海军军医眼科专业能力现状及对策

周哲，胡佳丽

［作者单位］ 200052 上海，海军特色医学中心眼科（周哲）；海军军医大学第三附属医院眼科（胡佳丽）

随着科技的进步，海战的模式经历了翻天覆地的变化，这对海军军医尤其是作战一线的基层军医其眼科救治的技能提出了很高的挑战，除了日常应对眼科常见病多发病外，还要熟练掌握海战模式下眼外伤的快速救治方法。海战眼外伤有别于陆战伤，对于伤员抢救的黄金时间大幅缩短，治疗方案也更为复杂，眼部脆弱又重要，这都是目前面临的棘手问题。笔者通过实际调查，总结了一些问题，并提出优化方案。

1 提升海军军医眼科专业能力的必要性

1.1 眼外伤比例增加 近年来，随着海洋资源的进一步开发利用，以及海洋权益的激烈争夺，发生海战的风险明显增加，各国都在加速发展海军，加快海军武器装备的现代化，越来越多的高科技武器被大量使用，爆炸伤成为海战中火器伤中最多的伤种［1］。汪峰等［2］报道在现代战争中头颈部的外伤占整个外伤数量的25.37%～38.42%。其中眼部战伤发生率呈逐渐增高趋势，Heier 等［3］报道海湾战争中眼部外伤占伤员总数的13%。

1.2 海战眼外伤伤情特殊 由于海水具有温度低、渗透压高、含菌量大等特点［4］，伤后创面浸入海水后，可加重伤情，导致不良预后。海上作战区域局限、人员高度集中导致战时舰员易受到爆炸物和海浪的冲击导致落水以及部队抢滩登陆作战时，伤口受到海水的浸泡就很难避免，导致伤情加重。海战伤的病理改变、临床表现及救治措施都明显有别于陆战伤。除火器机械性损伤外，海水对伤口还会造成化学性损害和生物学损害。高渗的海水会引起细胞脱水，细胞内及组织间的水肿，局部微循环障碍，能量代谢紊乱，自由基等损伤因子生成增加，导致伤口损伤进一步加重。碱性海水还可以使受损的组织形成皂化脂肪或可溶性的碱性蛋白，加重伤口组织损伤。海水中存在大量的致病菌、微生物和污染物，可直接污染伤口导致感染［5］。

1.3 眼部组织结构复杂 眼组织精细脆弱，即使是微不足道的外力或细小异物弹片亦可造成眼部严重的损伤。视神经管和后部的眶隙使眼眶与颅腔直接相连［6］，且薄弱的眶尖部几乎没有抵抗强有力推进物的作用。当发生海战伤时，眼部由于暴露易受到创伤和感染，导致眼睑组织的缺失、眼球的破裂以及眶骨壁骨折，威胁患者视功能、甚至失明。同时由于毗邻颅脑与鼻窦，眶壁骨折外伤可直接导致颅脑损伤，或因感染继发眶蜂窝织炎向颅内扩散，严重威胁伤者的生命。

海战中眼外伤伤情较陆战特殊，且眼部组织结构复杂，这些都对海军军医尤其是作战一线的基层军医的眼科救治的技能提出了很高的挑战。因此，提升海军军医眼科专业能力存在一定的必要性和紧迫性。

2 军医大学眼科学教学存在的问题

2.1 缺乏海战模式下眼外伤救治的专业教材 军医大学临床医学专业所使用的是人民卫生出版社出版的《眼科学》，属于国家通用教材，书本涵盖了眼科学基础（涵盖解剖、发育、生理、遗传学、流行病学等）、眼科检查、各部位常见疾病，对海军疾病谱特点及海战模式下眼外伤的防护与救治等方面缺乏相应的教材，针对性不强。

2.2 眼科学教学时长短、学生重视程度低 军医大学所设的眼科学教学课程通常在20 个课时左右，临床轮转实习2 至4 周不等（本科专业轮转实习2 周，8 年制专业轮转实习4 周），总体学习时长短。眼部组织精细，很多检查及手术都在显微镜下完成，学生旁观时未能看清全貌，且由于解剖复杂，导致一知半解，进一步降低了眼科学习的兴趣。执业医师考试眼科所占分数比例极小，学生对于眼科的重视程度低。

2.3 临床实践与部队实际贴合不紧密 临床实践在军医大学附属医院完成，专科划分较细，未能全面掌握所有眼科常见病多发病。一线救治需要在有限的设备支持下，快速思考、鉴别诊断，判断轻重缓急，给出现场急救方案和措施，临床实践中对于这一块的教学相对薄弱，与部队实际贴合不紧密［7］。

3 基层军医眼科专业能力现状及培训存在的问题

3.1 基层缺乏眼科专科医生，全科医生眼科技能薄弱 基层军医大部分为医学院校本科毕业生，缺乏眼科专科医生，眼科相关知识均为本科学习阶段所获得，临床实践时间短，对于眼科常见病多发病的正确诊断和处置存在一定困难，仅21.9%的基层军医表示自己“了解眼的结构”及“能识别部队常见眼病”［7］。对于海战伤等特殊类型眼外伤的紧急救治更是难上加难。

3.2 基层缺乏眼科常用设备 以福建基地某岸勤部医院为例，该基层医院仅配备视力表灯箱、色盲图谱，缺乏眼科最基础的裂隙灯和眼底镜，舰艇更是缺乏眼科常用设备［8］，日常临床工作主要依赖于基层军医理论知识储备、问诊、查体及临床经验诊治，导致很多眼科疾病延误诊断和治疗。

3.3 基层军医缺少眼科进修或培训机会 基层军医日常医疗服务工作持续时间长，人员在位率要求高，无法获得充足的时间进行临床思维和技能培训的继续教育。约80%的基层军医没有或者较少获得到医院进修的机会［9］。每年海军军医大学均会组织各类学习班和进修班，但没有眼科专科培训班，基层军医缺乏系统学习眼科知识和技能的机会。

4 海军军医眼科专业能力提升方案

4.1 紧贴海军部队特点，优化教学材料及授课方式 应针对海军部队远航、海战等特点，撰写紧贴海军部队特点的眼科学教材，重点突出远航常见病多发病的诊治以及海战眼外伤的一线救治方法。除了使用传统讲授式教学模式（lecture⁃based learning，LBL）外，可以采用基于问题教学（problem⁃based learning，PBL）及基于团队教学（team⁃based learning，TBL）相结合的方式，充分发挥学生的主观能动性［10-11］，强化眼科临床思维能力，促进基础向临床、书本向实践技能的转化［12］。

4.2 增加基层军医眼科培训机会 可在军医大学开展眼科技能培训班，进一步提升基层军医的眼科知识储备和技能操作。同时，可采取鼓励教员结合代职、军事医学鉴定等时机进行基层部队短期培训，也可考虑定期安排青年教员深入基层单位进行面对面授课，对于基层军医在日常工作中遇到的眼科问题进行统一解答与指导，并对海战眼外伤的一线救治组织模拟演练。

4.3 利用信息化平台普及眼科专业知识和技能 除了基层军医需要掌握一定的眼科知识和技能外，卫生员同样需要普及相关的知识和技能。结合部队实际工作需求，可以利用网络平台，进行空中授课或视频讲解。对于晦涩难懂的部分，可以通过视频讲解的模式表述清晰，同时通过大量的图片，加深基层军医和卫生员对于眼科知识的了解。除此之外，还可以通过医学模拟训练平台［13］，逐步形成眼科学一体化网络培训体系。

4.4 基层部队及舰艇配备基础眼科检查设备 由于对眼科了解的不足，一线部队对于眼科常用诊疗设备的理念老旧，停留于视力和色觉2 大项目之上。随着现代技术的变革，眼科诊疗设备趋向便于携带、使用方便。手持式裂隙灯、眼底镜、眼压计等仪器应该成为基层卫生队的必备仪器。

新时代下，海军部队面临一系列的改革和挑战，对于军医的要求也提升到了一个新的高度。以往的教材、仪器、教学模式和培训方法已经无法满足日常工作的顺利开展，更是严重影响了战时紧急模式下的急救。应当立足改革的大背景下，结合部队实际工作需求，使眼科的教学工作始终做到面向战场、面向部队、面向未来。