极低出生体重儿急性期早产儿视网膜病变行荧光素眼底血管造影的护理要点

周毅，武雷，樊静，苟凯丽，张自峰，李曼红，王雨生

(空军军医大学西京医院眼科 全军眼科研究所，陕西 西安 710032)

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)是一种发生于早产儿和低出生体重儿的视网膜血管性疾病，是世界首位的儿童致盲性眼病[1]。荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)对眼底病的治疗和研究可提供有意义的客观依据，目前已成为眼底病诊断的重要方法之一[2]。近年来，带有FFA检查模块的广角数码儿童视网膜成像系统(RetCam)的推广应用使全身麻醉下婴幼儿FFA检查成为可能。通过FFA动态观察眼底血管的病理和生理状态，可加深对ROP的认识，有利于明确诊断，指导治疗，进而改善预后[3]。极低出生体重儿是指出生孕周<37周，且出生体重<1500 g的的早产儿，是严重ROP发生的高危人群[4]。其各器官发育不完全，全身情况差，合并症多，手术风险大[5]，对眼科护士的围术期护理要求较高。规范化的护理操作是确保手术安全、检查顺利和提高患者满意度的关键之一。而眼科护士日常护理人群中极低出生体重新生儿少见，这为护理操作带来了一定挑战。本研究回顾性分析了57例于全身麻醉下行FFA检查的极低出生体重急性期ROP患儿的临床资料，总结了围术期的护理要点，以期为类似病例的规范化护理提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性收集2018年5月至2020年5月在西京医院眼科就诊并行全身麻醉下FFA检查的极低出生体重儿急性期ROP共57例，其中男35例，女22例。出生孕周平均(29.21±1.58)周，出生体重(1214.42±180.89)g。FFA时矫正胎龄平均(41.28±2.76)周，周龄平均(11.97±2.88)周。本研究由空军军医大学西京医院伦理委员会批准(KY20202099-C-1)并遵守赫尔辛基宣言。

1.2 FFA方法 FFA检查通过RetCam3系统完成。术前均充分散瞳，全身麻醉后进行静脉过敏试验，过敏试验阴性方可行FFA检查。造影前先行眼底照相，然后再切换成造影模式行FFA检查。采用0.1 ml/kg体重剂量的20%荧光素钠注射液(广州明兴制药厂)静脉注射，然后使用1～2 ml生理盐水冲管。连续观察5～10 min。检查前后用75%乙醇溶液擦拭镜头，并用蒸馏水冲洗。

1.3 手术及转归 通过FFA确定病变范围及周边无血管区，对51例诊断为1型ROP的患儿行双眼视网膜无血管区激光光凝，余6例未行治疗，观察随诊。光凝范围包括病变区及周边交界处正常视网膜。本组57例患儿均顺利完成手术，定期复诊，病变明显退行。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 周密的术前准备 责任护士在患儿入院后，详细询问并登记患儿出生后喂养状况、体重增长等发育情况和过敏史、家族史等相关病史，由麻醉医师和儿科医师全面评估患儿全身情况。术前6 h禁食水。术前1～2 h散瞳至瞳孔直径6 mm以上，并密切观察患儿全身情况。进入手术室前检查患儿衣物薄厚适宜、尿不湿松紧和瞳孔大小。手术间温度控制在28℃以上，恒温毯提前调节为38℃。术前详细交接患儿和周密的术前准备，有助于手术室护士及麻醉医师掌握患儿病情。根据患儿体重通过输液泵个性化控液体入量和泵入速度，也有效预防了心衰等意外的发生。

2.1.2 细致的心理护理 多数患儿家属对手术风险、术后不良反应和视力预后等均怀有担忧。此外，家属缺乏医学知识，尤其患儿早产、出生周龄低等特点，容易使家属产生焦虑、恐惧的心理。因此在术前我们详细地向患儿家属进行宣教，并通过定期讲座培训、考核等形式提高护理人员的应对及处置技巧。主要内容包括ROP相关知识，包括发生机制、进展风险及可能预后；FFA对于病情判断及辅助治疗的必要性和重要性；手术目的和流程；麻醉意外和造影剂过敏等不良反应。

2.2 术中护理 术中协助麻醉师采用七氟醚喉罩植入麻醉，固定患儿为仰卧位。术中护理的关键在于严格的静脉过敏试验、体温维持及预防感染。

2.2.1 静脉过敏试验 抽取20%荧光素钠溶液0.1 ml和0.9%氯化钠注射液5 ml，即荧光素钠皮试液浓度为0.04 g/ml；取0.1 ml(0.004 g荧光素钠)皮试液静脉注射后生理盐水冲管，5 min后观察患儿全身，尤其是颜面部和颈部皮肤，如无明显新发红色斑丘疹等异常则为过敏试验阴性。而后在确保静脉通道通畅的情况下快速注入0.1 ml/kg体重的20%荧光素钠溶液。本组1例患儿术中躯干部出现轻度的斑片样红色皮疹，可能和药物的纯度、过敏反应和类过敏反应等因素有关[6-7]。给予氢化可的松注射液静脉注射后，20 min皮疹开始消退，至40 min皮疹完全消失。

2.2.2 维持体温 极低出生体重儿低体温发生率较高，且术中低体温是婴幼儿全身麻醉中常见并发症之一[8-9]。本组患儿具有出生体重低、出生孕周小的特点，其体温维持系统相对发育不全，因此需格外关注体温变化。这要求巡回护士术中定时触摸患儿四肢，并通过体温计进行检查。对出生后发育差或既往全身多系统疾病史的患儿通常在其腋下放置热水袋。此外，合理控制手术室温度、恒温毯对患儿四肢躯干部的覆盖和头部戴帽子以防止热量流失等措施有效避免了本组患儿发生术中低体温。

2.2.3 预防感染 研究发现极低出生体重儿更易发生感染，包括角结膜感染以及吸入性肺炎等[10]。由于婴幼儿FFA检查中镜头需接触角膜持续5 min以上，不同程度的摩擦可能会提高眼表感染的风险，此外由于患儿呼吸道短，呼吸功能较弱，需要通过合适的头位摆放及密切观察防止麻醉期间误吸的发生。因此在FFA前后对镜头严格消毒，手术中严格无菌操作及预防性使用抗生素滴眼液，有效防止了本组患儿发生医源性眼表感染。

2.2.4 避免造影剂残留 ROP患儿造影剂用量小，造影剂易在导管内停留。本组1例患儿因冲管不足，部分药物残留管道导致显影不清晰。此后我们采用2 ml注射器、每次冲管量约1～2 ml进行冲管，避免了此类事件的发生。

2.3 术后护理 术后双眼涂加替沙星眼用凝胶并纱布包眼。

2.3.1 配合麻醉师监控复苏 协助麻醉医生拔管，拔管期间须严密观察生命体征，拔管后继续观察2 h。待患儿生命体征平稳、可正常啼哭后送入病房，与病房护士、主管医师详细交接后方可离开。返回病房继续心电监护观察1 h，可以给患儿少量喂水，如无呛咳、青紫，30 min后可以喂食平时1/2奶量，拍背，观察1 h平稳后可正常喂养。对于在复苏期间可能出现的心率下降或呼吸暂停等严重不良反应，需要护士做好抢救预案，面对意外情况能够积极协助处置。本组2例患儿术后拔除喉罩时患儿心率突然下降至60次/min以下，口唇紫绀严重，立即给予气管插管、胸外心脏按压等措施和肾上腺素、地塞米松等药物抢救后患儿各项生命体征平稳，安返病房。因此，术后与麻醉师配合监控复苏尤为重要。本组2例患儿FFA术后复苏时出现心率骤降和呼吸暂停，可能与其全身情况较差、出生周龄短及麻醉药物残留有关。

2.3.2 做好健康教育 术后患儿出现皮肤、巩膜和排泄物轻度黄染由荧光素钠所致，是常见现象，向家属解释其发生、消退过程，嘱家属多给患儿喂养温水，增加尿量可加速荧光素钠排出，1 d后黄染可自行消退，以减轻家属焦虑，提高其对护理的满意度。患儿由于角膜长时间暴露、哭闹等因素易发生眼表感染和角膜上皮剥脱。术后病房护士详细向家属说明抗感染用药的必要性和重要性，并督促其用药，有效避免了本组患儿发生眼部感染。ROP是终身性疾病，在出院时协助医生建立随访表，向患儿家属强调随诊的重要性并安排复诊的时间以确保其按期复诊。

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