某军队三甲医院医疗纠纷管理的实践与思考

刘亮，王旁，党欢，袁益欣

［作者单位］ 710032 陕西 西安，空军军医大学第一附属医院医务处

医疗纠纷管理是医院内涵质量建设的基础性工程，直接影响医院健康稳定发展。面对医患关系紧张、医疗纠纷频发的行业现状［1］，如何强化医疗纠纷管理，考验着医疗机构的“内功”和医疗管理人员的“智慧”。空军军医大学第一附属医院（西京医院）在管理实践中，不断探索总结、开拓创新，形成以“五个一”为抓手的管理格局，为医院建设发展保驾护航，取得良好成效。

1 医疗纠纷管理的探索和实践

1.1 “一支队伍”——打造专业管理团队 高素质、职业化

和专业化的医院管理人才队伍，能够有效促进医院健康有序发展［2］。医院实施“人才兴院”战略，在引进高层次医疗卫生专业技术人才的同时，高度重视管理专业人才挖掘、选拔和培养。医疗纠纷管理岗位责任重、强度高、压力大，医院遴选专业基础扎实、工作经验丰富、善于沟通、抗压力强的骨干人员作为医疗纠纷管理办公室成员，采取“金字塔形”与“扁平化”融合的管理模式，实行医务处处长主管、副处长直抓，提高管理效能。经过多年建设发展，建立起梯队结构呈“老、中、青”相结合，专业背景呈“医、法、管”全覆盖，以“团结、担当、精进”为精神文化的专业化医疗纠纷管理团队。近年来医疗纠纷均得到有效处置，未出现矛盾激化、纠纷升级情况，妥善调处系列历史遗留纠纷。在充分履职尽责的基础上，努力建设研究型团队，加强课题攻关、学术交流，1 人在省医师协会医疗风险管理专业委员会任副主委，1 人在省法学会医事法学研究分会任常务理事。在处置医疗纠纷专业人员紧缺的行业现状下［3］，医院人才队伍建设走在了前列。

1.2 “一套制度”——构建严密制度体系 制度是医院管理

的基础［4］，医院着力构建科学严密的制度体系，充分发挥制度的导向、指引、规范和约束作用。在医疗纠纷管理中，医院建立科学的考核评估和奖惩激励制度［5］。医院广泛调研、多轮专家论证，先后修订4 版《西京医院医疗综合管理绩效考核标准》，将医疗纠纷纳入绩效考核体系，实施目标管理。制定《医疗投诉管理办法》，规范医疗投诉接待处置流程，打通部门间“中梗阻”，形成登统计、知情告知等标准化范本11 件。应用“二八定律”狠抓重点环节，针对服务态度易引发医疗投诉纠纷的现象［6］，出台《医疗服务管理规定》，创新性地建立起责任人医疗纠纷管理办公室轮训机制，通过亲自接待处置投诉纠纷，提高思想认识和沟通能力。紧跟国家新法新规，修订《医疗责任纠纷处置细则》，采取分级管理模式，建立阶梯式惩处机制，严格落实“一事一追责”。结合近年来全国重大医疗纠纷频发的现状［7］，防患于未然，制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，创新性地界定了重大医疗纠纷事件概念，用现代化技术构建应急处置流程，依托医院自主研发的“医疗物联网一体化服务平台”，实现医务人员随时随地报警，安保人员3 min 内到达，使应急处置效率更高，医务人员安全感更强。

1.3 “一种理念”——前移关口预防为先 医疗纠纷管理，预防是关键［8］。医院坚持“关口前移，预防为先”的理念，多措并举防范医疗纠纷。运用PDCA（plan⁃do⁃check⁃action）循环，督导18 项医疗质量安全核心制度落实到位，每日派出助理员深入临床科室检查值班和交接班、会诊等制度执行情况，采用高频高压的督查方式夯实基础医疗质量；不定期抽查科室主任、副主任、高级职称医师在位情况，确保疑难危重症救治不挂空挡，扎实推进核心制度落实保安全、防纠纷［9］。医疗纠纷风险与患者住院时间和花费成正比［10］，医院设置阈值，将住院时间超过20 d、医疗费用高于10 万元的病例作为重点管控对象，实施动态筛查、提高会诊级别、加强沟通实效。引入高风险手术/治疗第三方律师见证制度，律师参与术前谈话，全程留证，出具《见证书》，在保障患方知情同意权的同时，督导医务人员做好术前准备各项工作，见证病例实现“零纠纷”。医疗纠纷防范离不开医疗执业主体的自律［11］，医院实行分层次全覆盖的宣教培训模式，提高医务人员合规意识和能力。面向全院各级各类人员开展医疗安全管理、医疗纠纷防范等专题培训。以问题为导向逐科进行纠纷病例点评巡讲，召开科室主任警示教育“闭门会议”。要求医务人员积极主动参与纠纷案例辩论活动，精选医疗纠纷诉讼案例，举办模拟法庭，在辩论切磋中学法、用法。组织院内外专家录制《西京医疗安全大讲堂》视频讲座，从心理、人文、用药等多维度传授防范医疗纠纷“绝招”“妙招”。自主编印《医疗合规问答100 例》，突出临床工作注意要点和盲点，精准实用，全院人员人手一册，并被西安市医学会收录，在行业领域内广受好评。

1.4 “一座平台”——发挥专家资源优势 诊疗效果是患者就医关注的根本点，也是医疗纠纷产生的易燃点，医院牢牢牵住“牛鼻子”，充分发挥优质医疗资源优势，用实实在在的诊疗质量，提升患者就医满意度、获得感。医院拥有中国两院院士2 名，“973”首席科学家3 名，长江学者特聘教授11 名，国家杰出青年基金获得者10 名，国家优秀青年基金获得者8 名，国家“万人计划”领军人才6 名，空军高级专家7 名，中华医学会主委、副主委30 名，主系列高级职称专家536 名，博士生导师94 名，硕士生导师209 名，高精尖人才汇聚起高质量发展的磅礴力量。聚合专家深度开展多学科会诊（multi⁃disciplinary treatment，MDT）制度，医院机关层面组织的住院疑难危重症高级别会诊年均500 余例，2021 年全院门诊与出院诊断符合率占99.39%，治愈好转率达99.55%，筑起防范医疗纠纷的坚强堡垒。发挥专家在医疗纠纷调处中的积极作用，建立医疗纠纷院内专家评定制度，本着客观、公正、科学的原则，以查明事实、厘清责任为目的，把脉医疗纠纷，维护医患双方合法权益；开展回溯性纠纷病例讨论，法院明确责任作出判决后，组织专家在当事科室深入剖析，总结经验教训。医疗纠纷院内专家评定成为医院医疗管理的一大品牌，330 名专家教授被省市医学会聘为医疗鉴定专家库成员，用其精深的专业知识、严谨的治学态度、精益求精的作风，支持驻地医疗卫生和法治事业建设发展。

1.5 “一个原则”——坚持依法合规调处 医院坚持“患者至上、质量第一”宗旨，在医疗纠纷管理中充分保障患者的合法权益。发生医疗纠纷，遵循3 个“第一时间原则”，即第一时间“清单式”告知患方封存病历、尸检、医疗鉴定等权利，处置医疗纠纷的合法方式和途径；第一时间停止涉及死亡医疗纠纷医务人员临床工作，让患方切实感受到医院“不包”“不捂”的秉公处置态度；第一时间启动调查程序，案情分析、现场核查、谈话调查、证据调取、专家评定、沟通反馈等环节紧密衔接，在最短的时间内答复患方质疑，积极化解矛盾。坚决依法处置医疗纠纷，成立医务处法治工作办公室，建立医院法律顾问服务智库，全力引导患方通过法律途径、理性方式在诉讼中辨明责任，维护医患双方合法权益。紧盯法治发展新动态，依托行业性专业化医疗纠纷人民调解委员会，快速调解处置事实清楚、责任明确、标的额小的医疗纠纷。目前，医调委的依法调处，成为司法诉讼的有益补充［12］，医院凭借规范的调解工作获得西安市医疗纠纷人民调解示范单位荣誉称号。主动用法律武器保护医院和医务人员的合法权益，密切对接公安机关、司法部门，坚决打击医闹行为，确保医务人员人身安全，维护军队医院形象和声誉。

2 医疗纠纷管理的思考和谋划

2.1 精准发力 综合管理筑牢安全屏障“看病难、看病贵”掣肘医患关系“破冰”，制约医疗纠纷“破局”，而新型冠状病毒肺炎疫情的突袭又从侧面加剧了“看病难、看病贵”。当前城市散发病例仍不时出现，在一定程度上影响着医疗机构正常的医疗秩序，因就医不便引发投诉的时有发生。疫情对社会经济造成较大冲击，服务类中小企业经营惨淡，部分停产甚至破产，相当比例人群收入下降、失业率上升［13］，因治疗“人财两空”产生纠纷的现象凸显［14］。在此社会背景下，医疗纠纷管理承受着极大的压力和挑战，医疗机构应当保持高度的敏锐性，加快顶层设计，树立“总体安全观”意识［15］，加强综合管理。医院准确定位患者就医“难点”“痛点”，综合施治，强化医疗纠纷管理。运用“互联网+医疗”优化就医流程，通过微信公众号实现预约挂号、智能分诊、在线缴费、报告查询、病历查看等一站式服务，平均就诊时间减少59 min，平均排队减少1.7 次。采取缩短平均住院日，减少患者就医花费，提高医疗效率，强化加速康复外科理念，成立日间手术中心、介入手术中心，鼓励日间手术、微创手术，平均住院日持续下降至5.31 d。着眼“医疗服务三合理”，持续开展提质控费行动，加强临床路径管理，强化合理用药、合理使用耗材监管等，荣获国家卫健委2018−2020 年改善医疗服务示范医院荣誉称号。医院将不断优化诊疗流程，发挥院内急救、重症等综合救治平台优势，深层次开展MDT 诊疗、研究，使医疗质量向更高层次跨越，全方位构筑起医疗安全坚实防线。

2.2 布局医学人文 构建和谐医患关系 医学是科学，医学更是人学，医疗活动应绽放着人道主义光芒，充满着医学人文精神，彰显着对生命的敬畏和对人的关怀，而在社会经济发展、卫生事业进步、医疗技术跃升等一片欣欣向荣景象下，医学人文却在淡化和弱化。医学生、医务人员普遍缺乏医学人文教育培养，医疗机构对医学人文的关注多停留在制度层面，流于形式，缺乏可操作性［16］，“病”与“人”关系错位，忽略患者心理感受，医患沟通缺少“温度”等等，成为医患关系紧张和医疗纠纷频发的重要因素［17］。2020 年6 月1 日起实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，从国家层面规定医疗机构、医务人员应当关心爱护、平等对待患者，尊重患者人格尊严，保护患者隐私。2021 年8 月20 日第十三届全国人大常委会第三十次会议通过的《中华人民共和国医师法》，也强调尊重、关心、爱护患者，依法保护患者隐私和个人信息是医师的法律义务。因此，紧密结合新时代民众医疗健康需求，加强医学人文建设，使医学回归本源，既是架起和谐医患关系桥梁的战略性举措，也是适应依法治国新常态的必然性选择。医院注重医务人员人文精神的培树，先后建成铭刻医院精神、展现创业历史的西京广场、历史广场等文化地标，以文化宣教中心为载体，颂扬前辈先贤艰苦奋斗历程，使广大医务人员铭记历史、传承文化。培植了全国医务人员先进典型陈绍洋，用生命兑现了对患者的庄严承诺，其事迹受到人民日报、新华社、中央电视台、解放军报等主流媒体刊播，引起社会公众热议，激起医疗行业广泛回应。成立融媒体中心，广泛传播正能量，组织医务人员事迹视频拍摄，以纪实性镜头语言，从平凡岗位日常视角，生动展示医务人员立足本职岗位的点点滴滴，精诚为患的感人事迹。下大力气推进医疗行风建设走深走实［18］，营造风清气正的医疗环境。以伦理委员会为抓手，规范医疗行为，切实保障患者权利。组织多种形式的医患线下沟通交流活动，通过线上开展《长江学者讲科普》《二十四节气养生》等公益科普教育活动，成立临床心灵关怀护理专业学组，身心并重，拓展服务内涵。医院将加快医学人文布局，建立以患者需求为导向的服务机制，切实将“以患者为中心”贯穿到医疗活动的每个环节、融入到每个细节。

2.3 应用信息技术 助力科学高效管理 以物联网、云计算、人工智能等为代表的信息技术快速发展，与各行各业深入融合并强劲赋能，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》提出以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革。医疗机构应紧盯时代发展前沿，紧跟国家发展大势，用现代化信息技术为管理注入新活力、激发新动力。医院以现代信息技术为引擎，着力提升管理效能。引入床旁交互系统，定制专用平板电脑，配合可伸缩支架。依托互联网，实现医护查房智能化、健康宣教生动化、家属探视远程化等功能，多维度提升医疗护理效率和服务品质。建设医疗物联网一体化服务平台，智能工卡管理、医闹呼救、手卫生依从性、高值耗材管理等与医疗质量安全密切相关的功能在临床广泛应用，为医疗管理提供了新抓手，实现全院物联网全覆盖，并做到数千张有源标签漫游和无缝切换。建成加速康复外科数字化示范病房，研发“无线智能可穿戴患者生命数据采集与围手术期全程监测系统”，实现全面感知、可靠存储、早期预警、辅助决策的智能围手术期管理模式，使住院患者在标准化的路径指引下和实时连续的全程监测环境下，安全、快速康复。信息化技术手段能够辅助管理人员对医疗纠纷做出有效预警，提高处置效能［19］。医院将以互联网医院建设、5G 试点应用为契机，建设集线上投诉、动态跟进、档案管理、数据分析、预警提示等功能于一体的医疗纠纷信息化管理平台，助力医疗纠纷管理水平再提升。

在当前社会发展阶段，无法完全避免医疗纠纷，但精准有力的管控能够最大限度地防范、减少医疗纠纷的发生。空军军医大学第一附属医院在“五个一”管理格局的保障下，住院患者医疗纠纷发生率年均0.01%，多年来一直保持在低位。下一步，通过强化医院综合管理，深化医学人文培育，融合现代化技术，力图将医疗纠纷管理的“试验田”精耕成行业领域的“示范田”。