军队住院医师超声专业规范化培训模式的分析

黄禾菁，赵佳琦

［作者单位］ 200003 上海，海军军医大学第二附属医院超声科

随着军改的逐步推进，全国军队医院陆续进行调整改革，以提高军队各级医疗机构临床医师的整体素质与技术水平，为军地患者提供更优质的医疗服务。军队住院医师是军队卫勤保障的生力军，完善的住院医师规范化培训（简称规培）是衔接军医由学员至胜任军队各级医疗卫生工作的重要桥梁。超声专业是临床军医规培的重要一环，海军军医大学第二附属医院超声科自军改以来，连续多年承担军队规培学员超声专业的带教任务，现将经验模式探讨分析如下，以期为军队住院医师超声专业的规培施训和带教提供参考。

1 军队住院医师超声专业规培带教的现状与存在问题

由于军队单位管理的特殊性，现有的国家文件在规培制度设计和组织实施上均未涉及军队事宜，仅在《关于做好住院医师规范化培训基地有关工作的通知》中，把解放军总医院等17 所军兵种、军区总医院及军医大学附属医院列为承担地方培训任务的基地。目前军队尚未建立统一的住院医师规范化培训制度。军队医疗机构在规培有关制度实施过程中，在大方向上要按照国家及驻地省市相关规章制度执行，又因军队编制体制以及人力资源管理的特殊性，在执行层面上有别于地方医疗机构［1］。因此，较之全国范围早已广泛深入开展的住院医师规培，军队住院医师规培仍处于早期阶段，其规范性、标准性、同质性未进行过相应评估，对培训结果如何认定也未明确，培训经验明显不足［2-3］。

具体存在以下问题：第一，学员对超声专业规培的重要性认识不足。由于参加规培的军医学员多数为临床专业，并且已有既定分配的单位和科室，因此在超声专业的规培过程中，常存在着敷衍、拖延、应付等消极思想，学习兴趣不高。第二，缺乏针对不同级别卫生机构对军医知识和技能需求的分层培训计划。参加军队住院医师规培的对象为入职军队卫生机构临床编制岗位的军队初级职称医师，其主要工作岗位包括军队三甲医院、军队中心医院以及基层卫生机构等，不同层次的工作岗位对于超声理论知识水平以及操作技能的要求各有侧重。例如，对于三甲医院住院医师，需要加强超声专业科研、军事能力的培养；对于基层住院医师，则更加侧重日常训练伤以及康复、基层常见病的超声诊疗技能。然而现有的规培计划尚无法实现学员的分层培训。第三，军事医学特色融入不足。军队医院规培制度在执行国家统一政策标准的前提下，需要考虑军队使命任务的特殊性。例如，在现代战争中，由于精确制导武器、高爆高燃武器应用频繁，伤员发生集中、病情重、抢救难度大。规培军医学员需掌握扎实的战时超声操作技能，这对于伤员的快速检伤、病情评估、病情随访有重要意义。然而，目前的超声专业带教多针对日常临床常见疾病的超声诊断方法进行培训，有关战时军事超声的相关理论及实践培训明显不足。第四，缺乏针对军队住院医师超声专业规培的具体政策方案。目前军队医疗机构尚未建立起统一的、针对军医规培的总体以及各专业方案，影响培训的最终效果以及考评质量。

2 军队住院医师规培超声科带教模式的设计与完善

本科室紧跟军改步伐，在承担军医学员规培的工作过程中，着眼于军医学员群体的特殊性以及目前存在的问题，着手对军医规培学员的教学方法和教学模式进行探索，主要包括以下几个方面。

2.1 完善带教老师岗前培训，突出军事医学特色 军队住院医师的培养目标，既包括扎实掌握地方住院医师的基本知识和基本技能，更需要具备军队卫勤保障能力，尤其是战时野战救护、平时军事训练伤防治等能力。然而，长期以来，由于带教的学员以地方规培学员为主，带教老师的岗前培训方案多从业务水平、带教能力、职业素养等方面进行，而有关军事医学特色方面突出不足。针对这一点，建议从以下几个方面入手：第一，着力加强带教老师超声军事医学理论学习。定期组织超声军事医学课堂，邀请院校专家进行交流授课，深入了解战时野战救护、平时军事训练伤常见的疾病以及其相关的超声诊疗技术。此外，由科室统一购买超声军事医学书籍，推荐相关公众号、网课平台等，鼓励带教老师进行自学。第二，制定培养细则，优化培训方案。在执行国家规培统一政策标准的前提下，针对军队规培学员的生源特点、岗位属性、培养目标、培养内容等制定相关的具体培养细则，优化培训方案，强化带教老师对军医规培学员群体有别于地方规培学员的带教意识，并将这种个体化带教模式融入到日常带教工作中。第三，定期组织带教老师进行超声军事医学授课评比。由每位带教老师准备1～2 节超声军事医学课程，邀请相关卫勤专家、临床专家以及军医规培学员对课程内容的科学性、实用性、趣味性等进行评分，并按照评比意见对课程进行修改调整。通过以上几个方面的措施，打破带教老师在长期对地方规培学员培训过程中形成的固有带教模式，提高了带教质量和带教效率，激发军医规培学员的学习兴趣，获得学有所得的成就感。

2.2 立足卫勤保障需求，设立超声军事医学专题课程 基于现代战争救护需求以及基层部队卫勤保障需求，海军军医大学设立了多个超声军事医学专题课程，内容涵盖战创伤、基层部队日常训练伤、基层部队多发病和常见病的超声诊疗、超声军事医学前沿进展等。比如，在战创伤救治过程中，伤情评估和监测对于整个抢救的成败起着关键性作用。超声诊断简便、快速、无创，有助于快速检伤分类，尽早明确危急生命的战创伤，有效降低战创伤患者的伤亡率。超声快速评估简单易学，受专业技术能力限制较小，对军医学员进行短期培训后可快速掌握操作技巧。因此，学校设立了创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）专题课程。课程内容包括幻灯理论教学以及便携式超声仪实践操作2 个部分。理论教学部分详细介绍FAST技术操作原理、适用条件、具体的操作步骤、如何根据扫查结果评估是否存在腹腔脏器损伤及心脏损伤。

实践操作部分由带教老师指导军医学员进行便携式超声仪的基本操作，学员之间相互扫查以练习各常规切面，最后由军医学员在有胸水、腹水或心包积液的病患床旁进行实践操作。在此专题课程的授课过程中发现，尽管学员来自不同专业，但对FAST 专题课程的学习兴趣浓厚，特别是在实践操作部分，学员均积极踊跃进行操作练习，取得了很好的教学效果。

2.3 拓宽军事院校教学思路，改进教学方法 一方面，将基于案例式教学（CBL）和基于问题式教学（PBL）2 种教学方式融入到军校规培学员的日常带教工作中。超声医学作为影像医学的分支，其最终目的是服务于临床，解决临床问题，而非简单的“看图说话”。在日常带教中，应当从实际问题出发，引导学员利用超声技术结合病史、实验室检查、CT 等影像学检查综合分析病情、诊断疾病，培养学员临床思维以及独立解决问题的能力。另一方面，建立针对军队规培学员超声培训的“微课”翻转课堂［4］。目的是使军医规培学员在教学过程中的角色由被动变为主动，由学员自主选择微课内容，围绕某个知识点开展，以微视频为载体，综合使用文本、视频、图片等多种媒体方式，帮助学员对该知识点有更深入的理解。比如急救专业的学员可选择如何采用超声对重症患者进行容量评估；鼓励学员选择具有军事医学特色的超声诊断内容，比如常见训练伤引起肌肉损伤的超声诊断。授课内容强调“知识点”，要求学员将一个知识点学懂、讲清即可，不增加学员的负担。学员确定好授课内容后，收集相关临床病例特点、解剖基础、超声图像特点、诊治要点等教学资料，制作幻灯或微视频。授课结束后现场组织带教老师及其他学员就授课内容进行提问互动。最后，由带教老师以及其他听众学员对授课学员的现场语言表达、微视频或幻灯制作、授课内容、回答问题的水平、授课礼仪等方面进行综合打分。通过教学方法的改进，学员的学习热情得到激发，综合能力得到锻炼，显著提高了规培带教效果。

2.4 结合军队规培学员特点建立责任导师制度，合理安排培训内容 参加军队规培的学员通常已通过部队分配，定岗定编，其主要工作岗位包括军队三甲医院、军队中心医院以及基层卫生机构等，专业方向涵盖了超声科医师、临床医师、全科医师、基层卫生员等。对于不同岗位的学员，规培阶段超声理论知识水平以及操作技能的要求不能一概而论，应各自有所侧重。建议建立责任导师制度，根据学员的工作岗位以及专业方向特点安排培训内容，对学员进行分层次培养。责任导师在日常带教过程中，注重与学员的交流，充分了解学员的未来岗位职能以及学习需求，个性化安排带教内容。比如，对于工作岗位定于三甲医院超声科的军队规培学员，责任导师应侧重学员对于临床常见病、多发病的超声诊断，增加上机操作的机会，注重培养学员的临床思维、科研思维。此外，这些学员在未来的工作中肩负着参加重大军事任务以及重大突发事件救治的责任，因此在带教过程中，责任导师应注重对战创伤救治方面的超声诊疗技能培训。通过建立责任导师制度，合理安排带教内容，可以使规培设置得更加有系统性、有针对性，满足学员的学习需求，提高学员的培训质量。

2.5 引入超声军事医学特色新技术 近年来，随着科技的飞速发展，三维立体成像、超声造影、弹性超声等新技术层出不穷，超声检查的范畴逐渐扩大，诊断能力不断提高。超声新技术在军事领域的应用范畴也得到极大扩展。本科室先后引进云智能便携彩超［5］、远程超声机器人、超声人工智能机器人等一系列新技术。其中云智能便携彩超的超声图像可存储、传送至云端，成像结果均可通过云端数字平台获取，适用于战场、偏远基层部队的超声远程实时会诊，可以克服地域限制，在第一时间得到超声专家对于伤病员的会诊意见及决策分析。远程超声机器人则可直接会诊专家，通过机器臂对远在战场、偏远基层的患者进行操作，通过对仪器参数、探头位置、扫查切面等获取实时超声图像，直接为患者进行诊疗，极大程度地缓解战场基层超声医师短缺的困境［6］。在军队规培学员的带教过程中引入超声军事医学特色新技术，激发学员对超声领域的兴趣，极大开阔了学员的视野，为学员在日后工作中解决问题提供新思路和新方法。

3 关于完善军队超声住院医师带教模式的思考

建立和推行军队住院医师规培制度是确保全军卫勤能力提升的重要手段，对我军医疗卫生力量建设以及军医的终身发展有着重要意义［7］。本科室在承担军队规培学员超声专业带教任务过程中深感责任重大，针对军队规培学员的特点不断进行探索与尝试，重点包括“完善带教老师岗前培训，突出军事医学特色”“立足卫勤保障需求，设立超声军事医学专题课程”“拓宽军事院校教学思路，改进教学方法”“结合军队规培学员特点建立责任导师制度，合理安排培训内容”“引入超声军事医学特色新技术”等。通过这一系列的举措，一方面，带教老师的超声军事医学专业水平得到显著提高，增强了对军队规培学员这一群体的带教重视程度，提高了带教质量；另一方面，军队规培学员得到了军事医学特色更为鲜明、适用于未来工作岗位的超声专业培训，学习的积极性、主动性显著提高。然而，目前存在一系列尚待解决的问题，比如，带教过程中多以课堂授课、日常门诊带教的形式进行，缺乏针对军队规培学员的超声军事医学教材。早日完成超声军事医学教材编制是规培基地实施教学工作的重要任务，需要多个领域的理论专家、实践能手和基地教师一起设计教材的内容和形式，以全面体现军事超声课程内容的广度和深度，并涵盖超声领域新的理论成果和技术进步。

军队医学人才的培养是军队卫生体系改革发展的基础，规培制度是培养高素质军医的重要途径，其核心问题是提高培养质量［8］。在临床带教过程中，需要不断完善、创新带教方法，让学员在掌握基础知识与操作技能的同时，不断提高军事医学素养，培养出军队所需、人民所需的高素质军医。