快速梯度自旋回波刀锋技术弥散加权成像对中耳胆脂瘤的诊断价值

陈伟 耿悦 林奈尔 沙炎

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放射科 上海 200031；2.上海市影像医学研究所上海 200032)

中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见疾病之一，主要表现为中耳腔内积聚大量增生的角质化鳞状上皮细胞。进行性发展可引起耳后骨膜下脓肿、面神经麻痹、迷路炎、脑膜炎、脑脓肿等多种颅内外并发症，严重者可危及患者生命。胆脂瘤本身不是一种真正的肿瘤，但其侵袭性和复发特征与恶性肿瘤非常相似。因此，胆脂瘤的早期诊断对患者的治疗和预后具有重要意义。影像学检查在中耳胆脂瘤的诊断中起着不可或缺的作用。其中，弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)由于在鉴别胆

脂瘤与其他软组织疾病方面具有良好的性能，逐渐在临床实践中得到广泛应用。快速梯度自旋回波序列(turbo gradient and spin echo,TGSE)刀锋技术(BLADE trajectory technique)DWI是一种新兴的成像方式，与传统的单次激发平面回波(single-shot echoplanar,SS-EPI)DWI相比，其在空气-组织界面的磁伪影减少，脑内图像失真更小[1]。该成像方式在耳部疾病上的应用非常少，目前国内尚鲜见相关报道。因此，本研究旨在初步探讨TGSE BLADE DWI对中耳胆脂瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2016年7月～2020年9月于我院耳鼻喉科就诊，并经TGSE BLADE DWI初步诊断为中耳胆脂瘤的患者62例(66耳)，其中男性39例、女性23例；年龄7～69岁，平均(38.6±16.3)岁；单侧58例、双侧4例。所有患者接受全耳内镜下鼓室成形术，术后获得相应病灶的病理结果。以病灶的病理结果作为诊断金标准，与相应的影像学结果进行比较。所有检查均获得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 磁共振扫描 所有患者均接受了磁共振扫描。所有扫描均采用配有64通道头线圈的3T磁共振扫描仪(Magnetom Prisma,Siemens公司，德国)。采用TGSE BLADE DWI序列进行成像，参数如下：重复时间4 000 ms；回波时间62 ms；视场280 mm×280 mm；分辨率1.5 mm×1.5 mm×2.0 mm；带宽520 Hz/Px；层厚0.2 mm；层数21；矩阵192×192)；弥散模式为4个扫描轨迹；激励次数为1次；b值为1 000 s/mm2；平面回波成像(EPI)因子为3；快速因子为13；扫描时间为3分46秒)。

1.2.2 图像评价 所有患者的磁共振图像均由2名分别具有5年和20年从业经验的放射科医师进行定性评估。中耳胆脂瘤影像诊断结果的成立基于2位医师的共识。所有患者均接受手术治疗，并获得相应病灶的病理结果。以病理结果为最终诊断的金标准，评价TGSE BLADE DWI诊断中耳胆脂瘤的准确性。

2 结果

所有采集获得的磁共振图像均在影像工作站显示。根据图像显示，62例入组患者的中耳胆脂瘤病灶大小不一，最小长径为1.8 mm，最大长径为32 mm。其中左侧病灶29例、右侧病灶29例、双侧病灶4例。66处中耳胆脂瘤病灶含中下鼓室29例、上鼓室18例、乳突17例、岩尖2例。术后病理结果显示：66例经TGSE BLADE DWI诊断为中耳胆脂瘤的患耳中，确诊胆脂瘤的有61例，其余5例为炎性肉芽肿病变。TGSE BLADE DWI对中耳胆脂瘤的诊断准确度为92.4% (61/66)。在TGSE BLADE DWI(b=1 000 s/mm2)和表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图上，鼻窦和鼻腔结构没有明显的图像畸变和变形。图1、2为2例中耳胆脂瘤的影像显示情况。

图1 1例7岁男性患儿的影像显示情况 患儿的右侧中耳病灶经TGSE BLADE DWI诊断为胆脂瘤，术后病理证实为胆脂瘤。A、B.轴位T1和T2加权成像图像，箭头示右侧中耳鼓室胆脂瘤病灶。C.TGSE BLADE DWI (b=1 000 s/mm2)，箭头显示右侧中耳弥散受限的病灶(相对高信号)。D.病灶在ADC图上信号较低(箭头)，提示病灶为弥散受限。

3 讨论

随着中耳胆脂瘤手术技术的不断完善，特别是近年来耳内镜技术的兴起，中耳胆脂瘤微创治疗理念已经深入人心。术前如何准确定位和诊断中耳胆脂瘤，对患者的精准手术治疗具有重要意义。高分辨率CT成像凭借其薄层和高分辨率的特点可以准确定位病变，但不能对病变进行定性诊断。高分辨率CT和常规磁共振成像对胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、纤维化、液体和肉芽组织的区分能力都很有限[2-5]。DWI是一种广泛应用于临床疾病诊断的磁共振序列。传统SS-EPI DWI常用于头颈部疾病的诊断，但由于T2模糊效应的干扰和组织伪影的易感性，图像质量往往不是很理想[6-8]。许多研究[9-11]都曾报道过传统DWI能检测到的胆脂瘤病灶最小直径仅为5 mm，＜5 mm的病灶十分容易在影像上漏诊。与传统SS-EPI DWI相比，分段读出平面回波(readout segmentation of long variable echo-trains,RESOLVE)DWI因其T2模糊效果较小、图像失真较小而在临床中得到了更多的应用[12]。然而，RESOLVE DWI易在气-骨界面发生畸变，对直径＜2.5 mm小病灶的检测能力明显不足[13-15]。

TGSE是一个新兴的序列，目前国内尚鲜见该序列在头颈部疾病中的应用报道。它是一种利用梯度回波信号加速扫描的方法，使用梯度回波来减少扫描时间。通过将梯度回波和自旋回波分离为单个叶片并去除非共振相位，图像中的非共振伪影被最小化。特殊的重建过程应用于这些叶片，以纠正运动伪影。关于该序列的具体成像原理详见Li等[16]的文献。本研究中,我们发现经TGSE BLADE DWI诊断的最小中耳胆脂瘤病灶直径仅为1.8 mm(图2)。这表明,TGSE BLADE DWI对于微小胆脂瘤病灶的检出明显优于传统SS-EPI DWI和RESOLVE DWI。此外，Hu等[17]关于儿童中枢神经系统成像的研究结果也显示TGSE BLADE DWI的成像质量明显优于传统SE-EPI DWI。与传统SE-EPI DWI相比，TGSE BLADE DWI显示出更少的图像失真和高敏感区域的图像信号重叠情况。Mars等[18]研究发现，TGSE扫描时间较短，可用于膝关节软骨高分辨率T2图像标测。虽然TGSE BLADE DWI在其他系统疾病上均表现出较好的应用前景，但关于其在头颈部疾病中的应用优势仍需进一步探索。

图2 1例44岁男性患者的影像显示情况 患者左侧中耳微小病灶经TGSE BLADE DWI诊断为胆脂瘤，术后病理证实为胆脂瘤。A、B.轴位T1和T2加权成像图像，箭头示左侧微小中耳鼓室胆脂瘤病灶。C.TGSE BLADE DWI(b=1 000 s/mm2)，箭头显示左侧中耳弥散受限微小病灶(相对高信号)。D.病灶在ADC图上信号较低(箭头)，提示病灶为弥散受限。

本研究中，经TGSE BLADE DWI图像诊断为中耳胆脂瘤的66耳中有61耳得到了病理结果的验证支持，TGSE成像技术对于中耳胆脂瘤的定性诊断准确度高达92.4%。相比于传统SS-EPI DWI，这反映了TGSE BLADE DWI在诊断中耳胆脂瘤方面的巨大优势。De Foer等[19]报道常规T1延迟增强扫描成像对中耳胆脂瘤的诊断准确度仅为56.7%。而Vercruysse等[9]报道SS-EPI DWI诊断中耳胆脂瘤的准确率也仅为81.6%。TGSE BLADE DWI通过减少图像失真、模糊和磁敏感伪影，有效地提高了中耳胆脂瘤的图像质量。在磁共振图像上，中耳胆脂瘤T1加权成像信号与肌肉信号相似，但低于脑组织信号。T2加权成像和DWI信号均较高。肉芽组织、纤维组织、胆固醇肉芽肿和浆液信号均较低。在TGSE图像中，信号对比度更强，使得胆脂瘤病变更容易被识别出。

尽管我们的研究对TGSE序列在中耳胆脂瘤的诊断灵敏度方面做了初步探讨，但尚未发现经病理诊断为胆脂瘤，但在TGSE图像上表现为阴性的病例，这可能与样本量不大有关。将来仍需要更大样本量的研究来进一步探讨其诊断特异度。

综上所述，TGSE BLADE DWI对中耳胆脂瘤病变的诊断具有较高的准确性，其中对于部分微小胆脂瘤(直径＜ 2 mm)的诊断也具有一定优势。关于该成像技术在头颈部疾病诊断及鉴别诊断上是否存在更多亮眼表现，未来仍需要进一步研究。