养老护理员开展失智症精神行为症状照护的护理培训

齐敬晗,倪翠萍，秦雨，韩玲，吴春陶，刘宇

(中国医科大学 护理学院，辽宁 沈阳 110122)

随着全球老龄化的加剧，失智症患者数量逐年增加，目前我国失智症患者超过1000万，约占全世界失智症患者总数的四分之一[1]。而90%的失智症患者会在疾病的进程中显示出至少一种精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)[2]。养老机构失智症患者BPSD的发生率则更高，可达92%[3]。目前国内外的研究[4-5]均表明,养老护理员缺少针对BPSD的护理相关能力的培训,进而导致失智症患者的照护质量受到影响[6]，因此亟需为养老护理员提供应对BPSD方面的相关培训。本文对养老机构中针对护理员应对BPSD的相关培训内容、方式、评价等进行相关综述，为构建符合我国养老机构护理人员的培训方式提供参考。

1 养老护理员应对失智症BPSD的护理培训目的

国内外学者对护理员的调查研究[7-9]均显示，养老护理员具备应对BPSD的知识水平较低，缺乏将非药物策略灵活应用于实践的经验，培训需求高。主要培训目标有：(1)提升养老护理员BPSD知识水平，包括生活照料知识、心理教育知识、职业道德等；(2)提高养老护理员BPSD护理技能，包括病情观察能力、BPSD症状的非药物干预技能、失智症有效沟通能力等[10-11]；(3)提升养老护理员对失智症患者的积极照护态度和信念，降低BPSD发病率[12]。

2 养老护理员应对失智症BPSD的护理培训内容

2.1 分级护理模式的培训 英国心理学会(the British Psychological Society,BPS)提出失智症老人的痛苦或混乱的行为代表着一种未被满足的需求，治疗的内容应该是为了解并满足这种需求。基于上述假设，设计了分级护理模式和一种应用于分级护理模式的核对表[13]。分级护理模式分为四步：第一步，识别和治疗生理疾病；第二步，低强度干预由全科医生和照顾者/护理员进行，时间一般为4周；第三步，高强度干预，需关注失智症背景下通常出现的特定问题或需求(例如，交流沟通，记忆，人际互动)，并采取量身定制的干预措施；第四步，专家干预。核对表主要描述BPSD发生的频率和情况，以了解患者BPSD的触发因素与需求。对养老员开展基于分级护理模式培训的形式有培训课程和研讨会，培训内容包括：帮助养老院护理员识别可能导致BPSD的原因，开发潜在的方法改善这些原因，提供以人为本的护理策略帮助养老院护理员完成工作。养老院护理员在培训中需对失智症、BPSD和以人为中心的护理策略进行概述以增强理解[14]。

2.2 3R护理模式的培训 3R护理模式指通过实施往事记忆提取/回忆疗法(reminiscence)、记忆空间定位(reality orientation)、记忆再激发(remotivation)改善患者的记忆能力和生活质量的护理模式[15]。意大利学者[16]于2015年采用3R的认知刺激训练，对失智症患者的异常行为和认知能力进行干预，并开始应用于BPSD管理。养老护理员的3R护理模式的培训内容主要包括：(1)3R护理操作流程如熟练掌握能力训练、环境记忆训练、自我认知训练等[17]；(2)制定护理方案，帮助养老护理员为失智症患者提供个性化照护，如根据患者的评估结果制定训练程序、根据患者的知能状态调整难易程度。由于养老护理员的基础理论薄弱，养老护理员需实时参与专业人员对失智症患者进行的3R护理干预，加强护理员对3R护理相关知识的理解与记忆，以便护理员掌握3R护理模式的主要内容与操作流程，能独自实施3R护理干预[16]。

2.3 以人为本护理模式的培训 以人为本的护理(person centered care,PCC)是一种社会心理护理方法，承认每个人独特的身份、偏好和需求[18]。对养老院护理员的培训过程中，可采用以PCC为理论基础的痴呆护理概念图模式进行技能培训[19]。PCC主题培训的内容多围绕痴呆患者的诊断和护理，以及BPSD患者的非药物和药理治疗选择[20]。由团队成员构建教育材料，并且结合电子信息化护理讨论关于优化养老院BPSD患者治疗和护理的内容[20]。培训通常还兼具多种功能，包括持续的员工支持和监督、整个护理环境和组织的行动规划以及对养老护理员管理者的培训。系统综述表明，对养老院工作人员进行PCC培训和支持,缓解了痴呆患者BPSD的症状，并且减少了痴呆患者BPSD的药物使用[21]。

2.4 其他 除上述模式外还有整体康复护理模式、同理心护理模式和消费者导向护理模式等在养老院护理员培训中应用[22]。目前针对BPSD的护理模式研究总体较少，现有的研究存在样本量较少、干预时间短等缺点，需要更多的大样本研究进行验证。

3 提高养老护理员BPSD护理水平的培训形式

3.1 现场教育与培训 传统的继续教育和培训以现场教育为主，这种方法的优点是参加者流失率低、可及时互动。相较以往的现场教育，目前现场教育研究越来越多元化，包括面对面的培训课程[10]、情境教学法[16]以及研讨会[20]等。在培训研究中也包含通过分析反思笔记，探讨现场主持人对如何使护理员实现预定教育目标的看法，练习反思性思维等方式来进行反馈与思考[12]。

3.2 线上课程教育与培训

3.2.1 辅助生活机构员工线上培训项目 欧洲的辅助生活机构员工培训项目(staff training in assisted living residences,STAR)是对养老护理员开展的线上培训项目，此项目主要针对失智症患者BPSD护理开展培训[23]，创建了门户网站进行在线培训。该项目的培训形式不仅有线上视频演示，而且还有线上的集体研讨会[24]。STAR项目通过线上教育平台，对养老护理员进行失智症护理的培训，以提高照顾者的护理技能。

3.2.2 失智症喂养线上培训 有学者等[25]对养老护理员进行了基于网络的失智症喂养技能培训和指导,以应对失智症老人BPSD中的进食障碍问题。基于网络的培训模块使用三管齐下的方法，包括PowerPoint演示文稿讲解，视频演示问题解决方法的实施以及对养老院护理员进行面对面的小组辅导。线上培训课程的目的是为练习实践技术提供支持，并回答有关养老院护理员面临的照护失智症患者的挑战性问题。

3.2.3 失智症沟通线上培训 美国国家老龄研究所于2001年拨款开发了一个基于视频的互联网培训项目，旨在为养老护理员提供管理异常行为的技能和沟通技能，以便与有痴呆症状(如激越等BPSD症状)的居民合作[26]。2013年开发的培训版本是为网络连接存储设计的[27]，该项目的主要培训方式是通过养老护理员对主页的程序模块如沟通技能、反应技能、重新定向等的访问，进行技能学习和训练。培训还包括视频短片演示、正确和错误范例的视频展示、课后证明和叙述等方式[26]。

3.3 基于APP的培训 应用程序(application，APP)是指移动平台上的第三方客户端应用软件。APP使用方便简单，可通过推送文字图片、视频资料、互动交流等方式使人们能获得相关的专业知识及学习相关技能[28]。目前失智症患者BPSD照护领域的APP，多以文字、音频和视频的形式提供个性化定制的循证护理措施进行帮助。美国Kales等学者[29]针对失智症患者BPSD，将基于证据的有效的行为策略与失智症患者、照顾者的需求相结合，创建了一个基于网络的量身定制的照顾者支持工具(we care advisor)，通过文字和音频相结合的方式为养老护理员提供应对BPSD的知识。新加坡和澳大利亚的研究者[30]共同设计了一款APP，使用基于Web的语言(如HTML 5和Javascript语言)进行编程，通过文字信息与互动动画相结合的方式对养老护理员进行BPSD护理培训，为了更好的说明其中的护理技巧，还配备了视频、音频做进一步的介绍。

4 培训的评价与效果

4.1 现场教育与培训的评价与效果 有研究[10]通过测量痴呆患者认知功能、BPSD发生率、养老护理员的自我效能感和压力水平，验证培训有效性。也有研究[16]通过评价痴呆患者照顾者的痛苦水平，显示培训效果。还有研究[20]通过测量BPSD的改善情况、养老护理员感知情况以及抗精神病药物的使用情况等量性资料，结合痴呆患者家庭访谈结果，对培训结果进行评价。现场教育与培训结果可分别从失智症患者和养老护理员的角度进行评价，多种结局指标相结合，获得综合评价的结果。目前现场教育培训因培训内容的差异性，其培训效果也存在较大差异[10,16]。

4.2 线上课程培训的评价与效果 线上课程培训的评价通常需要测量养老护理员对线上课程的使用体验和主观满意度的结果，再结合失智症患者的病理指标及其它评价结果进行判断。线上可通过问卷调查的方式对养老护理员进行培训满意度和网站可用性调查，从而展示受培训者的主观体验[27]。培训结果同线下培训一样，也可通过评价养老院护理员的知识和自我效能，以及测量痴呆患者BPSD的改善情况来进行评价[28]。目前，较多研究已经显示出线上培训对失智症患者BPSD症状或养老护理员相关护理能力水平改善的积极效果[24-25,27]。

4.3 基于APP培训的评价与效果 移动应用评价量表(mobile application rating scale,MARS)从参与度、功能性、美观性、信息质量和整体满意度等五个维度对APP进行质量评价[31]。评价培训效果也同样是对养老护理员的知识、态度、自我效能和行为意向水平等方面的影响进行评价[27]。其中，用于技能训练的APP在总体评分、参与度、信息化的子量表的得分较高[31]。基于APP的培训形式使培训人员能较快掌握护理知识与技能，也提高了其获取护理技术的主动性。

5 对我国养老护理员BPSD培训的思考

我国养老护理员普遍缺乏失智症BPSD相关培训，针对养老护理员开展的相关培训较少且培训形式较为传统，多以现场教育培训为主如讲座、集体讲授、小组式学习等[32]。借鉴国外的经验，我国在养老护理员失智症BPSD培训方面应在以下方面加强。

5.1 开展多层次、多方面的BPSD培训 养老护理员BPSD护理培训内容可参考国外的培训，如分级护理模式培训、3R护理模式培训、以人为本护理模式培训等，整体康复护理、同情心护理和消费者导向等护理模式也可以在养老院护理人员BPSD培训中应用[26]。

5.2 优化BPSD相关培训的获取渠道 我国养老护理员培训形式较传统，多为现场教育，人力、物力成本高。目前我国众多失智症患者在养老机构中进行照护，政府或者机构难以为大量的基层养老护理员提供现场教育培训[7]。信息和通信技术可使高水平的培训变得可及，未来可充分利用互联网技术，通过线上课程、手机应用程序等形式，帮助基层养老护理员提升护理水平，并为基层或偏远地区的养老院护理人员提供及时有效的培训。

5.3 加强实践操作与以人为本的理念渗透 由于我国养老院护理员基础知识薄弱，文化水平较低，培训过程中应确保护理员掌握实践流程，多增加实践课程，同时要灌输以人为本的理念，综合提升养老护理员的护理能力。

综上所述，我国应注重养老护理员有关失智症BPSD护理培训，推进多层次、多方面、多渠道的培训内容和方式，提高养老护理员的照护水平，为失智症患者提供更优质的护理。