数字造影旋转三维成像在颅内未破裂动脉瘤诊疗中的临床应用

白金平，张振帅

甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000

颅内未破裂动脉瘤（UIA）是由于各种原因，如头颅外伤、颅内感染性疾病、先天性因素、免疫因素、慢性疾病（高血压病、糖尿病、高脂血症）等导致血管内壁病损，形成动脉血管壁局限性或弥漫性异常凸起，可发生在颅内动脉血管的任何部位，如颅内血管分叉处、血管相互交通段等。颅内未破裂动脉瘤一旦发生破裂，形成严重程度不同的蛛网膜下腔出血，后果严重且预后差、死亡率较高，首次发生的蛛网膜下腔出血病死率约为50%，二次发生蛛网膜下腔出血病死率可达到约为70%。因此，早期发现颅内未破裂动脉瘤，并且根据颅内动脉瘤大小、位置及破裂风险早期进行干预治疗，有效减少了该类患者因颅内动脉瘤破裂而发生致命性危害的风险［1］。甘肃省武威肿瘤医院神经内科、影像科通过行3.0T 磁共振血管成像（MRA）发现18 例颅内未破裂动脉瘤及血管壁局部异常患者，8 例头痛、头晕多年患者3.0T（MRA）未发现明显异常。且26例患者均要求行全脑血管造影检查，在全脑血管造影基础上实施选择性UIA 数字造影旋转三维成像（3D-DSA），大大提高颅内未破裂动脉瘤的诊断率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年12 月—2020 年6 月甘肃省武威肿瘤医院神经内科收治的26例脑血管病患者，所有患者临床表现均有不同程度的头痛，4例患者临床表现伴有头晕，2例患者临床表现伴有颅内闷胀不适、嗡嗡响声。其中男性20 例，女性6 例，年龄40～65 岁，平均年龄51.5 岁。入组患者均经医院3.0T头颅磁共振+MRA 检查，MRA 检查发现颅内未破裂动脉瘤18 例，5 mm≤动脉瘤≤10 mm，其余8 例MRA检查未发现明确未破裂动脉瘤，发现局部血管壁略突起2例。经医院神经内科全脑血管造影（DSA）及3D-DSA明确诊断。26例患者均行全脑血管造影检查及选择性责任血管3D-DSA 检查，8 例3.0TMRA 未见异常患者经全脑血管造影检查及选择性责任血管3D-DSA 发现7 例颅内动脉瘤，动脉瘤直径≤5 mm，1 例患者行全脑血管造影检查及选择性责任血管3D-DSA检查未发现血管异常病变。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 （1）经医院MRA、3D-DSA 证实为颅内未破裂动脉瘤。（2）临床一般资料检查检验完整。（3）向患者告知治疗方法及意义，要求行血管内介入治疗，并签署同意书。（4）同意出院后随访调查。

1.2.2 排除标准 （1）伴严重脏器功能障碍性疾病。（2）患急慢性血液系统疾病。（3）造影剂过敏。（4）孕妇及哺乳期妇女。（5）已发生颅内出血。（6）有手术禁忌症。（7）经DSA 检查后证实为血管夹层动脉瘤［2］。

1.3 方法

术前所有患者均超声引导下留置颈内静脉导管，局麻下行全脑血管造影及选择性血管3D-DSA 检查。常规右侧股动脉穿刺成功后，行主动脉弓及弓上血管造影检查，颈内动脉3D-DSA 采用总量20 mL，流速4 mL/s，压力300 Psi，椎基底动脉3D-DSA 采用总量12 mL，流速2.5 mL/s，压力200 Psi。 3D-DSA清楚显示病变血管（颈内动脉或椎动脉）与周围血管的关系，帮助医生多角度全方位了解瘤体与邻近血管立体几何关系，对其大小进行多方位量测和三维立体重建，选择最佳的角度以及工作路图［2］。全身肝素化后，患者行单纯栓塞，根据动脉瘤形态对微管进行预塑形，在神经微导丝导引下顺路途将塑形后的微导管送入到瘤囊内，根据动脉瘤大小、形态选择合适的弹簧圈进行瘤腔内的成篮，造影确认其位置无误后解脱弹簧圈，依次填塞直到致密栓塞，完成后再次行造影观察动脉瘤形成及载瘤动脉血流情况，对于复杂动脉瘤可部分栓塞后支架辅助栓塞（SAC），或者根据动脉瘤位置支架半释放状态填塞动脉瘤，直至动脉瘤致密填塞后完全释放支架至良好贴壁。对动脉硬化严重、血管迂曲变形严重病例使用支架，能更好地预防功能血管闭塞导致的缺血性卒中事件，并且可血管内推注替罗非班注射液在有效预防支架内栓塞事件发生。对于部分复杂动脉瘤还可采用双微管技术（DMT），起到更好的血管内支撑作用，有利于动脉瘤的填塞，双微管具操作简便、并发症少等优点。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

医院采用3.0T 高场MRA 与选择性3D-DSA 检查对颅内未破裂动脉瘤的诊断率进行对比。26例患者入院后均经3.0T 头颅MRA 检查与选择性3D-DSA 检查，其中3.0T MRA 诊断颅内未破裂动脉瘤18 例，发现血管壁局部略突起2 例，6 例患者未发现明显异常。经医院神经内科行全脑血管造影及选择性3D-DSA 检查，26例患者中，25例均发现颅内未破裂动脉瘤。其血管分布为颈内动脉C2-C7段10例、前交通动脉5例、大脑中动脉M1分叉段4例、大脑前动脉2例、椎—基底动脉2例、小脑后下动脉2例，1例患者全脑血管造影检查及选择性3D-DSA，脑血管未发现异常。统计分析3.0T 头颅MRA 对颅内未破裂动脉瘤诊断率为69.2%，选择性3D-DSA 检查对颅内未破裂动脉瘤诊断率为96.2%。

3 讨论

颅内动脉瘤是由于颅内动脉先天发育异常（包括部分脑血管遗传性疾病）或后天因素，如颅脑外伤、颅内感染、慢性基础疾病如高血压病、糖尿病、高血脂、肥胖等所致的血管壁异常突起性疾病。普通人群体检筛查也可发现颅内未破裂动脉瘤。近年来，随着我国社会经济的快速发展，人们健康体检意识增强，早期发现疾病、诊疗疾病、降低临床风险已被越来越多的人群接受。随着影像检查设备及技术的飞速发展，高场强头颅磁共振、128 排CT设备的普及应用，颅脑血管疾病无创检查方法也越来越多，如高场强磁共振血管成像、头颈部CTA 血管等检查。随着人们逐渐开始注重定期体检，尤其是家族中有既往脑血管疾病，如脑出血的患者。40 岁以上人群常规体检每1～2 年均进行头颅血管疾病筛查，越来越多的未破裂颅内动脉瘤（UIA）被检出［3］。对于5 mm 以下的颅内小动脉瘤或者小于3 mm 微小动脉瘤，形态规则者发生破裂的风险极低，可动态观察，每6～12 个月进行一次3.0T 头颅MRA检查或者头颈部CTA 检查，观察其大小形态是否发生变化。对于发现5 mm≤动脉瘤≤10 mm，尤其是在血管分叉部位，形态不规则，因其破裂风险高，且该类动脉瘤患者往往合并基础疾病如高血压、糖尿病、高血脂等，发生致死性蛛网膜下腔出血（SAH）几率较大，建议积极处理。颅内未破裂动脉瘤的血管内介入诊疗主要包括单纯栓塞、支架辅助下介入栓塞、双微导管栓塞、血流导向装置应用等，且近年来随着我国医保政策不断完善，部分介入耗材纳入医疗保险，治疗因其创伤小、恢复快等优点被越来越多的患者所接受，对于需要治疗的颅内未破裂动脉瘤患者，更多采用血管介入诊疗方法。

医院神经内科、影像科自2015年起开展全脑血管造影检查及急性缺血性卒中动脉溶栓治疗。随着介入技术的逐渐成熟，医院神经内科采用了全脑血管造影检查及选择性3D-DSA 检查发现颅内未破裂动脉瘤较3.0T头颅MRA 检查有明显的优势，尽管全脑血管造影检查及选择性3D-DSA检查有一定的风险性，随着操作技术的成熟及对并发症的积极处理，患者已普遍接受了采用上述检查发现病变。其中选择性3D-DSA 检查旋转球管［4］，在实施二维图像成像后行三维重建可以全方位对患者颅内血管及颅内未破裂动脉瘤关系进行多角度全方位立体观察，可制作出空间形态的血管图像，以帮助医生清晰地观察正常血管和病变血管之间的关系［5］，为进一步介入治疗颅内未破裂动脉瘤提供了基础，准确地辨别瘤体与周围血管的解剖几何关系，选择更精准的治疗路径图，有效地减少了术中发生血管痉挛及缺血性卒中事件的发生。本研究结果显示，选择性3D-DSA 检查对颅内未破裂动脉瘤诊断率明显优于3.0T 磁共振血管成像检查。

综上所述，颅内未破裂动脉瘤患者行3D-DSA 检查能够精准发现颅内未破裂动脉瘤形态、大小、解剖位置及与血管的关系，帮助临床医生制定更合理治疗方案，适合基层医院临床推广。