从“毒伏肝络”论调肝解酒通络方对酒精性肝损伤的影响

邓瑞雪，宋佳美，曲 宁，韩 冬，张 敬，张景洲*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.吉林市中医院，吉林 吉林 132011）

酒精性肝损伤（alcoholic liver disease，ALD）是指患者长时间或大量饮酒而导致的肝脏细胞结构异常和功能障碍性疾病，酒精性肝损伤的发展程度分为四个阶段：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化，酗酒后可引发广泛肝细胞坏死，严重者会导致肝功能衰竭[1]。流行病学调查发现，酒精性肝损伤目前已经成为全世界范围内严重危害公众健康的常见疾病之一，发病率呈逐年上升趋势，给人们身心健康和社会发展造成了严重威胁[2]。现代医学治疗方式可以缓解和改善此类患者的病情，但仍有近40%的酒精性肝损伤患者无法得到有效的治疗[3]。中医药治疗酒精性肝损伤临床疗效显著。酒精性肝损伤与中医古籍中的“酒疸”“伤酒”“酒胀”“酒臌”等类似[4]，中医认为饮酒伤及肝脾，聚湿成痰化瘀，是发病机制的关键，先天禀赋不足，脾胃虚弱为发病的根本[5]。调肝解酒通络方是由丹栀逍遥散化裁而来，具有调肝健脾、解毒通络的功效，可以有效减轻酒精对于肝脏的损伤程度，进而实现治疗酒精性肝损伤的目的。

1 络病理论的起源与发展

《黄帝内经》中首次明确提出“经络”之概念，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端”，此为络病与络脉的理论发展奠定了基础；东汉张仲景率先创立活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法，其著《伤寒杂病论》便络病理论奠定了证治基础，推动了络病理论的进一步发展[6]；清代医家叶天士在继承和发扬前人学术成就的基础上，进一步深化对《黄帝内经》中“经络”的生理学认知，将张仲景“络病证治”的用药经验进行归纳和提炼，引入到内伤杂病的病理学阐释中，提出“久病入络”及“久痛入络”的经典理论，并创立“辛味通络”法治疗络病，形成了较完善、系统的络病理论，另外将络病理论应用到治疗温病上，创立卫气营血辨证论治体系[7-8]。近现代，络病理论得到现代医家的进一步继承和创新，王永炎等首次提出病络的概念，把病络看作病机的一种，表现为以络脉理论为背景下各种病因引起的病理表现的反映，提出“病络”生“络病”的思想[9]。2000年吴以岭等创立了络病理论研究框架，称之为“三维立体网络系统”，从时间、空间与功能统一多角度研究络病的病因病机、辨证治疗等内容，第1 次建立起络病的证治系统，成为现代络病理论的开创者[10]。

2 “毒伏肝络”致病的原因

络脉主气血的运行与流通，能够层层渗灌到人体的组织肌肉、筋骨、关节、脏腑中，络脉还能让津液和气体之间进行相互交换。因肝脏贮藏血液、调节血量的功能强大，络脉在肝脏里分布的比较多。肝络病分为三个阶段，第一阶段是肝络失和，这个阶段可能会引发早期慢性肝炎和早期脂肪肝等疾病。第二阶段是肝络瘀滞，可能发生肝纤维化、慢性肝炎或早期肝硬化等。最严重的终末期阶段，常见疾病是中晚期肝硬化，甚至是肝癌。肝络失和，肝络瘀滞病情发展导致血瘀和痰浊等毒邪会结滞伏藏在两胁下，或可出现积块。邪毒分为内生和外感两种毒邪，二者均在肝病的发展中起到了重要作用[11]。吴又可《温疫论》言：“疫邪传里，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金。”《诸病源候论》言：“因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”由此可见毒邪伏于肝络具有“易入难出”的特点，中医认为，络脉是人体气血运行的通路，也是病邪传变的渠道。由于正气虚损，病毒潜入甚则深伏肝络，形成的病理产物阻滞脉络，使肝络受损，导致全身气机紊乱，损耗气血，导致气机不畅，络脉壅塞不通，使肝络功能失常，人体局部气血运行出现障碍，毒物不能尽早排出，为疾病的发生提供了直接条件，因此认为，“毒伏肝络”在疾病发生、发展等各个病理环节中起到了关键作用[12]。

3 “毒伏肝络”是酒精性肝损伤的主要病因病机

金元时期医家李东垣云：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下”；清代叶天士曰：“络乃聚血之所”，其后吴瑭便将二者的理论巧妙结合起来，“肝主血，络亦主血……肝郁久则血瘀，瘀者必通络”，提出“治肝必治络”的理念，首届国医大师任继学教授明确提出“邪毒深伏、肝络被害”的病因所在[13]。

酒为水谷之精气，剽悍而有毒。长期饮酒，嗜酒无度易伤及脏腑，导致肝郁脾虚、痰湿内停。日久化热，湿热内阻于脾胃，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失调，气机不畅，血行不利。初病在气，久病则入血入络，导致络脉瘀阻，肝脾失调，出现本虚标实、虚实夹杂之证。酒毒在肝损伤的发生发展中起关键作用，痰、瘀两者既为病理产物，又是致病因素。二者胶结，壅滞脉络。毒为病邪，其本身的病理属性为实邪，但因酒毒贯穿于疾病变化始终，在特定阶段，酒毒就可能成为病变根本主导病情发展，即便在疾病的虚证阶段也会缠绵其中，因此不能一概以传统的“正虚为本，邪实为标”概括本病的发病机制，而是要辨识酒毒成为病变主导因素时对疾病预后的影响，更全面地掌握其病机的变化规律。酒毒之邪为病，必然损伤正气。且酒为大湿大热之品，湿为阴邪，性黏滞，会造成清阳受困，阻滞气机，气不畅则血瘀。湿邪郁久而化热，元代朱震亨《丹溪心法》中曰：“血受湿热，久必凝浊”，湿热久滞便会血行瘀滞。现代中医认为酒精性肝病起病过程可划三期：

初期呈湿热胶合，气滞血瘀，酒毒湿热之邪侵入，造成脾胃运化功能失职，脾土受损，累及肝木，致肝脾皆损，清阳不得升发，气机失于升降，血流阻滞，湿热胶结，气滞血瘀；中晚期多属正气虚弱，“邪之所凑，其气必虚”，酒毒湿热之邪内蕴日久，导致体内正气亏耗，其推动功能下降，若酒毒湿邪久郁体内而生痰，气滞、血瘀进一步加重，终使肝脾失和，久病及肾[14]。

4 调肝解酒通络方的组方分析及其治疗酒精性肝损伤的立法依据

4.1 组方分析 遴选古方典籍，经过临床病例反复验证治疗效果，最终拟方调肝解酒通络方，治疗酒精肝疗效显著。调肝解酒通络方由丹栀逍遥散化裁而来，取自逍遥散疏肝解郁，养血健脾之意；再合以牡丹皮，栀子清肝泻火，发挥疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热之功，主治肝郁化火证。因酒精性肝损伤病是酒毒稽留于肝脾，方中煨姜有助湿生热之嫌疑，故予以去除。针对酒毒为患，另加了有清解酒毒作用的葛根、枳椇子，《药性论》中记载葛根“治天行上气，呕逆，开胃下食，主解酒毒，止烦渴。”《本草拾遗》云：“生者破血，合疮，堕胎，解酒毒，身热赤，酒黄，小便赤涩。”葛根具有发汗解表之功，需在酒前服用，饮酒时可加快酒精在体内的代谢率，转化成汗液后从皮肤排出体外。解酒的同时，帮助护肝，长期服用可清除肝脏累积的余毒。枳椇子作为解酒防醉的中药使用已有上千年的历史，能够上清胸膈蕴热，下行肝胆之中，把久蕴酒热毒浊经过三焦水道、膀胱引而下行以利水消肿，使酒热毒浊稀释后排出体外。历代医家将其作为主药应用在解酒方中，如李时珍的《本草纲目》记载其功效为“止呕逆，解酒毒，辟虫毒”。丹参具有较好的凉血通络之效，故方中又加丹参以增强本方通络祛瘀之功；方中柴胡疏肝解郁，以调达肝气，葛根主解酒毒为君药；当归辛温以养血和血；白芍甘缓酸收以敛阴柔肝缓急；枳椇子助葛根解酒毒，丹参苦微寒，凉血祛瘀通络，二者共为臣药；白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血得源；炙甘草补中益气缓急为佐药。加入少许薄荷，透达肝经郁遏之气为使药。因此选用调肝解酒通络方以达到调肝健脾、解毒通络的功效，有效治疗酒精性肝损伤。

4.2 立法依据 酒毒伤及阻滞脉络，络中经血受扰，血行滞涩成瘀，或酒毒壅阻气机运化不行，又化生痰、湿、浊、瘀等产物相互胶结，阻滞脉络，缠绵不愈。因酒毒伤络为主要病因，故解毒通络为治疗之重中之重。毒滞络脉，导致脏腑功能出现障碍，肝失疏泄，脾失健运，痰湿内生，致使土壅木郁，引起肝气失于疏泄，血行不畅，气滞血瘀，瘀血阻滞，终致痰凝、血瘀而发为本病。通过健脾调节全身气机，阻断肝脾之间相互传变，治肝实脾（健脾）是阻断病势蔓延的重要步骤，《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”故解毒健脾通络可使排毒有路，气血畅行，气机条达，使痰浊祛，瘀血通，水湿化，达到既病防变目的。中医学认为，本病因酒食内伤导致肝失疏泄，脾失运化，水湿内停，痰浊内生，瘀滞肝络，毒损肝络，其病位在肝络，涉及脾脏。故应以调肝健脾、解毒通络为治疗原则。

5 调肝解酒通络方治疗酒精性肝损伤的药理阐述

近年来，随着对丹栀逍遥散及其组分药物研究的不断深入，对治疗酒精性肝损伤的疗效机制已有相关依据。前期就丹栀逍遥散中单味药研究[15-18]，柴胡可对血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）的升高和总蛋白（TP）的降低有一定程度的抑制作用，能降低肝脏的纤维化程度；牡丹皮可明显降低血清AST、ALT、ALP 值，病理检查结果也显示其有明显的保肝作用；栀子提取物能降低血清AST、ALT活性，明显改进肝细胞坏死、变性程度；当归能显著增强肝细胞超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）含量，具有明显的抗肝损伤作用。

曾晓艳等[19]研究表明丹栀逍遥散能明显抑制急性肝损伤血清ALT、AST 的活性，升高肝匀浆中SOD、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）的含量，降低MDA含量，对受损肝脏的保护作用可能和保护肝细胞膜的完整度、提高机体清除自由基水平、减少脂质过氧化反应有关。现代研究[20-21]发现葛根可通过抑制自由基释放、减轻脂质过氧化、解除血管痉挛、改善血液流变学等机制对酒精性肝病起到防护作用。葛根中主要化学成分为大豆苷、大豆苷元及葛根素，通过口服可抑制酒精摄入引起的兴奋作用，分化乙醛的毒性，并实现阻断酒精对脑神经抑制功能的削弱程度，从而阻挡肠道对酒精的吸收，以加快血液循环中酒精的代谢和排泄[22-24]。张国哲等[25]研究表明葛根可以显著降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平，葛根对降低大鼠胆固醇效果明显，葛根水提物对酒精引起的肝组织损伤有很好的修复作用。王明春等[26]研究发现枳椇多糖可降低 AST、ALT 活性，提高SOD、GSH-Px 活性，降低MDA 含量而实现对酒精肝损伤小鼠肝脏的保护。因此枳椇子的解酒功能主要发挥在加速乙醇代谢、增强乙醇脱氢酶活性、减少醒酒时长和抑制乙醇诱导的肌松机制上。

6 小结

综上所述，调肝解酒通络方对酒精性肝损伤的疗效作用与其理、法、方、药的理论基础有关，从调肝解酒通络方组方药物的功效来看，其所具有的调肝健脾、解毒通络功效正合酒精性肝病的病机及演变，现代药理研究佐证了解酒通络方具有调肝健脾、解毒通络的作用。对调肝解酒通络方疗效作用的理论机制探讨，有助于其对酒精性肝损伤治疗的推广应用和疗效机制的深入研究。