李海松教授从瘀、虚论治良性前列腺增生症经验

2022-11-26王世桢徐洪胜冯隽龙李海松王继升

中国男科学杂志 2022年3期

王世桢王彬徐洪胜邓省冯隽龙李海松王继升党进

北京中医药大学东直门医院男科（北京 100700）

良性前列腺增生症( benign prostatic hyperplasia，BPH)是指男性(50 岁以上)组织学上前列腺间质、腺体成分的增生和解剖学上前列腺的增大[1]，临床上以下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主要特征的一种疾病。我国40岁及以上男性BPH合并患病率为36.6%，其患病率较高且随年龄增长而增加[2,3]。西医的治疗方法主要是联合使用α-受体阻滞剂（特拉唑嗪及坦索罗辛等）以及5α还原酶抑制剂（如非那雄安、度他雄安等）。中、重度BPH患者可选择进行手术或者微创治疗[4]，其中经尿道前列腺电切术是手术治疗首选方案[5]。但西医治疗存在局限性。例如，当患者前列腺尿道角角度过大，口服α受体阻滞剂疗效较差；手术等侵入性操作可能造成尿失禁、逆行性射精等，严重影响患者性生活质量[6-8]。中医药认识该病由来已久，中医古籍中“癃闭、精窿、尿频”等症状与BPH的临床表现相互吻合[9]。中药配伍可达到标本兼治的作用，治标可以缓解BPH患者急性排尿困难症状；治本通过解决BPH的核心病机肾虚血瘀，减轻LUTS[10]。传统中医药以补肾利水法，提壶揭盖法，温补脾肾法治疗BPH[11]。李海松教授认为，现代社会BPH的病因病机已经发生变化，瘀和虚成为该病的根本病机，在临床中以补益肾气、活血化瘀为基本治疗大法贯穿BPH 疾病治疗始终，往往能收到良好的疗效。[12]

一、病因病机

《素问·宣明五气》提及：“膀胱不利为癃……”，《灵枢·经脉》中有言“实则闭癃……”。中医认为BPH病因病机是以脾肾气虚，水液气化无力，导致血运不畅，日久成瘀[13]。李海松教授认为前列腺可储藏肾中精气，“似脏非脏，似府非府”，同时具有“以通为用，亦藏亦泄”的生理特点，当属奇恒之府，归于中医理论中“精室”的范畴；前列腺中腺体分泌管道为盲端开口，其解剖位置容易“压迫”，加之发病人群为中老年人，肝肾渐亏，气血推动无力，败精瘀血易聚集于精室中，日久形成癥积，排尿通道受阻，故BPH 的病理变化“多虚多瘀”。在整个发病过程中，瘀既是病理产物又是致病因素，与其它病理产物相结合，可以辨证为瘀血阻络、肝气郁结、痰瘀互结、瘀久化热，因肾虚产生瘀血阻滞经络，同时瘀血作为病理产物可影响气机升降，慢病、久病，患者会出现抑郁焦虑情绪。BPH患者年事已高，脾肾亏虚，脾阳运化乏力，易积湿化热，前列腺因其解剖位置，易受脾气湿热之邪侵袭，痰饮与血瘀互结于膀胱溺道中，因其解剖位置在下阻滞气血流通，影响脏腑功能，加重LUTS症状。痰瘀日久，局部经络阻滞不同，郁而化热，热邪燔灼血络，迫血妄行，致虚致瘀，进一步加重患者局部症状；虚是瘀形成的病理基础，又可分为肾气亏虚和脾气不足。瘀与虚二者联系紧密，也可互为因果，易形成虚实错杂的复合证型。

二、“虚”是基本病机以及产生前提

（一）肾气亏虚

《素问·上古天真论》中有言“八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”男子年事高，肾精渐衰，精不化气，故肾气虚衰，膀胱久失温煦而气化推动失司，其开阖通调水道的功能失调”，气是生命活动的原动力，若肾气亏虚，无法蒸腾气化津液，出现小便滴沥，短少；膀胱开阖功能会因为肾气不足而失调，出现癃闭、尿频尿急、小便淋漓不尽等症状。

当前人口老龄化是社会经济发展的必然趋势[14]，BPH 患者数量逐渐增长。李海松教授指出，中老年罹患BPH患者，肾气衰减的速率快，多会表现出腰膝酸软冷痛，气短乏力等症状，单纯肾虚患者脉象多为弦细。李海松教授针对该疾病的特点，通过中医四诊判断患者肾虚的情况，制定不同的补肾中药方案。李海松教授[15]在临床治疗中，常以熟地黄、山茱萸为核心，配菟丝子调补肾气，阴阳并补，从阴中求阳，取张景岳名方“右归丸”之意。若患者LUTS症状显著，并伴有头昏目眩、耳鸣不聪者，可增用山茱萸、白果、五味子以达固肾缩尿，补敛并具之效；若患者以脾肾亏虚明显者，出现腰膝酸软，小腹会阴部冷痛，大便溏泄等，可酌加菟丝子至30g、益智仁20g，以达到补肾温脾之效。

（二）脾气不足

脾主后天之精，若脾运化功能失常，五藏精气不足，日久脾阳亏虚，痰饮水湿无脾阳而不能化。“湿性趋下，易袭阴位”[16]，前列腺位于人体下焦，易受湿邪阻困，日久化热，湿热蕴结于膀胱，导致膀胱气化不利，小便灼热，小腹胀满不适，小便点滴而出，发生癃闭。李海松教授认为BPH有本虚标实的病理特点，湿热、痰浊容易兼杂，补肾活血法应贯穿始终，健脾时不忘补肾疏肝，活血通络。处方多用如健脾中药党参、黄芪、乌药、续断、五味子、鹿角镑等，同时不乏茯苓、白术、白花蛇舌草健脾利湿、清热利尿之品，兼有三七、龙葵活血化瘀。

三、“瘀”是核心病机以及病理产物

（一）瘀血阻络

李海松教授认为[17]，瘀阻是良性前列腺增生症的核心病机，BPH发病机制复杂，不外乎肾气虚衰以及血瘀阻滞经络，前列腺局部气血不畅日久，而致前列腺组织的肥大；此外，血瘀的产生也同样作为病理产物，阻碍新血生成和气机调达，进一步加重BPH 的症状。故李海松教授提出BPH 患者多虚多瘀，“虚”源自患者的年龄以及身体状况，“瘀”是BPH的病理状态和病理产物，所以活血化瘀法、活血消癥法应贯穿BPH 的治疗始终。故李老师在治疗BPH 过程中，即使患者没有表现出血瘀之象，也会在补肾的同时，配伍活血中药王不留行、牛膝等，二者都可活血化瘀，利尿通淋，通瘀滞之变，引诸药下行，祛除病邪。

（二）肝气郁结

若发生肝气郁结，气行不畅，则发生气滞血瘀，阻滞经络而“气瘀”，致前列腺不得滋养。《难经·十六难》曰:“假令得肝脉，……其病四肢满，闭淋，溲便难，转筋，有是者肝也”，肝气畅达，则膀胱精室开阖有度。同时肝气郁结患者常表现闷闷不乐，急躁易怒。从现代医学角度来看，自主神经紊乱状态与中医中肝气郁结的状态相似。有学者指出，抑郁类药也能够起到疏肝的作用[18]。李海松教授认为以肝气郁结为主要证型的BPH患者，用药以疏肝行气为主，并以活血化瘀药。李师常用的药物有柴胡、当归、白芍、陈皮等药。此三味药物正是疏肝经典方剂逍遥散的主药，疏肝行气，柔肝养肝，补肝体以恢复肝之用；陈皮可起到健脾疏肝理气，宽胸畅膈。面对严重气郁患者“急则治其标”，如果发生急性尿潴留，可重用乌药至50g。

（三）痰瘀互结

李海松教授认为血瘀和气瘀进一步的病理产物是痰瘀，若脾肾亏虚，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，津液输布障碍，导致痰瘀。痰瘀证型，多见于老年男性，脾胃不足，又嗜食肥甘厚味，长期酗酒的患者。脾气受损，脾胃失于运化和腐熟，水谷精微物质无以产生，水液代谢障碍而成痰浊。此外，由于饮食习惯多嗜食辛辣阳热之物，痰湿久而化热，痰浊阻于经络，与瘀血互结，阻碍溺道，故而发生BPH。治疗痰浊所致BPH，需从健脾运化的角度入手，BPH 患者人群更应注意脾胃的调养，后天精微充足才可滋养先天之精，肾精充足，才可滋养前列腺组织。有研究表明，服用健脾补肾中药可以使前列腺指数降低，前列腺腺体体积减少，腺腔扩张[19]。临证治疗时加入苍术、炒白术、生麦芽、皂角刺、鸡内金、浙贝母等药物往往可以达到更好的疗效[20]。

（四）瘀久化热

热为温之渐，火为热之极。火邪在组织局部可损经伤络，已致血溢脉外，而成离经之血；或血与热互结而成瘀滞。热邪与血瘀二者互为病因，互为病理产物，形成恶性循环，加重病情。其次瘀血壅阻日久，气机升降失宜，前列腺中的生理、病理物质无法正常排出，日久可遏郁化火生热。此外，由于火性炎上，可出现膀胱水道的经络损伤，导致血尿，小便不利的情况发生。

四、虚与瘀的关系

在人体中，气虚是出现血瘀的前提。脾肾不足，五脏气虚，血行无力，血液停滞而成血瘀阻络、肝气郁结、痰瘀互结等。肾气不足会导致阴阳化生无力，心推动血液运行无力，若气机不利，脉道不通，血液失去动力，阻力增大，血液在组织中停滞或血溢脉外，导致血瘀；气是水液代谢的源动力，气虚致气化无力、输布水液障碍，痰饮内停，阻滞气机，停于前列腺局部经络，形成气瘀；瘀血阻滞经络，气血运行不畅，津液输布障碍，导致痰瘀；郁久化热形成火瘀。瘀滞日久可相互胶着，形成痰瘀、火瘀等病理产物，痰瘀、火瘀反过来又可阻滞气机运行，加重症状，使得病机复杂，病势缠绵。病理产物也会耗气伤正，最终阴阳两虚。因此，在疾病的早期就要以补虚为主，此外根据中医治未病的理论，当兼用活血化瘀通络药物；在疾病中后期，治瘀的同时也要补肾健脾扶正，从而去除形成瘀滞的病理基础。因此，瘀、虚为BPH 的核心病机。瘀既是BPH 的病理产物，又是加重BPH 症状的病因，而虚既是BPH早期发病的前期基础，也是最终的疾病转归。故在临床治疗良性前列腺增生疾病，补虚、化瘀是治疗该病的关键，适当佐以清热利湿、燥湿化痰、健脾益气之品，提高临床疗效。

四、案例举隅

患者赵某，男60岁，2020年5月15日就诊主诉：进行性排尿困难6 年余，加重半年。现病史：患者6 年前开始出现尿等待，排尿困难，点滴而出，夜尿频(3～4次)，尿细无力，尿不尽感症频频发作，饮酒或局部遇冷后症状加重，无尿失禁，无血尿，未予规范治疗。近半年来夜尿次数逐渐增多7～8次，白天约1小时1次，曾行前列腺射频治疗，配合口服保列治等西药，症状改善不明显。来本院就诊时，自诉前日受冷，排尿不畅，伴腰膝酸软、腰部疼痛、耳鸣头晕，纳可，眠差，便秘，舌下、周围有散在瘀点、瘀斑，苔薄腻，脉沉细。辅助检查：泌尿系彩超提示前列腺体积增大（4.2cm×5.1cm×3.9cm），血清前列腺相关抗原：0.39ng/mL，最大尿流率：7.5mL/s，残余尿量69mL。西医诊断：前列腺增生症。中医诊断：精癃。中医辨证：肾气不足，瘀血阻络。治法：补肾活血消癥。予处方：熟地黄20g，菟丝子20g，山茱萸15g，莪术15g，川牛膝15g，王不留行20g，丹参20g，生黄芪30g，桔梗6g，黄芩10g，乌药50g，大黄6g，桂枝10g，金钱草60g，水蛭10g，木香5g，意苡仁30g，五味子10g，白果12g，琥珀(冲服)6g共14剂。

二诊：患者诉服药后诸症减轻，首剂服药5 小时后排尿，继服6剂后，自觉畏寒怕冷症状改善，白天排尿间隔时间延长，夜尿减少到2次左右，睡眠改善，偶有尿等待发生，乏力症状改善明显，头晕耳鸣消失，大便次数增多。舌淡红，舌下瘀斑变淡，苔薄白，脉细。病势缓则治其本，前方去大黄、琥珀、金钱草、乌药减少至30g等利尿通淋之品，加党参20g，肉桂3g等防止过度通利膀胱而伤气。继服30剂，进而巩固疗效。

[按]良性前列腺增生疾病是中老年男性最常见的疾病，严重影响患者的正常工作和生活，前列腺组织随着年龄的增长，激素水平变化而增生。患者年近六旬，肾气亏虚则腰膝酸软疼痛；瘀血阻络则出现小便困难，尿线变细。方中以熟地黄补肾填精、养血滋阴；菟丝子补肾而不滋腻，可抗炎、抗氧化[21]；山茱萸味酸涩性微温，善滋肝肾之阴，涩精缩尿，延缓衰老。三药合用补而不滋腻，助肾阳不耗阴。以莪术，川牛膝相配，破气不伤正，补肾活血利水，李教授认为，莪术善活血破血，化瘀消癥，旨在欲立先破，但又破中有立，借川牛膝补益肝肾，防莪术动血伤血；以水蛭、丹参、王不留行三药合用，其中水蛭善行通络，丹参善化瘀滞，以消癥块，其效明显，又以王不留行长于除水道瘀阻，通利小便。诸药共用，补肾活血消癥，使经络瘀通，膀胱开阖有度，病症自减。