内镜下治疗十二指肠乳头括约肌切缘出血的护理配合技巧

王淑萍，张倩，许丽君，王坤可，刘延廷，张世杰，叶志霞

(1.海军军医大学第三附属医院 内镜科，上海 200438；2.海军军医大学第三附属医院 护理部)

经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是临床上治疗胆胰疾病的重要方法，其疗效、安全性已得到临床广泛的认可[1]。十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)和十二指肠乳头括约肌扩张术(endoscopic papillary biliary dilation,EPBD)是治疗性ERCP的首要步骤，其中出血是EST、EPBD最主要、最常见的并发症之一，发生率约为0.3%～2%[2]。若处理不及时、不妥当，可能会出现失血性休克、肝肾循环衰竭、甚至死亡等严重不良事件[3]。及时、有效的止血治疗是预防严重不良事件的关键，其中内镜下止血是重要方法之一。但ERCP内镜下止血难度较大，需医护默契配合。本文分析我院ERCP治疗后十二指肠乳头切缘或周围出血并接受内镜下止血治疗的患者的术前护理、术中治疗配合技巧及术后观察，分析其止血成功率及术后安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年3月至2020年2月我院内镜中心共有77例患者发生ERCP术后十二指肠乳头括约肌切缘或周围黏膜出血，均接受内镜下止血治疗。其中男性43例，女性34例，平均年龄(57.3±12.9)岁。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 常规准备内镜下止血所需耗材，所有患者均给予静脉镇静麻醉，用药量遵医嘱。侧视镜经口腔、食管、胃进镜至十二指肠降部，如十二指肠主乳头周围有血凝块堆积，可用生理盐水或冰去甲肾上腺素溶液、取石网篮等清理乳头及周围，充分暴露出血点，并尽量保持视野清晰。明确出血位置后选择合适的止血方法。

1.3 结果 77例十二指肠乳头括约肌切缘或周围出血患者中，76例经内镜下止血治疗成功止血，1例内镜止血失败后行急诊经数字减影血管造影技术(digital silhouette angiography,DSA)成功止血。76成功内镜止血患者中，64例采用可旋转重复开闭软组织夹夹毕止血、7例采用全覆膜金属支架压迫止血、5例采用“三明治”注射法止血。内镜下止血成功率为98.7%。操作过程中无误吸、窒息、压疮等并发症发生。内镜下止血治疗3例发生轻度胆管炎、2例发生轻症胰腺炎，并发症发生率为6.5%，经静脉用药后成功治愈，无其他相关并发症的发生。

2 护理

2.1 内镜治疗术前护理

2.1.1 监测患者生命体征 患者到达内镜中心后与病房护士做简单扼要的交接，了解患者基础疾病、消化道出血的表现，着重了解出血的临床症状，是否有呕血，有无黑朦、晕厥史。检查患者心率、血压、呼吸、体温及神志情况，同时监测血氧饱和度。注意观察患者呼吸情况，呼吸是否平稳，有无短促呼吸，初步评估是否能耐受内镜下治疗。若不能耐受，请操作者再次评估，并建议是否请麻醉医师会诊进行插管下治疗。

2.1.2 检查静脉通路情况 检查患者有几路静脉通路，每路通路是否通畅，保证两路以上静脉通路。评估左侧俯卧位时是否影响静脉通路，如可能影响静脉通路顺畅时需再建立合适的静脉通路，确保术中液体输注。

2.1.3 内镜下治疗前紧急宣教 简短说明内镜下止血治疗的必要性与重要性，取得患者理解。同时说明治疗成功率达90%以上，使患者建立信心，消除其紧张情绪。快速进行内镜治疗中呼吸技巧的培训，即确保以鼻吸气，以鼻或口呼气。须亲自示范呼吸方式，并让患者重复，直到患者熟练掌握呼吸方式，避免以口吸气导致口腔内分泌物或呕吐物误吸或窒息。口腔内容物避免下咽，应让其顺患者口角自然流出，以免引起误吸。调节操作台为头高脚低位约15°，可减少胃内容物反流。

2.1.4 专人观察生命体征与患者口鼻分泌物 治疗全程监测生命体征，由专人站于患者头侧，观察生命体征与口鼻分泌物，一旦发现口鼻分泌物立即及时、准确吸引。若发现生命体征异常，及时分析原因并给予相应的处理措施。

2.2 术中护理配合技巧 ERCP内镜下止血难度较大，有时治疗机会稍逝即纵，故对操作医师、配合护士技术要求很高，配合护士需要高超的专业技术能力，并与操作医师默契配合，才能达到最好的止血效果，顺利完成手术。

2.2.1 可旋转重复开闭软组织夹止血法 此方法是内镜下最常用、最有效的止血方法，止血疗效确切。操作方法为：冲洗导管对准出血部位，操作护士用生理盐水或冰去甲肾上腺素溶液(生理盐水100 ml加入重酒石酸去甲肾上腺素10 mg)进行局部冲洗，明确出血位置后，可旋转重复开闭软组织夹经内镜钳道进入至出血位置，张开止血夹。操作护士可通过匀速顺(逆)时针旋转组织夹手柄让夹子与出血点垂直。旋转止血夹手柄时速度应均匀而缓慢，给予旋转力量从手柄传导至夹子头端足够的时间，从而可准确调节夹子角度。应避免旋转过快，导致夹子头端滞后的旋转，影响夹子定位。操作医师通过调整内镜角度靠近出血点，通过持续吸引形成最大的接触面，操作护士快速夹闭止血夹，待医师确认夹闭位置最优化后，操作护士用力释放止血夹。操作护士夹闭止血夹时需要向操作医师反馈夹闭时黏膜组织夹闭量、即夹闭组织的多寡、有无夹到硬物等，避免组织夹仅夹到少许组织即释放，会导致止血不确切或夹子短时间内脱落而再次出血。还应避免止血夹夹闭胰管支架，导致胰管支架失效或后期拔除困难。若止血夹因出血位置不佳或十二指肠球部变形而导致止血夹夹闭角度欠佳时，经验丰富的操作护士可以建议医师换用直视镜，头端带透明帽进行止血治疗。

2.2.2 全覆膜金属支架压迫止血法 对于出血点位于十二指肠乳头边缘内侧或胆总管下段或出血点与内镜的角度较大时，以及常规止血夹止血失败且乳头开口与胆管下端直径小于全覆膜金属支架直径时可选择该方法。全覆膜金属支架释放后完全膨胀，可压迫胆管下端或乳头切缘出血点来达到止血的目的。操作医师在X线监视下准确定位，操作护士释放支架的速度应与医师拉外鞘管的速度保持一致，支架的远端据乳头开口约2 cm时支架较为稳定，压迫止血效果更好。

2.2.3 “三明治”注射止血法 如见十二指肠乳头切缘或周围有裸露的血管残端，可采取黏膜下“三明治”注射止血法，常规用量选用硬化剂2 ml、组织胶0.5 ml、硬化剂2 ml，根据出血量的多少合理调整用量。注射时操作医师将注射针针头靠近血管残端处，操作护士应把控推注药液时手上的阻力，通过推注药液的力度可以判断注射效果。若注射针未刺入黏膜下，导致药液外漏或组织胶凝固而堵塞内镜钳道或粘附于内镜先端部外表皮，可能会造成内镜的损坏甚至导致内镜下止血失败。若明确为动脉性出血，应避免使用硬化剂。

2.2.4 其他 需要注意的是，止血治疗中若发现出血点靠近主胰管，应置入胰管支架确保胰管通畅，防止术后急性胰腺炎的发生。以上方法均无法止血时，可选择采用DSA栓塞止血。同时，术中在配合医生完成止血操作时应重视患者生命体征的观察与口鼻分泌物的处理，及时吸净口鼻分泌物，一方面可减少误吸、窒息的风险，另一方面增加患者舒适度，有助于患者配合，从而有利于内镜下治疗的顺利进行。

2.3 术后护理 内镜下止血患者应绝对卧床休息24～48 h，切记不要用力扣背；密切观察生命体征、面色、唇色、血常规及大便隐血等。观察引流液的颜色、性质和量的变化，若有暗红色或血性引流液者应尽早进行内镜干预。对于老年患者、伴有基础疾病、长期服用抗凝药物者术后应加强护理观察。术后给予正确的指导及随访，指导患者避免过早运动或进食导致止血夹、支架脱落而导致再出血，使患者安全度过恢复期。