基于术后快速康复护理模式的切口局部冷敷联合微波治疗对腹股沟疝术后舒适度及生活质量的影响研究

林 智 叶丽娜 张丹红

台州市中心医院（台州学院附属医院）肝胆外科，浙江台州 318000

腹股沟疝是指组织通过腹壁的薄弱区域向体表突出所形成的包块[1]，男性的终身发生率约为27%，女性为3%。老年人群因腹壁肌肉更为薄弱且常伴慢性便秘、慢性咳嗽、前列腺增生等导致腹压升高的疾病，使得发病率较中年患者提高了12倍[2]。当前对于腹股沟疝仍以手术治疗为主，其护理方法也成为研究焦点。术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由Kehlet[3]提出，旨在减少患者术后心理及生理上的应激反应，帮助患者早日康复。冷敷疗法具有消肿、镇痛、止血的作用[4,5]，微波治疗仪可加速患者伤口愈合、消除术区肿胀及缓解术区疼痛[6]，因此，本研究通过ERAS护理模式，将切口局部冷敷联合微波治疗仪应用于老年腹股沟疝患者的术后护理中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月于台州市中心医院肝胆外科行腹股沟疝无张力修补术治疗的老年患者180例。采用数表法随机分为观察组（n=90）与对照组（n=90）。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[7]的诊断标准，并经查体及B超确诊；③美国麻醉师学会麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级[8]；④临床资料完整。排除标准：①嵌顿性、绞窄性腹股沟疝者；②凝血功能严重异常者；③严重肝、肾功能异常者；④伴自身免疫性疾病、感染性疾病及恶性肿瘤者；⑤认知功能障碍及精神病史者；⑥腹部手术史者。观察组中，男77例，女13例；年龄60～85岁，平均（70.44±6.91）岁；原发疝74例，复发疝16例；体质量指数18～29kg/m2，平均（23.53±3.32）kg/m2。对照组中，男75例，女15例；年龄60～87岁，平均（70.97±6.40）岁；原发疝79例，复发疝11例；体质量指数19～28kg/m2，平均（23.32±3.36）kg/m2。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经台州市中心医院临床伦理委员会批准（伦理审批号：2018–127），所有患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均采用硬膜外麻醉，进行腹股沟疝无张力修补术，所用材料为聚丙烯单纤丝修补网（Atrium Medical，美国），麻醉及手术均由同一组医生完成。两组患者清醒后送回病房，平卧位休息，室温18～22℃，给予心电监护、消肿、止血、镇痛、补液等常规护理，术后6h流质饮食，麻醉药效过后鼓励患者翻身活动，密切观察切口有无渗血、流液，注意保持敷料清洁干燥并及时更换敷料。

对照组患者采用肝胆外科常规围手术期护理模式，具体如下：①术前准备，术前由责任护士告知患者病情及注意事项，讲解疾病相关知识，告知术前禁食12h、禁水6h，取得患者理解与配合；②术中护理，保持手术室温及输注液体常温，关注患者生命体征变化；③术后护理，术后给予沙袋压迫切口部位6h，护士加强巡视，注意检查沙袋有无滑落、渗漏。同时，根据患者要求及疼痛情况，予非甾体类镇痛药双氯芬酸钠缓释片口服治疗，肛门排气后流质饮食，术后1～3d指导患者逐步下床运动。

观察组在ERAS围手术期护理模式基础上予切口冷敷及微波治疗，具体如下：①ERAS围手术期护理，组建ERAS护理小组，由肝胆外科护士长担任组长，联合麻醉科、手术室、营养科、康复科等科室，每科室1名护士构成小组成员。患者入院后，由肝胆外科责任护士收集患者的一般资料，根据患者围手术期不同阶段，各科护士分别进行不同的护理操作。a.术前宣教、访视与评估：由ERAS小组成员针对不同患者及病情制定个体化ERAS方案，同时针对可能出现的并发症制定预案，将总结出的具体方案告知患者及其家属，采取面对面的形式详细介绍手术、麻醉的术前准备及术后处理的诊疗过程，并进行康复的提前指导与训练，在提高患者依从性的同时进一步降低患者负面情绪的发生；b.术前营养支持治疗：采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）[9]对患者进行术前营养评估，包括疾病严重程度、营养状态受损（人体测量、近期重量变化、饮食摄入情况）及年龄是否≥70岁。当总分≥3分被认为有营养风险，通过术前筛查判断并由ERAS小组对患者进行针对性营养调整，使其达到术前的最佳状态；c.术前禁食水：术前6h禁食，术前2h由责任护士指导患者饮用碳水化合物（饮用量<5ml/kg）；若为接台手术患者，由手术医生提前告知责任护士预计的接台时间，责任护士根据时间予患者饮用碳水化合物（饮用量<5ml/kg），同时静滴5%葡萄糖溶液以防出现低血糖；d.术中保温：保持手术室室温在22～24℃，术中全程跟踪体温变化并及时处理，使患者体温不低于36℃。e.ERAS模式镇痛：术前半小时予双氯芬酸钠栓1粒纳肛；术中由手术医生使用长效局部麻醉药（0.5%罗哌卡因10ml）对切口进行局部浸润麻醉；术后3d常规使用双氯芬酸钠缓释片镇痛治疗，口服，12h/次，并根据疼痛视觉模拟量表评分（>3分）及患者耐受情况，及时加用阿片类镇痛药物。f.术后饮食：利用“假饲”原理指导患者咀嚼口香糖以促进胃肠蠕动，术后2h指导患者摄入10ml碳水化合物，排除腹胀及呛咳等情况后逐增至100ml，术后6h指导患者流质饮食，术后1d由流质饮食向普通饮食过渡，并逐步递减补液量。g.术后活动：术后辅助患者取舒适体位，术后6h由责任护士指导患者翻身活动，术后1d由康复科及管床医生指导患者在家属帮助下尝试下床及床边活动，术后3d在患者家属辅助下尝试短距离行走，并逐日增加活动频次。②切口局部冷敷，术后予干毛巾包裹的冰袋置于切口敷料上并固定，使用前先用毛巾擦干冰袋表面水分，冰袋是回收利用临床输液使用后的500ml软袋，清洗干净并消毒后装入10%浓度的盐水500ml，放置于–18℃冰箱冷冻24h制成，冰袋需每天更换以保证冷敷效果。③微波治疗，根据患者切口位置及大小，对微波治疗仪（天津市中亚医疗仪器科技开发有限公司，型号ZW–1001F）设置合适的参数，设定功率为25～30W，温度为42℃，置于距离切口上方2.0cm处进行照射，20min/次，2次/d，共照射3d。术后6h持续冰袋外敷并压迫，后与微波治疗仪交替间隔使用，3d内早晚各照射1次，中间时间段放置冰袋冷敷6h，照射与冰袋治疗时间间隔1h。治疗期间注意询问患者感受并及时调整，检查冰袋位置以及治疗仪工作情况，同时密切观察切口部位皮肤情况。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 采用数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS)[10]进行术后疼痛评价，满分为10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分值越高则表示患者疼痛程度越强。

1.3.2 舒适度 采用舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）对术后3d两组患者的术区舒适度进行评价。该量表包括心理健康、社会文化、环境、生理功能4个维度，共计30个条目，采用李克特4级评分法，正向条目10个，反向条目20个。正向条目赋分法：非常不赞成（1分）、不赞成（2分）、赞成（3分）、非常赞成（4分）；反向条目赋分法：非常不赞成（4分）、不赞成（3分）、赞成（2分）、非常赞成（1分）。该量表总分为30～120分，<60分则为低度舒适，60～90分则为中度舒适，>90分则为高度舒适，该量表具有良好的信效度，克龙巴赫α（Cronbach’s α）系数为0.92[11]。

1.3.3 术区血肿情况 通过换药及查体了解患者术区有无血肿。通过Morales–Conde法进行分型：①0型：无血肿，无临床表现；②Ⅰ型：血肿的持续时间≤l个月；③Ⅱ型：血肿的持续时间>1个月；④Ⅲ型：局部剧烈疼痛需行药物治疗或血肿的持续时间>6个月；⑤Ⅳ型：出现如切口深部感染、补片排异或需取出补片等严重并发症[12]。

1.3.4 两组生活质量比较 采用生活质量综合评定问卷–74（comprehensive quality of life assessment questionnaire，GQOL–74）[13]评价两组患者入院时和出院时的生活质量，该问卷包括4个维度，即社会功能、心理功能、躯体功能和物质生活，满分为100分，分值越高表明患者的生活质量越好。

1.3.5 护理满意度 采用问卷调查法，通过咨询业内专家及查阅相关文献自制满意度调查表进行评价。调查表包括护理服务态度、护理操作熟练度与舒适度、护理操作安全性和健康指导满意度等10个条目，满分为100分，>90分表示非常满意，75～89分表示满意，60～74分表示一般，<60分表示不满意，护理满意度＝（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛程度比较

在术后2d、3d、7d，观察组患者的疼痛程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者在术后2d、3d、7d NRS 评分比较（±s，分）

表1 两组患者在术后2d、3d、7d NRS 评分比较（±s，分）

2.2 术后3d舒适度比较

术后3d，观察组患者的舒适度较对照组更高，差异有统计学意义（t=2.714，P<0.05），见表2。

表2 两组患者在术后第3天的舒适度比较

2.3 术后血肿情况比较

观察组患者的血肿发生率显著低于对照组，差 异有统计学意义（χ2=7.678，P<0.05），见表3。

表3 两组患者在干预后的术后血肿发生率比较[n（%）]

2.4 生活质量比较

出院时观察组的GQOL–74评分在各维度上均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者在出院时的GQOL–74评分比较（±s，分）

表4 两组患者在出院时的GQOL–74评分比较（±s，分）

注：与同组入院时比较，*P<0.05

2.5 护理满意度比较

观察组患者的护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.503，P=0.012），见表5。

表5 干预后两组患者的护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

老年人的腹横筋膜菲薄且松弛，且易伴有诸多使腹内压升高的慢性病，致使老年人腹股沟疝手术约占各类疝手术的34%[14]，术后并发症发生率也随之增加，例如慢性疼痛、疝气复发等[15]。本研究采用术前、术中及术后ERAS镇痛模式，并在此基础上予切口冷敷及微波治疗。微波治疗仪发挥作用的方式包括微波热效应和非热效应，热效应是利用微波瞬间能量大的特点，使组织迅速升温、瞬间凝固变白，同时使局部血管扩张而发挥消炎、镇痛、杀菌的理疗作用；非热效应是利用微波穿透力强的特点，在不明显升高组织温度的情况下增加细胞通透性，使药物更易渗透，从而更好地发挥药效。冷敷疗法是利用盐水冰袋降低皮肤、皮下组织及肌肉的温度，同时冷刺激兴奋交感神经使皮肤血管收缩，降低血管通透性，从而减少渗血。冷刺激不仅能减慢神经传导速度，还能降低神经末梢的敏感度，使患者的疼痛感觉迟缓。冰袋冷敷相比沙袋更干净卫生，可重复使用[16]。本研究结果显示，观察组患者在术后2d、3d及7d较对照组的疼痛程度更轻，差异均有统计学意义（P<0.05），说明切口局部冷敷联合微波治疗改善患者术区疼痛效果明显。

研究表明，血肿的产生更易增加术区疼痛，进而导致由肌泵作用下降及反射性肌肉痉挛所引起的淋巴、静脉回流减缓或受阻，这进一步加重了血肿的形成，最终引起恶性循环[17]。因此在注意控制疼痛的同时，预防术区血肿的发生也至关重要。本研究通过ERAS的围手术期护理模式，在保证患者机体术后快速恢复的同时，联合使用了切口冷敷及微波治疗。微波治疗仪通过热效应原理，利用高频电磁波使局部皮肤升温，促进血管扩张，增加血管通透性而加速局部新陈代谢，减少切口血肿的发生，达到消肿的效果[18]。同时有研究表明，微波通过激活Ca2+、K+通道，加速Na+通道传输速度，调控细胞内K+、Ca2+等离子浓度，从而调节细胞膜的通透性，预防血肿的形成[19]。在本研究中，观察组患者的血肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义，说明切口局部冷敷联合微波治疗减少术区血肿发生的效果明显。

老年患者多伴有各系统基础疾病，身体机能下降，加之术区引起不同程度的疼痛，使患者自觉舒适度降低。研究表明，术区疼痛直接影响患者术后舒适度感受与护理满意度[20]。本研究通过ERAS围手术期护理模式，并在此基础上予切口局部冷敷及微波治疗，一方面，在减轻患者疼痛的同时，可大大减轻或消除患者由此产生的恐惧及焦虑等负性情绪，在一定程度上使患者感到舒适，从而利于患者因恐惧、紧张等情绪带来的疼痛的感受。另一方面，通过缓解患者因疼痛所引起的恐惧心理，利于患者在术后进行早期下床活动，促进康复进程的发展，更利于患者舒适度及护理满意度的提升，这也变相提高了患者术后的生活质量。本研究中，观察组的舒适度及护理满意度较对照组提高明显，出院时观察组患者在心理健康、躯体健康、物质生活、社会功能4个维度上的评分优于对照组，差异均有统计学意义。