年轻勃起功能障碍患者甲状腺激素水平研究

郭建强 张 铁 鲍丙豪 马文静 柯正浩 潘振坤 黄浩男 刘保兴*

1.北京中医药大学研究生院（北京 100029）；2.中日友好医院男科（北京 100029）；3.中日友好医院检验科（北京 100029）

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活[1]，病程在3 月以上。年龄增长是ED 重要的危险因素。目前年轻ED患者（＜40岁）数量有增加趋势：在新确诊的ED 患者中，年轻患者比例约占1/4，且其中1/2 为重度ED[2]；而年轻ED 患者的比例也从2010 年的6%，上升到2015 年的15%[3]。既往认为年轻ED 患者的病因主要为心理因素，近期发现器质性因素比例可达15%-72%[4]；器质性因素是年轻ED 患者的重要病因。而器质性因素可进一步分为血管性、神经性、内分泌性、药物性等[5]；如心血管疾病中糖尿病、高血压等危险因素同样也是ED 的危险因素。目前已知内分泌疾病是器质性ED的重要病因，且甲状腺功能是人体内分泌功能的重要组成部分。研究表明患有甲状腺功能减退症（甲减）和甲状腺功能亢进症（甲亢）的患者中有78.9%的人SHIM评分低于21（提示某种程度ED）[6]，且该研究进一步发现：在明确甲状腺疾病的ED患者中针对甲状腺疾病的治疗可以改善勃起功能。目前针对年轻ED患者甲状腺功能的相关研究较少，本研究以年轻ED 患者为研究对象，观察年轻ED 患者中甲状腺激素水平异常的比例。

方 法

2016年12月至2021年3月，纳入就诊于中日友好医院男科，主诉为ED的患者。

一、诊断标准

（1）诊断：阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程在3月以上[1]。

（2）询问患者两个问题：①在性交过程中阴茎的硬度是否足够插入阴道？（是/否）；②插入后在射精前是否会出现阴茎疲软导致无法维持性交？（是/否）。

（3）使用勃起硬度评级(erection hardness score，EHS)触觉工具（Pfizer Inc）作为进一步评估的工具。

患者必须满足（1）中的诊断标准，且（2）中问题①答案为“否”、或问题②答案为“是”；在此基础上进行（3）中EHS评级，且评级为1级或2级。

二、纳入标准

1.年龄：20-39岁；

2.有固定异性伴侣，且可保证规律性生活。

三、排除标准

1.未婚且无固定异性伴侣；

2.精神类疾病患者；

3.阴茎畸形；

4.脊髓或盆腔外伤史；

5.前列腺、盆腔及阴茎手术史；

6.阴茎硬结症；

7.存在慢性疾病，医嘱不能进行性生活者。

四、实验室检查及制定标准

患者夜间空腹8-10h 后晨起7-9 点采集静脉血标本，离心分离血清，采用电化学发光法（COBAS6000，罗氏，美国）检测甲功五项，分别为：促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、总甲状腺素(TT4)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、甲功五项正常水平参考范围：TSH：[0.27-4.20]uIU/mL、FT4：[0.93-1.70]ng/dL、FT3：[2.00-4.40]pg/mL、TT4：[5.10-14.10]ug/dL、TT3：[0.80-2.00]ng/mL。低于或超出参考范围均认定为数值异常。

甲亢和甲减的诊断标准：1.甲亢：（1）高代谢症状和体征；（2）甲状腺肿大；（3）TSH水平降低伴甲状腺激素水平升高。（具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症即可诊断，淡漠型甲亢患者无高代谢症状、少数甲亢患者可无甲状腺肿大）[7]。2.甲减：（1）甲减的症状和体征；（2）血清TSH 增高，FT4、TT4降低，即可诊断原发性临床甲减。（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，可诊断为亚临床甲减；且血清TSH≥10.0 uIU/mL，可诊断为重度亚临床甲减[8]。

观察并记录甲状腺激素水平及异常比例。

六、数据分析方法

连续变量使用Kolmogorov-Smirnov检验检测变量是否为正态分布，正态分布变量采用表示，非正态分布变量采用M（Q1，Q3）表示，数据分析使用SPSS25.0软件，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

共纳入患者108例，年龄：31（27,35）岁。甲状腺激素水平异常患者10例（9.3%）。

TSH：1.805（1.283，2.375）uIU/mL。异常共 4 例（3.7%）：TSH 升高 3 例，数值分别为 4.710、5.120、6.720uIU/mL，未合并其余数值异常；TSH降低伴FT4升高1例:TSH 0.140uIU/mL，FT41.79ng/dL。

FT4：1.365±0.195ng/dL，异常共3 例（2.8%），FT4均升高，数值分别为：1.74、1.79、1.89ng/dL，未合并TSH及其余数值异常。

FT3：3.483±0.373pg/mL，异常共1例（0.9%），为FT3升高病例：FT34.60pg/mL，未合并TSH 及其余数值异常。

TT4：7.599±1.445ug/dL，异常共1例（0.9%），为TT4降低病例：TT45.02ug/mL，未合并TSH及其余数值异常。

TT3：1.195±0.185ng/mL，异常共 1 例（0.9%），为TT3降低病例：TT30.746ng/mL，未合并TSH 及其余数值异常。

讨 论

内分泌因素是ED的常见病因之一。研究显示ED在糖尿病患者中很常见：发病率约为健康人群的3.5倍[9]；血清中睾酮水平＜8nmol/L 时，ED 同睾酮水平的关联较大[10]；高泌乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL；PRL＞420mU/L 即可诊断轻度高泌乳素血症，PRL＞735mU/L 为重度高泌乳素血症）可以干扰下丘脑分泌GnRH，从而诱导性腺机能减退[11]，进而引起ED。

甲状腺功能是人体内分泌功能的重要组成部分，可通过多种途径引起ED：甲状腺功能紊乱可降低阴茎海绵体中一氧化氮合酶(NOS)含量[12]，从而减少NO的合成（阴茎的血管扩张是阴茎勃起的先决条件，NO具有扩张血管的作用）；在甲亢患者中，ED患者较多可能是由肾上腺素能亢进，导致海绵体松弛和静脉闭塞机制不足所致[13]；甲减易引发血脂升高、血管内皮功能障碍[14]；同时甲减还对下丘脑-垂体水平的促性腺激素分泌产生影响，易引起泌乳素分泌增加，使血清睾酮降低[15]。

血清中的T3由T4经外周转化而来，T4、T3大部分与甲状腺素结合球蛋白结合，通过转化成为FT4、FT3实现甲状腺激素的生理功能，故FT4、FT3是诊断临床甲亢的主要指标。而甲状腺激素的实验室检查评定遵循以下原则：1.TSH 正常，无需进一步检查；2.TSH 升高，检测FT4等甲状腺激素，以确定甲减程度；3.TSH 偏低，检测FT4等甲状腺激素，以确定甲亢的程度。甲亢时TSH通常＜0.1uIU/mL，伴有TT4、FT4升高；甲减时 TSH 升高，TT4、FT4降低，TT3、FT3早期正常，晚期减低[16]。本组病例中，甲状腺激素水平异常患者10例（9.3%）。其中：1.TSH 异常4 例（3.7%）：（1）TSH 降低伴FT4升高患者1 例：TSH 0.140uIU/mL，FT41.79ng/dL。该患者TSH＞0.1uIU/mL，FT4升高幅度小，且无明确症状、体征及影像学检查，不能明确诊断甲亢。（2）TSH升高3例，数值分别为4.710、5.120、6.720uIU/mL；TSH 升高患者存在原发性临床甲减可能：该诊断一般需要TSH升高、TT4、FT4等实验室检查数值降低、存在临床症状及体征才可满足，上述 3 例患者仅 TSH 数值异常，TT4、FT4等数值未见降低，临床甲减诊断依据不足。此3例患者可诊断为亚临床甲减，亚临床甲减患者在TSH＜10uIU/mL（轻度亚临床甲减）时，应根据患者个体情况（如是否存在甲减症状、妊娠等），确定是否需要进行治疗[17]，该3例患者仅TSH升高，并不满足上述条件，因此其TSH水平异常同ED的关联有待进一步明确。2.TSH正常，其余四项激素水平异常患者6例（5.6%）分别为：（1）仅FT4升高患者3例（2.8%），数值分别为1.74、1.79、1.89ng/dL；（2）仅FT3升高患者1 例（0.9%）：FT3为4.60pg/mL；（3）仅TT4降低患者1 例（0.9%），TT4为 5.02ug/dL；（4）仅TT3降低患者1 例（0.9%），TT3 为0.746ng/mL。此6 例患者，分别为 FT4升高3 例，FT3升高、TT4、TT3降低各 1 例，并未合并TSH异常，且数值异常比例较小，均不能明确甲亢或甲减诊断。

本研究共纳入年轻ED患者108例，甲状腺激素水平异常患者10例，占比9.3%。但均未明确诊断为甲亢或甲减。通过本次研究我们发现：甲状腺激素水平异常患者占比、异常数值升高或者降低幅度、TSH合并其余激素异常比例均较低。综合患者甲功五项数值及临床症状、体征等考虑，上述患者均不能诊断甲亢或甲减。这表明：年轻ED患者中甲状腺激素水平异常比例较低。2021 年《欧洲泌尿外科学会指南》建议ED 患者必须进行的实验室检查为：空腹血糖或糖化血红蛋白、血脂、睾酮（如患者近12月内未接受评估）。且需在此基础上根据病史（与ED相关的内分泌疾病为：糖尿病；性腺机能减退；甲亢等）追加相应实验室检查，如：泌乳素和黄体生成素（PRL 和LH，性腺机能减退患者）、甲状腺激素（甲亢患者）等[18]。本次研究结果也支持上述观点，仅建议年轻ED患者在既往有甲状腺疾病病史或出现甲状腺疾病相关的临床症状及体征前提下进行甲状腺功能检查。本次研究也存在以下不足：1.对甲状腺功能五项数值异常患者未进行重复检测；2.纳入患者仅108例，样本数量较小。本研究结论有待扩大样本量进一步验证。