Klinefelter综合征合并代谢综合征脑梗死1例分析

冯建玉

上海市杨浦区大桥社区卫生服务中心全科，上海 200090

Klinefelter综合征(KS)又称先天性睾丸发育不全综合征，简称克氏综合征，是男性最常见的染色体异常疾病。KS的诊断关键是染色体核型分析，该病最常见的染色体核型是47，XXY，其他少见的有47，XXY、46，XY嵌合型、48，XXYY、48，XXXY、49,XXXXY等[1]。该病患者成年后易发生代谢综合征(MS)等并发症[2]。MS是一组以胰岛素抵抗为核心，以腹型肥胖、高血糖、高血压、高脂血症等聚集发病，是直接促进动脉粥样硬化性心脑血管疾病发生的危险因素。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。目前尚无KS合并MS脑梗死的文献报道。本文现报道1例并进行分析。

1 病例资料

1.1病史 患者男性，43岁，无业，未婚，因“失语、嗜睡20 h”于2020年3月6日入住杨浦区中心医院神经内科。患者20 h前下棋时突然出现失语、嗜睡，伴口角流涎、吞咽困难、二便失禁，无头痛、恶心、呕吐，前来我院急诊就诊，查头颅CT显示：左侧颞顶部脑梗死，脑干、双侧基底节区及放射冠多发腔隙灶，脑池脑沟增宽，考虑“脑梗死”收入病房。入院后查体：血压140/70 mm Hg，身高175 cm，体质量86 kg，体质量指数(BMI)为 28.08 kg/m2，腰围110 cm，体型中心性肥胖，四肢肌肉发育差，皮下脂肪增多，面部皮肤白净细嫩，无胡须，喉结不明显，体毛少，双侧乳房女性化，阴毛呈女性分布，阴茎短小，长径约3 cm，周径约5 cm，未触及睾丸。神经系统：嗜睡，运动性失语，查体尚配合，反应迟钝，理解力、判断力、计算力、定向力减退。右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，口角向左侧歪斜，咽反射减退，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合。既往史：早产儿，出生时体质量2 kg，先天左眼视力丧失，右眼深度近视，自幼身体健康状况欠佳，语言发育迟缓，学龄期学习障碍，性格内向。15岁时诊断为糖尿病，规律口服二甲双胍0.5 g 每日3次，血糖不规律监测。30岁时诊断为高血压，最高血压160/80 mm Hg，平时口服苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg，每日1次，血压控制不详。6月前出现急性脑梗死1次，经住院治疗病情稳定，遗留口角向左侧歪斜，右侧肢体肌力5-级。

1.2辅助检查

1.2.1实验室检查 性激素睾酮1.28 nmol/L，偏低，游离睾酮9.92 pg/mL，偏低，血清脱氢表酮基硫酸酯1.13 umol/L，偏低。促黄体生成素11.92 IU/L，偏高。卵泡刺激素、雌二醇、孕酮、垂体泌乳素、人绒毛促性腺激素正常。空腹血糖14.24 mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血清胆固醇7.59 mmol/L，三酰甘油3.85 mmol/L，高密度脂蛋白0.94 mmol/L，低密度脂蛋白5.79 mmol/L，同型半胱氨酸16.92 mmol/L，均偏高。维生素D 3.1 ng/mL，偏低。尿微量清蛋白150 mg/L，尿肌酐17.7 mmol/L、尿清蛋白/肌酐>33.90 mg/mmol，偏高。C肽、胰岛素、促肾上腺皮质激素、血浆皮质醇、醛固酮、甲状腺功能、肿瘤指标、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、血气分析、类风湿因子、抗“O”、血、粪常规正常。

1.2.2器械检查结果 睾丸彩超提示： 双侧睾丸偏小，约12 mm×5 mm×5 mm。乳腺彩超示：双侧乳腺发育。颈部血管超声提示左侧颈内动脉内充满了絮状中等回声(栓塞？)，双侧颈总动脉内膜中层不规则增厚，双侧颈总动脉壁上见粥样斑块或斑点，右侧颈总动脉壁血流速度偏快，双侧颈外动脉血流速度偏快。下肢血管超声提示双侧股动脉内膜中层不规则增厚，双侧股动脉、股浅动脉、股深动脉、胫后动脉、右侧腘动脉、血流速度偏快。余所测血管未见异常。心超显示收缩功能正常，舒张功能减退。头颅CT显示：左侧颞顶部脑梗死，脑干、双侧基底节区及放射冠多发腔隙灶，脑池脑沟增宽。头颅CT血管造影(CTA)显示：左侧大脑中动脉顶枕叶分支动脉狭窄、闭塞，伴周围血管代偿性增粗及侧支循环形成，两侧颈内动脉虹吸段粥样斑块，管腔狭窄，脑干、双侧基底节及两侧放射冠腔隙灶。神经电生理提示糖尿病周围神经病变？右侧正中神经F反应潜伏期稍延长，双侧上、下肢、体感上行束传导障碍可能。动态血压显示100.0%收缩压与80.9%舒张压超负荷，昼夜节律消失。心电图、腹部超声未见异常。

1.3染色体核型结果及诊断 染色体核型结果为47，XXY。诊断为脑梗死、KS、MS(胰岛素抵抗、中心性肥胖、继发性糖尿病、高脂血症、继发性高血压、高同型半胱氨酸血症)。

1.4治疗经过 入院后予以吸氧、低盐低脂糖尿病鼻饲饮食，抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片)、抗血栓烷A2形成(奥扎格雷钠注射液)、降脂稳定斑块(阿托伐他汀钙片)、清除自由基(依达拉奉注射液)、改善脑代谢(吡拉西坦注射液)、减轻脑水肿(甘油果糖注射液)、改善循环(疏血通注射液)、营养神经(腺苷钴胺注射液)、保护胃黏膜(泮托拉唑注射液)、根据血糖应用胰岛素(优泌林70/30)、急性期后调整血压(马来酸依那普利叶酸片)、抗骨质疏松(骨化三醇软胶囊)及补充电解质、营养物质、康复等积极治疗，患者病情逐渐平稳，神志转清，血压(约130/80 mm Hg)、血糖(6～10 mmol/L)稳定，肢体肌力好转(右侧肢体肌力2级)，经治疗2周出院，建议内分泌科进一步雄激素替代治疗，及抗血小板聚集、降脂稳定斑块、调整血压、血糖、继续康复训练等，定期随访。

2 小 结

KS染色体核型异常发病机制是生殖细胞形成过程中存在减数分裂或受精卵在有丝分裂时不分离所致。KS临床表现包括睾丸小而硬，外生殖器、第二性征发育不全，促性腺激素明显升高，睾酮水平降低，不能生育，女性化面容，乳房发育，肌肉发育差等。该病青春期前缺乏特异性临床表现，这给发现该病造成一定困难[3]。

有研究报道，成年后的KS患者易发生各种并发症，几乎一半的KS患者有MS[4-5]，推测额外X染色体产生的过量基因表达导致睾丸发育异常，睾酮低下，雌激素/睾酮值升高，促卵泡生成素升高，胰岛素抵抗[6-7]。有细胞实验证实低睾酮可能通过调控体内能量代谢因子网膜素-1从而干预糖代谢，诱导胰岛素抵抗[8]。胰岛素抵抗被认为是MS的核心组成部分，也是2型糖尿病的根本原因。KS合并2型糖尿病发病率可达15%以上，发病年龄为30岁，且血糖不易控制[9]。

睾酮水平与血脂水平相关，内源性睾酮可激活脂蛋白酯酶作用，从而利于游离脂肪酸向周围组织转运；睾酮还可以促进游离脂肪酸进入三羧酸循环氧化，使胆固醇合成减少；睾酮能抑制三酰甘油吸收，促进三酰甘油代谢利用；睾酮能抑制多能干细胞分化为脂肪细胞。相反，低睾酮水平导致血脂紊乱。睾酮水平与高血压呈负相关，但睾酮对高血压是否是一个独立危险因素，需进一步研究[10]。睾酮水平与血管充盈指数呈正相关，睾酮缺乏可能引起血管内皮损伤，更易发生心脑血管事件；MS患者发生冠心病、脑卒中的风险较健康人群增加了3倍[11]。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点,严重影响人类生命健康与生活质量。考虑MS与脑梗死相关的机制为MS各个危险因素协同作用减弱了机体抗氧化能力，内皮细胞被损伤，造成动脉壁损伤；胰岛素抵抗导致动脉内膜下脂质沉积，形成血栓，从而导致脑血管动脉粥样硬化性脑梗死发生[12-13]。

本病例具有KS的外貌特征，第二性征和外生殖器发育不全，染色体为47，XXY核型，黄体生成素升高及睾酮低于正常范围，诊断KS明确。本患者胰岛素、C肽分泌正常，血糖控制差，存在胰岛素抵抗。患者糖尿病、高血压多年，中心性肥胖，血脂异常，MS成立。头颅CT提示多发脑梗死。患者各危险因素控制不佳，是患者短时间再次脑梗死的关键原因。同时，患者血管超声与头颅CTA提示脑血管、颈动脉、下肢动脉血管动脉粥样硬化或狭窄严重，与MS各危险因素共同作用导致动脉粥样硬化理论相符，也预示再发血管性疾病风险较大。另外，患者维生素D低于正常，亦与睾酮降低有关[14-15]。值得注意的是，KS合并脑梗死不应罕见，但至今未见报道，考虑KS诊断率极低未被识别所致，据统计，成人中只有25%的患者得到明确诊断[4]，在青春期前多症状轻微，无一例被确诊[16]。

KS目前尚无治疗指南指导，主要用雄激素替代治疗，一些专家认为越早应用雄激素替代治疗患者越早受益。如果青春期前明确诊断，采用睾酮治疗可以促进患者第二性征发育，提高性功能，预防并发症，改善预后。对于成年后出现的MS，也应当积极干预，从而减少发生心脑血管疾病的风险。

KS患者的致死率较高，各种并发症导致致死率进一步增加，故尽早识别该病极为重要。本文报道1例KS合并MS脑梗死的患者，以期提高临床医师对这类疾病的认识，给予患者及时诊治。