女性压力性尿失禁行经阴道前壁尿道悬吊手术后发生排尿困难的因素分析

关 星，王 菲，覃 艳，张 地，乔 鹏，王 飚

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

随着人口老龄化及人们对生活质量要求的提高，女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)越来越受到广泛关注。流行病学调查发现，SUI在我国女性中的发生率为18.9%，人群患病率随年龄增加而增加，总体来说城市患病率(16.4%)低于农村(21.4%)[1]。应用合成材料的尿道中段悬吊带术(midurethral slings,MUS)以不同术式逐渐被应用于治疗女性SUI，包括ULMSTEN等[2]于1995年提出的经耻骨后尿道中段无张力悬吊术(tension-free vaginal tape，TVT)、DELORME等[3]于2001年提出的经闭孔尿道中段无张力悬吊术(transobturator tape，TOT)以及2003 年 DE LEVAL[4]对 TOT 术式进行改进而产生的经闭孔由内向外穿刺尿道中段无张力悬吊带术(inside-out transobturator tape,TVT-O)。MUS以其手术成功率高、长期症状改善率较好成为SUI的主要手术方法之一。MUS术后的排尿困难是SUI吊带手术治疗后的并发症之一，其发生常与吊带放置位置及吊带放置过紧相关，据报道耻骨后悬吊术后的排尿困难发生率在2.8%～38%[5-6]，经闭孔入路术式的排尿功能障碍发生率在0%～15.6%[3,7]。尽管MUS的理念设计之初是无张力吊带，但因漏尿症状严重程度、术式等其他因素的存在，术后发生排尿功能障碍的风险是一个需要解决的重要问题。不少研究针对尿失禁术后排尿困难的风险因素进行分析，但结论不一。因此我们对影响患者MUS术后发生排尿困难的因素进行了研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料回顾性分析2020年1月—2021年12月北京朝阳医院泌尿外科完成MUS手术的患者资料，纳入标准：于我中心确诊为压力性尿失禁并首次行MUS手术患者；排除标准：① MUS术后复发性尿失禁患者再次进行手术；②既往有盆腔放疗病史。在排除9例复发性尿失禁再次手术患者及4例既往因宫颈癌放疗的患者后，本研究共纳入259例女性患者资料，年龄32～87岁，平均年龄(57.027±10.069)岁，术前病程1～40年，术前病程中位数6(3,10)年。详细并记录患者的现病史，记录患者术前压力性尿失禁病程总长及顺产孩子数量，其中剖宫产记为顺产0人，患者最多顺产5次，顺产数量中位数为1(1,1)次。

本研究由医院医学科学伦理委员会批准(编号:PX2020015)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 压力性尿失禁患者的分级根据压力性尿失禁症状学分级将症状分为III级：I级是仅在重度的压力下(如咳嗽、打喷嚏、抬重物时)才有小便失禁；II级是只要在走路、站立等轻度压力下状态下便发生小便失禁；III级是不管在任何活动或姿势下都会有尿失禁的现象[8]。

1.3 术后排尿困难的判定若术后第一天患者存在排尿困难需根据患者情况由临床医生进行判断是否手术刺激导致的一过性症状，并结合后续症状改变评估是否存在排尿困难。本研究判定为术后排尿困难的标准为患者主诉伴PVR>100 mL、尿流率<15 mL/s或检查时观察到尿潴留。

1.4 预测因素参数资料的收集分析纳入患者的术前常规评估、术前尿流率+残余尿检查结果；尿动力学检查因其侵入性检查性质，在疫情期间规定需有核酸结果方可进行检查，故对于明显症状提示存在逼尿肌功能障碍、膀胱出口梗阻或重度尿失禁需对手术方式进行评估的情况以外，我中心于此期间未对患者进行常规尿动力学检查。因此，本组中有尿动力学检查结果的患者比例低于50%，且其中发生终点事件术后排尿困难的例数有限，因此，为了避免较大误差本次分析未纳入腹部漏尿点压力、最大尿流率时膀胱压力及尿道闭合压力等参数。

收集所有患者在术后第一天、2周及2个月时进行的排尿症状评分及尿流率和残余尿量(post-void residual，PVR)的测定结果。

2 结 果

纳入的259例患者中压力性尿失禁症状分级I级者230例(88.803%)，II级27例(10.425%)，III级2例(0.772%)。接受经闭孔尿道中段无张力悬吊(TVT-O)手术234例(90.348%)，接受经耻骨后尿道中段无张力悬吊(TVT)手术18例(6.949%)，因压力性尿失禁合并尿道狭窄引起漏尿伴排尿困难的患者7例(2.703%)，此组患者接受术前尿道扩张或同期接受尿道扩张合并TVT-O。术前尿流率27.25 (21.425,34.2)mL/s,因术中将吊带尽量放置为无张力状态，术后排尿困难的发生率较低，故中位残余尿0(0,0)mL。

259例患者中，术后发生排尿困难17例(6.564%)，无排尿困难242例(93.436%)。以是否发生排尿困难为判断终点，单因素logistic分析数据结果发现术前尿流率(P=0.000 57)和PVR(P=0.013 8)两参数有统计学意义(表1)。

表1 引起MUS术后排尿困难的单因素回归分析

将表1中统计学结果指标纳入多因素Logistic回归模型，分级结果显示，仅术前尿流率与术后发生排尿困难之间的关联存在统计学差异(表2)。

表2 引起MUS术后排尿困难的多因素回归分析

进一步结合ROC曲线和临床经验，将术前尿流率的阈值设定在20.5 mL/s；患者术前尿流率小于20.5 mL/s分为术后发生排尿困难的高危组，大于等于20.5 mL/s设定为低危组。结果显示，高危组共53例，低危组共205例；其中高危组术后排尿困难的发生率为18.87%，低危组术后排尿困难的发生率为3.54%；术前尿流率阈值分组预测的准确率为80.62%。

3 讨 论

MUS给尿失禁治疗带来极大推动，保守治疗无效的患者若治疗意愿强烈，MUS手术可以是首选方案[9]。KIM等[10]认为，排尿困难在术后早期很常见，但可能是暂时的且与术后立即排尿有关，如液体负荷增加和膀胱过度充盈。即使在术后拔除尿管后初次排尿试验失败的患者中，也有36.8%的患者在随后的试验中能成功排尿。尿失禁术后早期(一般在术后2周内)，排尿困难症状就会有所体现，并且，接受吊带术的患者中术后持续4周以上的症状很少会自动消失[11]。术后的排尿困难会引发新的不适，若与患者沟通不及时，新发的充溢性尿失禁症状往往会被患者误认为压力性尿失禁手术失败从而对治疗产生怀疑，从而延误诊疗导致膀胱功能不可逆损伤。

在术前，排尿困难和压力性尿失禁往往是一对相互矛盾的问题，若出现排尿困难同时合并症状较为严重的压力性尿失禁，患者对于尿失禁治疗意愿往往极其强烈。明确术前排尿困难的原因尤其重要，影像尿动力可以协助诊断膀胱出口梗阻的位置及是否同时存在膀胱收缩功能减弱，NATALE等[12]认为逼尿肌功能减退对经闭孔吊带术后排尿有不利影响。在逼尿肌功能减退并进行MUS手术的患者中，Pdet Qmax≤ 12 cmH2O可预测术后排尿困难。单纯的尿道出口梗阻可根据其梗阻位置进行膀胱颈内切开或尿道扩张后，排尿症状改善后再考虑二期进行压力性尿失禁的MUS手术。对于膀胱收缩功能减弱的患者，CHO等[13]认为除了已被报道的经闭孔可调节吊带(Remeex系统)尚可达到效果外，单纯的MUS手术均有可能引起术后的排尿困难甚至尿潴留。

国内外学者提出不少有关避免吊带手术出现并发症的观点，LIN等[14]认为，TVT-O因为其穿刺角度的原因，吊带不像耻骨后尿道穿刺路径那样被垂直拉起，故可能在术后出现排尿困难的可能性更小。SCHMID等[15]提出肌源性干细胞或神经源性干细胞的局部注射可以诱导周围肌纤维的形成从而达到改善尿道周围松弛的目的，可缓解压力性尿失禁的症状。

术前对排尿情况的评估至关重要，KLEEMAN等[16]研究表明，术前高PVR是预测不同类型的抗尿失禁和脱垂术后尿潴留的重要风险因素。MILLER等[17]认为除逼尿肌压力低于12 cmH2O外，术前并没有其他尿动力学参数与耻骨后经阴道吊带术后尿潴留显著相关。而ZIMMERN等[18]提出在接受尿动力学检查的压力性尿失禁女性患者中，尿动力学检查增加了医生对其临床诊断的信心。在对女性固有括约肌障碍型压力性尿失禁患者进行吊带术治疗中，TVT和单切口可调节AjustTM吊带，虽然有更好的效果，但术后短期排尿障碍的发生率更高，其中TVT术后远期排尿障碍也显著增高[19]，这与为控制漏尿而选择的吊带松紧程度相关。

本研究比较年龄、病程总长、BMI、顺产数量、症状分级、手术方式、术前尿流率及PVR与术后排尿困难发生之间的预测关系，发现在单因素logistic回归分析中，术前尿流率(P=0.000 57)和PVR(P=0.013 8)有统计学意义。而在多因素logistic回归分析中，仅术前尿流率(P=0.003 84)有统计学意义。说明在排除了尿流率减低引起的PVR上升的因素后，单纯的PVR并不能完全预测术后出现排尿困难，而术前的尿流率的降低与术后出现排尿困难呈显著相关性。这样，临床上术前评估后，针对尿流率低的患者可进一步进行充分的术前沟通，并探讨术后排尿困难相关处理的预案，让患者对手术结果可以有更客观的预期及更准确的认知，对于术后症状的处理将起到积极的作用。

因为尿失禁术后排尿困难各中心处理的经验不同，故很多临床中心不建议术前尿流率低或表现排尿困难倾向的患者进行MUS手术处理，而本中心处理MUS术后排尿困难经验相对丰富，对于治疗意愿强烈的术前尿流率较低患者也可进行手术治疗，从本文数据可见，尿流率<20.5 mL/s的53例患者占入组所有病例的20.4%。术后出现排尿困难相关症状时本中心的治疗经验为：术后2周内吊带与周围组织未完全粘连，可通过尿道扩张进行局部吊带松解，并在每次松解后对患者进行尿流率及残余尿的评估，可使部分患者无须再接受吊带松解手术。

本研究有一定的局限性：可纳入术后发生排尿困难的例数有限，且为单中心回顾性研究。

总之我们发现术前尿流率降低时可预测患者术后排尿困难的发生风险较高，从而对提高尿失禁手术治疗的效果预期、医患沟通和术后治疗等都起到积极的作用。