干预映射在慢性病患者护理中的应用进展

刘慧萍，姚水洪,2，毛翠,2

(1.衢州职业技术学院医学院 护理系，浙江 衢州324002；2.衢州职业技术学院医学院 浙闽赣皖医护康养服务能力重构研究中心)

随着人口老龄化进程的加速，我国慢性病患病人数不断增加[1]。慢性病病程长且病因复杂，这导致患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪[2]，严重影响其身心健康和生活质量，因此开发科学有效的干预措施尤为重要。干预映射(intervention mapping，IM)是一种健康计划规划框架，可为干预措施的制定提供科学的方法指导[3]。已有研究[4-5]表明，利用干预映射设计的干预措施对改善慢性病患者心理健康及生活质量具有正向作用。基于此，现将干预映射的概念、特征、实施步骤及其在慢性病患者护理中的应用综述如下，以期促进我国慢性病干预研究的发展，提高护理干预质量。

1 干预映射的概念及特征

干预映射这一概念由Bartholomew等[6]首次提出，也被学者称为干预映射[7]，是以理论和证据为基础，采用社会生态学方法评估和干预健康问题，用于开发和设计复杂干预措施的一种系统化方法，可为干预措施的制定、实施和评价提供科学的指导框架[8]。干预映射包括三个核心要素：实证结果、理论运用和目标人群的新数据收集，即从文献中获取实证结果，运用科学的理论，并从目标人群中收集和使用新信息。干预映射具有以下四个方面的特征[9]：(1)基于理论和证据的方法，运用理论和证据来明确健康问题，分析环境、行为原因及背后的决定因素，并用于指导干预措施的设计、实施和评价，以确保干预措施的科学性；(2)采用参与式规划，所有的利益相关者(如目标人群、临床医生、护理人员、专家、组织环境内的相关人员等)均参与到整个研究过程的决策，以确保干预措施符合实际情境[10]；(3)运用社会生态学视角分析问题，认为个体处于一个复杂的社会生态环境中，其健康问题的决定因素可以从个体、人际关系、组织、社区和社会层面进行多维度分析；(4)将实施计划纳入干预措施设计过程中的一部分，充分考虑目标人群特点、实施环境等因素，对干预措施进行优化调整，以保证干预措施的可行性[11]。由上可见，利用干预映射制定干预措施，需要系统的文献分析、科学的理论指导、广泛收集实证数据，并要求所有利益相关者参与到整个研究过程中，继而将所有信息进行优化整合应用于指导干预措施的制定。

2 干预映射的实施步骤

干预映射由6个步骤构成，即需求评估、确定干预目标、选择基于理论和证据的干预策略、制定干预计划、实施干预计划和评价，每个步骤都有相对应的任务和目标。所有步骤均以理论和证据为基础，共同构成了干预措施的基本框架[12]。

2.1 需求评估 组建协作性的评估小组(包括所有的利益相关者)对目标人群的群体特点、需求和健康现状进行调查，分析并确定影响其健康问题的环境和行为原因及背后的决定因素，以此作为干预的依据和重点。主要从三方面进行评估分析：主体,对目标人群和利益相关者进行调查评估；角度：从个体行为、环境等多个层面入手，探求分析影响健康问题的决定因素；方法：常用的有文献分析法、问卷调查法和质性访谈法，也可通过参与式观察法、小组讨论法等。分析后，构建问题的逻辑模型[13]。Hadjiconstantinou等[14]组建了一个多学科团队(包括心理学家、营养师、糖尿病专科护士、运动学专家和数字健康管理专家)，采用系统分析法、文献研究法和访谈法对需求进行评估分析，继而构建了健康问题的逻辑模型。

2.2 确定干预目标 根据上一步的需求分析结果，设置具体的改变目标，并构建对应的改变目标逻辑模型，以期系统地呈现评估、改变目标和绩效目标之间的逻辑关系，促进个体健康行为的建立[11]。干预目标分为改变目标和绩效目标，其中改变目标是指目标人群为实现绩效目标需要作出的行为或环境方面的具体改变，通过改变前期评估发现的决定因素，最终实现绩效目标。Golsteijn等[15]根据文献研究、需求分析和访谈结果，确定了绩效目标，并设置了具体的改变目标。本步骤是基于社会生态学视角确定改变目标和绩效目标。

2.3 选择基于理论和证据的干预策略 该步骤是根据干预目标和需求分析结果，选择基于理论和证据的行为改变方法，并将其转化为实际的干预策略[16]。干预策略应包括干预主题、干预方式、干预范围、干预构成要素、干预顺序等内容，同时也要充分考虑实施的场所和环境，以确保制定的干预策略适用于该目标人群的实际情境。这一步也是干预映射的核心价值体现。Vissenberg等[17]根据干预目标和需求评估结果，并充分考虑到干预对象群体特点和实施环境，选择对应的理论方法，并基于此确定干预策略。

2.4 制定干预计划 根据之前设计的干预策略转化为实际应用，充分考虑目标人群的特点和需求、实际情境等，以明确最终版干预计划的主题、结构、渠道和载体，并通过预实验对计划内容进行优化调整，从而保证干预计划的科学性和可行性，且符合目标人群的需求、社会文化背景和预期目标。

2.5 实施干预计划 干预计划的实施需采用者、实施者和维护者共同协作完成，并根据实际情况，定期评估干预计划的可行性和可持续性，及时对计划内容进行修改完善，以确保计划的顺利实施。如黄艳等[18]对实施者进行理论和技能培训，经考核合格后方可实施干预计划，在实施过程中，研究者应积极听取参研人员及患者的意见，定期评估计划的可行性和实施效果。该步骤不仅适用于首次实施干预计划，也可用于推广现有的基于证据的干预计划[19]。

2.6 评价 该步骤需确定评价模型、评价指标、测评工具、评价方法、效果评价和过程评价等问题，最终形成完整版的评价计划。如可运用相关的测评工具评估干预计划的可操作性和实施效果，及时发现问题，改进干预计划。该评价计划贯穿于干预措施设计的整个过程。通过评价分析，研究者可及时优化调整干预措施。由上可见，干预映射各步骤的实施需组建多学科团队，并运用文献分析法、问卷调查法、质性访谈法等方法共同协作完成。且各步骤具有可迭代性，可根据实际情况对步骤和任务进行切换。

3 干预映射在慢性病患者护理中的应用

3.1 应用对象 国外学者已将干预映射广泛应用于慢性病患者干预措施的开发，其应用对象主要包括住院患者和居家患者。Driesenaar等[20]利用干预映射为住院的老年癌症患者开发一个沟通网站，以提高他们的健康教育参与度。Hadjiconstantinou等[14]运用干预映射设计了智能化的自我管理手机应用程序，以解决居家糖尿病患者的健康行为监测和管理问题。而我国以干预映射为框架设计的干预措施仅应用于老年患者[21]中，其应用对象缺乏针对性，仍需进一步扩大应用对象。

3.2 应用范围 干预措施的制定主要是根据慢性病患者的需求和实际情境，其应用范围主要为院中的疾病护理和院后的延续护理，内容涵盖健康教育、自我管理、心理调适等方面，贯穿慢性病治疗和康复的全过程。Golsteijn等[22]为改善癌症患者的心理状态，提高其生活质量，利用干预映射设计了健康锻炼指导网站。为提高高血压患者的自我效能和自我管理能力，Cornélio等[23]采用干预映射开发了SALdável项目，结果显示，干预组患者每日摄入盐量明显减少。

3.3 应用效果

3.3.1 有助于提高患者的疾病认知度 疾病认知是指患者对疾病的类型、特征、原因、治疗以及预后的认识和理解[24]。提高患者的疾病认知度，对提升患者的治疗依从性，改善患者的健康结局具有重要意义。目前以干预映射为指导框架制定的干预措施对提高慢性病患者疾病认知度的有效性已得到广泛证实。为提高糖尿病患者的疾病认知度，Shakibazadeh等[25]采用干预映射方法设计了波斯糖尿病自我管理教育程序，结果显示，干预组患者对疾病的积极态度和糖尿病知识水平明显提高。Mirzaei-Alavijeh等[26]以计划行为理论为框架，应用干预映射方法研究糖尿病健康饮食促进计划的有效性，结果发现，干预3个月后，糖尿病患者对健康饮食的积极态度和营养知识水平得到显著提升。为提高化疗前老年癌症患者的健康教育参与度，增强他们的信息记忆能力，Driesenaar等[20]利用干预映射开发了一个带有视频和音频的沟通网站，即PatientVOICE，研究结果发现，大多数老年癌症患者对网站提供的信息作出了积极的评价。

3.3.2 有助于帮助患者建立良好的自我管理行为 自我管理行为是为预防并发症的发生和提升健康而采取的行为，主要指在疾病监测、饮食管理、用药管理、运动管理、情绪管理、日常生活管理、资源利用等方面的行为表现。良好的自我管理行为有助于改善患者的症状，提高其生活质量。为改善糖尿病患者的自我管理行为，Vissenberg等[27]应用干预映射开发了基于社交网络的干预措施-“与糖尿病一起强大”，研究结果发现，干预组患者表现出更复杂的自我管理行为。Kanera等[28]利用干预映射设计了一个癌症后期护理指南网站，研究结果发现，干预组患者的中等强度体力活动量和蔬菜摄入量相对于对照组有显著增加。为改善脑卒中患者久坐的不良生活习惯，Ezeugwu等[29]采用干预映射设计了一项为期8周的基于家庭的久坐行为改变计划，研究结果发现，干预后患者的久坐时间明显减少，且患者步行速度得到了显著改善。

3.3.3 有助于改善患者的心理状态 慢性病患者的心理状态是影响疾病转归的重要因素之一，维持良好的心理状态对疾病的恢复和生活质量的提高具有重要意义。Andreae等[30]应用干预映射为糖尿病和慢性疼痛患者开发了由同伴提供的基于认知行为疗法的干预措施，结果发现，该干预措施可有效改善患者的抑郁症状，减轻心理压力，对促进患者康复具有重要意义。为改善前列腺癌和结直肠癌患者的负面情绪，Golsteijn等[22]利用干预映射开发了一个可在线提供体育锻炼指导计划的网站，即OncoActive，研究结果发现，患者在干预6个月后疲劳感、抑郁、焦虑等不良情绪得到了明显的改善。Hadjiconstantinou等[31]以干预映射为指导框架，为2型糖尿病患者开发了一个数字化自我管理程序，研究结果发现，运用该程序能有效地改善糖尿病患者的情绪障碍和痛苦症状。

4 展望

干预映射在开展慢性病干预研究中有重要的应用价值，可为干预措施的开发提供系统、科学、严谨的指导框架，对改善慢性病患者的身心状况具有促进作用。目前干预映射在国外的应用发展相对成熟，但在实施过程中仍存在一定的不足：(1)干预映射因其复杂繁琐的应用过程，存在耗时长、耗费多等问题，部分欠发达地区的医疗保健和经济状况会限制其发展，因此如何优化、精简流程，提高效率有待探究。(2)目前干预措施的制定大多仍以研究者为主导，患者参与度较低，再加之慢性病患者以中老年人居多，其接受和使用能力有限，不利于干预措施的实施和推广。因此如何让患者切实参与到决策仍需进一步研究探索。(3)部分研究选取的样本量较少，仅采用自身前后对照方式进行短期干预研究，虽已验证其短期效果，但长期应用效果有待进一步随访和验证。(4)干预内容缺乏个性化，大多是疾病知识、用药指导等，缺乏针对慢性病不同时期的个性化指导。总之，干预映射在我国慢性病患者护理中的应用尚处于起步阶段，研究大多集中于干预措施的开发设计，其实际干预效果有待考证。护士作为干预措施的主要制定者和实施者，应结合我国国情和慢性病患者的特点，运用干预映射制定具有科学性、可行性和持续性的干预措施，并应用随机对照方式对多中心大样本的患者进行干预，验证其效果，以期提高慢性病患者的生活质量。