和肽素检测在呼吸衰竭患者中的应用价值研究

张金玲，杜志鹏，冷万军

呼吸衰竭是一种严重威胁人类健康的疾病，预后差且致死致残率高，开发新的评估及检验指标迫在眉睫。有研究显示精氨酸加压素(Avp)是慢性阻塞性肺病、肺炎、心力衰竭、肺癌等疾病的潜在危险因子，对疾病的进展有预测价值[1-2]，但Avp半衰期短，不稳定，针对Avp的检验存在很大的限制。和肽素是精氨酸加压素原C末端的一部分，它和Avp有共同的来源，可作为Avp释放的一个标记物，由于Avp在临床检验方面的特殊性，临床检验中可考虑以和肽素替代Avp。目前和肽素对呼吸衰竭方面研究相对较少。本研究通过测定呼吸衰竭患者血清和肽素水平，分析其在呼吸衰竭不同时期的水平，评估其在呼吸衰竭患者中的价值，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2018年4月至2019年1月就诊于宁夏回族自治区人民医院急诊科、呼吸科的呼吸衰竭患者120例为研究对象，其中男80例，女40例；年龄40～95岁，平均年龄(72.10±23.65)岁；Ⅰ型呼衰36例，Ⅱ型呼衰94例。根据临床转归将患者分为生存组103例和死亡组17例。住院期间所有患者均使用抗生素治疗，90例(75.00%)使用糖皮质激素治疗，平均住院(15.6±8.3)d；22例(18.33%)患者因病情进展予以无创呼吸机治疗，死亡17例患者(14.17%)，见表1。

1.2 纳入和排除标准:纳入患者符合呼吸衰竭诊断标准[3]。排除标准：①睡眠呼吸暂停低通气综合征；②急性脑血管病或其他中枢神经系统疾病；③近期有手术及外伤应激史；④合并有先天性心脏病；⑤恶性肿瘤；⑥循环系统及其他系统严重疾病者。

1.3 和肽素及生化指标测定：入院患者急查和肽素及血气分析，检测方法为酶联免疫吸附法，严格按照试剂盒(美国Phoenix公司)说明书中处理标本,测定计算含量，参考值1～3.8 pmol/L。血气分析、血生化等检测指标及计算氧合指数，均在本院检验科进行检测。患者于入院3 d 后复查(缓解期或加重期)对上述指标进行对比，并分析疾病转归与和肽素及以上指标的关系。

1.4 治疗方法：采用吸氧、解痉、雾化、糖皮质激素，改善气道炎症及抗生素抗感染等临床常规治疗；无创正压通气组患者在常规治疗基础上，加用鼻面罩双水平气道正压通气，并根据临床症状及血气指标改善情况调整治疗方案。

1.5 观察指标：分别于疾病急性期及缓解期(加重期)检测血气分析中氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、乳酸等指标，检测血清和肽素、B型钠尿肽(BNP)、C-反应蛋白(CRP)等指标，计算氧合指数，在疾病缓解期或加重期与自身进行对照。

2 结果

2.1 入院时和肽素水平影响因素：长期家庭氧疗患者入院时和肽素检测水平为(20.44±6.13)pmol/L，未氧疗患者和肽素检测水平为(27.46±7.24)pmol/L，2组比较差异有统计学意义(t=9.55,P<0.05),未长期氧疗患者和肽素检测水平高于氧疗组；长期规律吸入激素组患者入院时和肽素检测水平为(19.04±5.83)pmol/L，未吸入组患者和肽素值水平为(25.76±6.14)pmol/L，2组比较差异有统计学意义(t=7.84,P<0.05),未长期规律吸入激素组患者和肽素检测水平高于吸入激素组(P<0.05)；吸烟组患者入院时和肽素检测水平为(19.88±5.20)pmol/L，未吸烟组患者和肽素检测水平为(17.46±2.29)pmol/L，2组比较差异有统计学意义(t=7.83,P<0.05),吸烟组患者和肽素检测水平高于未吸烟组。

2.2 生存组患者相关指标对比：对比生存组，患者入院时急性期二氧化碳分压、乳酸、和肽素、BNP、CRP水平均高于缓解期(P<0.05)；急性期氧分压、碳酸氢根、EF、PaO2/FiO2低于缓解期(P<0.05)，见表2。

2.3 生存组与死亡组患者临床指标比较：入院时死亡组和肽素、CRP、PaCO2、乳酸、BNP水平均高于生存组(P<0.05),PaO2水平低于生存组(P<0.05)，见表3。

2.4 和肽素与呼吸衰竭患者转归的多因素Logistic分析:以呼吸衰竭是否死亡为因变量(死亡=0，好转=1)，将生存组与死亡组入院时检测结果中有显著差异的因素(和肽素、乳酸、CRP)作为自变量，以原数值带入，进行多因素Logistic分析，结果显示和肽素、乳酸变化与呼吸衰竭患者疾病严重程度有相关性(P<0.05)，见表4。

3 讨论

近期关于和肽素在许多疾病的预后转归中的作用引起了临床工作者的重视。有研究显示，和肽素与心衰、恶性心律失常、心肌梗死等疾病的严重性有相关性，对疾病的转归有预测作用，在心肌梗死中可以作为不良后果的独立预测因子[4-5]。在内分泌系统疾病中，和肽素的检测优于空腹血糖及胰岛素对预测患糖尿病的风险[6]。在感染性疾病中的研究结果显示，局部感染至脓毒症性休克的疾病发展过程中和肽素水平逐渐升高。

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气或换气功能障碍，以至于在静息状态下不能维持气体交换，其诊断除症状、体征外，目前主要依靠血气分析。呼吸衰竭可通过对肾素-血管紧张素-醛固酮系统及细胞因子的激活，使得心肌发生重构，对心功能产生影响，以至于出现心功能受损并不断加重[7]。AVP对于维持机体水平衡、血容量、细胞收缩和增殖以及肾上腺皮质激素的分泌等方面起到至关重要的作用。有研究认为[8]，AVP及和肽素对呼吸衰竭有预测价值。因此在哮喘、COPD等多种呼吸系统疾病的患者中，Avp 水平明显升高，且与疾病严重程度和预后有相关性。近年来也有研究证实，拮抗神经内分泌过度激活的治疗能提高患者的生存率。

STRUCK等[9]在2005年的研究发现脓毒症患者血清Copeptin水平升高，且有文献报道和肽素水平在休克以及大部分呼吸系统疾病中[9-10]，如社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作期、急慢性支气管炎和哮喘、肺癌[10-11]等疾病中显著升高，且与患者的预后密切相关。BENZING[12]的研究结果显示，和肽素是评估产褥期感染的敏感标志物。MULLE的[13]研究发现，在社区获得性肺炎中，和肽素水平升高明显，且与疾病严重程度相关。本研究结果显示，呼吸衰竭患者经住院治疗后血清和肽素水平明显降低，这与一些研究结果相一致[14]。在呼吸衰竭急性加重期，机体处于HPA 轴激活的应激状态[15]；由下丘脑室旁核产生促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)因应激反应明显升高，精氨酸加压素对CRH有协同作用，它们共同促进垂体前叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，进而刺激肾上腺皮质分泌皮质醇[16]。目前认为，和肽素水平可能通过以上机制随应激程度的加重而逐渐增高[17]。

呼吸衰竭发生时，缺氧或者二氧化碳潴留导致肺小动脉收缩，引起肺血管毛细血管床减少，导致肺动脉高压，肺动脉高压引起右室负荷加重，进而右室肥厚扩大，引起右心病变，进入失代偿期，从而引起右心衰竭；心搏量降低和血管舒张不足，从而刺激了Avp的分泌，过度分泌的Avp主要由非渗透压所触发，分泌增加的Avp增加了肾脏对水的重吸收。呼吸功能衰竭引起心功能衰竭，随着心功能恶化，心脏收缩能力下降，心排血量下降，使迷走神经紧张度减弱、交感神经紧张度加强，Avp系统被激活，导致循环中copeptin浓度增加。

和肽素作为检测和评估呼吸衰竭患者病情仍存在一定程度的局限性，如糖皮质激素可能对和肽素的检测存在影响，因此可能出现假阴性或假阳性情况等。尽管如此，和肽素对呼吸衰竭患者来说，仍是一个有潜力的新的预后标志物，需要进一步对其开展深入研究，以求更广泛的应用。