倦、家人搀扶，辨体印诊为气虚质。主诉阵发性劳累后心前区刺痛并向左侧上肢放射，辨病为胸痹。问诊可得患者兼伴气短神疲，善惊易恐，望诊、切诊可得舌紫暗、苔白微厚，脉细弱，辨证为气虚血瘀，选用养心汤为底方加减。方中黄芪、党参益气之虚，气行则血行；水蛭取虫蚁搜剔之义祛瘀之实，半夏、丹参、三七、桃仁、红花去瘀生新，当归、川芎活血养血，3 组配合瘀祛则新血自生；远志、柏子仁、酸枣仁安神而宁志，肉桂纳肺肾之气以平喘，延胡索止胸膺之痛以收功。3 诊患者虽好转，然久病伤体，心气不足而见心慌，故在原方补气之品基础上加用甘松；复查舌诊已无血瘀之象，恐伤正气故去水蛭、桃仁、红花等攻伐之品，并继服10 剂以收全功。