眼眶CT在海绵窦瘘诊断中的应用1例

朱刘淞，黄 煜，刘 铭，陈圆圆，吕华毅*

(1.皖南医学院，安徽 芜湖241001；2.中国科学技术大学第一附属医院，安徽 合肥230001)

颈动脉海绵窦瘘(CCF)是指颈内动脉海绵窦段或其他分支，因各种原因与海绵窦异常交通[1]，形成动静脉瘘，动脉血流入窦腔内影响静脉血回流，从而造成一系列临床表现。患者常常因眼部首发症状就诊，其中常见的眼部临床表现有：突眼、结膜充血[2]、结膜血管迂曲怒张、眼睑肿胀、眼球运动受限、流泪、视力下降、眼压增高、眼痛、眼底异常等。易与一些常见的眼科疾病混淆，如结膜炎、眼眶炎性假瘤、青光眼、甲状腺相关眼病、眶内占位性病变等[3-5]，若未予以及时诊治，可能造成青光眼的急性发作[6]或视力的永久丧失[7]。因此CCF的准确诊断十分重要，眼眶CT在颈动脉海绵窦瘘的诊断的过程中能起到初步诊断的作用。现将眼眶CT协助诊治CCF的1例病例，报道如下。

1 病例资料

患者，女，63岁，因“左眼胀痛伴视力下降3个月”入院，高血压病史10年。入院后查体：VOD 0.6，VOS 0.6，眼压：右眼16 mmHg,左眼25 mmHg。右眼：结膜无明显充血，角膜透明，前房略浅，房水清，瞳孔圆，直径3 mm，玻璃体混浊，眼底：视盘界清，网膜平伏。左眼：结膜充血，角膜透明，前房略浅，房水清，瞳孔圆，直径3 mm，玻璃体混浊，眼底：视盘界清，色淡，网膜平伏。诊断为“双眼慢性闭角型青光眼”，等待手术治疗。视野检查示左眼视野缺损较右眼明显。

UBM示双眼虹膜根部膨隆，与巩膜内面相贴。眼科B超示左眼后极部视神经上方球壁见腊肠样改变，边界清晰，内回声低，提示可疑眼上静脉扩张。入院检查完善，未见明显手术禁忌，于局麻下行左眼小梁切除术。出院查体：VOD 0.6，VOS 0.6，眼压：右眼16 mmHg,左眼16 mmHg。右眼：同术前。左眼：结膜充血，上方结膜缝线在位，滤过泡弥散隆起，角膜透明，前房略浅，房水清，瞳孔圆，直径4 mm，光反射迟钝，玻璃体混浊，眼底：视盘界清，色淡，网膜平伏。

2个月后因“左眼肿胀、疼痛1天”就诊于我院眼科，查体：VOD 0.6，VOS 手动/10 cm，眼压：右眼17 mmHg,左眼37 mmHg。右眼：结膜无明显充血，角膜透明，前房略浅，房水清，瞳孔圆，直径3 mm，玻璃体混浊，眼底：视盘界清，色淡，C/D=0.6，网膜可见点状出血。左眼：眼睑肿胀、压痛，眶压高，结膜充血，浅层巩膜血管迂曲怒张上方结膜可见滤过泡扁平，角膜水肿，前房浅，角膜后色素性KP，房水混浊，上方虹膜隐约见根切口，瞳孔不圆，部分后粘连，晶体前色素沉着，晶体混浊，眼底：隐约见视盘水肿，C/D=0.7，网膜大片点状出血。

入院眼科B超检查：左眼玻璃体条絮样不均匀低回声，后球壁回声增厚，周边球壁见透声间隙，其后见不规则低回声，眶内(靠球壁处视神经上，上斜肌下)见一腊肠样低回声，界清，眶内见不均匀，边界不清低回声。提示：左眼眼静脉扩张，筋膜囊积液，脉络膜脱离，玻璃体混浊。眼眶CT平扫：左眼上直肌增粗，左侧球后脂肪见条片状稍高密度影，边界模糊;左侧眼眶上部见一增粗血管影。余两侧眼球对称、眼环完整。球内结构清晰,密度均匀.双侧视神经、眼外肌未见明显异常。左侧面部皮下软组织肿胀，内见条片状稍高密度影，边缘模糊;左侧眼睑增厚。提示：左侧面部皮下及眼睑肿胀，考虑炎症；左眼上直肌及眼上静脉增粗,左侧球后脂肪模糊。

仔细询问患者病史，患者自诉半年前有头部外伤史(头部撞到摩托车把手)，耳旁吹风样杂音、头痛，结合患者左眼球表面血管迂曲、怒张、角膜水肿、高眼压、视盘水肿等体征，眼科B超、眼眶CT示眼上静脉增粗等，高度怀疑左侧颈动脉海绵窦瘘。行头颈部CTA，结果提示：头颈部动脉粥样硬化：右侧椎动脉纤细，管腔节段性狭窄、闭塞；左侧椎动脉颅内段混合斑块伴管腔明显狭窄；左侧眼眶上部动脉影增多，眼上静脉增粗伴眼外肌增粗，左侧眼环增厚伴强化，不除外炎性病变。转入我院神经外科行全脑血管造影示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，约3 mm大小；右侧颈内动脉岩段动脉瘤，约3 mm大小；右侧颈内动脉海绵窦段狭窄，狭窄程度约70%。予以补液等对症处理，症状好转后出院。

2 讨论

海绵窦内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经 、三叉神经、外展神经等重要结构通过[8]。正常情况下，海绵窦接收来自眶内的眼上、眼下静脉的血流，并经岩上及岩下窦引流入基底静脉丛。当出现血管病变或外伤致颈内动脉主干或其细小分支经过硬脑膜与海绵窦(海绵窦内的静脉均无瓣膜)形成异常动静脉沟通时，动脉血液将直接流入海绵窦使窦内压力增高[9]，影响静脉回流，使眼上静脉增粗，静脉回流受阻使眼上、眼下静脉血逆流入眶，引起一系列临床表现：动静脉瘘形成后动脉性血流从瘘口分流冲击海绵窦，引起颅内血管吹风样杂音，海绵窦瘘形成致窦内压力急剧增高，压迫动眼神经、滑车神经、外展神经，引起眼球运动障碍；窦内压力进一步增高，窦腔扩大，海绵窦内血液单方向或多方向引流导致静脉回流受阻，引起球结膜充血水肿、头痛、眶压及眼压增高、眼球突出。

患者常因眼部症状前往眼科就诊，而CCF又易与很多眼科常见病相混淆，易造成漏诊和误诊，合理运用眼眶CT，有助于CCF的诊治。CT 具有容积覆盖速率快、空间分辨率高的优点,非常适合应用于运动器官及血管的成像[10]，且一次检查可以获得不同切面的图像，方便快捷，医师可以通过眼眶CT了解眼上下静脉的宽度、眼外肌是否肿胀、眼部软组织情况、海绵窦周围血管与窦腔的关系等，利于CCF的早期诊断。