从调理脏腑功能辨治不寐

★ 王银 刘青 黄明河（.北京中医药大学深圳医院 广东 深圳 58000；.广州中医药大学附属深圳市中医院 广东 深圳 58033）

不寐是当今影响人们身心健康的一种常见疾病，可降低人体的各种生理功能与免疫力，引发或加重多种疾病。现代的社会活动节奏变得紧张，环境发生了变化，再由于工作、学习、生活上等压力，使不少人受到了影响，发生了睡眠障碍，较严重地影响了人们的健康。让患者能睡个好觉，是当前为医者刻不容缓之任务。

中医学对不寐自古就有论述，对其病因病机及治疗法则多有探究，诸如《灵枢·邪气》曰：“卫气独行其外，行于阳而不得入阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阴跷陷，不得入于阴，阴虚故不瞑。”《类证治裁·不寐》指出：“阳气自动而之静则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”以上说明了卫气不得入阴，阳不交阴，卫阳浮动不能入阴，扰动魂神故而不寐。黄明河教授从医50载，学识渊博、临床经验丰富，重视临床实践，善于总结提高，曾为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现为国家中医药管理局全国名老中医经验传承工作室项目专家、深圳市名中医、广东省优秀中医。黄师从长期的临床实践中体会到社会上的压力、环境的变化，会直接影响到人们的精神情志，而情志所伤又可影响到人的五脏六腑，是不寐症的主要成因。人体的心神活动是以脏腑精气为物质基础的，不良的情志活动往往会耗损脏腑精气，导致脏腑气机不畅及气血阴阳失调，从而导致不寐［1］。故黄师认为中医治疗不寐应以调理情志与脏腑功能为主。

1 肝郁阴虚，心神不安证

1.1 证候分析

肝为主情志的主要脏腑，具有疏理气机，调畅情志，藏血舍魂之功能，肝气郁化火可伤阴，火扰心神，可致神不安而病不寐。情志致病可引起五脏气机失调，其中以肝气最为重要，引起肝气郁结与肝阴受损，可造成肝郁阴虚之不寐。可见“七情致病，必由肝起”［2］。故对此类型患者，是以肝郁阴虚，心神失养为主，须以疏肝解郁，养阴安神为治。黄师拟疏肝养阴安眠方用于治疗，处方：柴胡15 g，郁金20 g，合欢皮30 g，丹参20 g，珍珠母30 g，刺五加20 g，炒酸枣仁30 g打碎，元肉20 g，灵芝30 g，首乌藤30 g，磁石30 g打碎，醋五味子10 g，甘草10 g。服法：每日1剂，首煎于晚上睡前1 h服，药渣再煎于次日午饭前半小时服。辨证加减：心肝火旺者加栀子15 g、莲子心5 g，以清心降火；胆郁痰热上扰者加黄连温胆汤清热化痰除烦宁心；脑络瘀阻（脑动脉硬化）者加田七5～10 g，以化瘀通络。

1.2 典型案例

患者许某，女，38岁，因为胃部时有疼痛，轻度腹胀而两胁疼痛就诊。无畏寒乏力，胃纳可，日便1～2次，质软。两年来入睡困难，早醒后复眠难。舌淡红，苔白腻，脉滑，胃镜检查示CSG，诊为肝郁气滞，心阴亏虚。治以疏肝解郁，养心安神。方拟疏肝养阴安眠方，药用：柴胡15 g，郁金20 g，合欢皮30 g，磁石30 g打碎，珍珠母30 g，刺五加20 g，炒酸枣仁30 g打碎，元肉20 g，灵芝30 g，首乌藤30 g，百合30 g，甘草10 g，陈皮10 g，法半夏15 g，共7剂，每剂水煎2次，首煎的药液于晚上睡前1 h服，服药后1 h排尿后睡觉。二煎的药液于次日午饭前0.5 h服，午饭后安排休息0.5～1 h。患者服完七剂药后，睡眠安好，不会早醒，或有早醒也复睡容易，精神清爽，无疲乏头晕，但入睡稍有困难。故次诊时，仍以上述安眠方七剂治之，并加泡足I方（免煎药：鸡血藤30 g，花椒20 g，红藤30 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g）7剂于睡前泡足，以助入眠。再次复诊时诉入睡容易，睡眠良好，无做梦早醒，精力倍感充沛，能正常工作生活。

按：《素问·调论篇》云：“胃不和则卧不安。”《金匮要略·血痹虚劳病》曰：“虚劳虚烦不得卧。”肝气郁滞，不得疏泄，常会犯胃，使胃气不和、心神受扰则不寐。肝郁而化火，上扰心神，下损肾阴，肾水受损而成心肾不交，肾阴耗损，不能上奉于心，水不容火，心火内炽，心肾失交，心火亢盛，热扰神明而不寐。故调理肝气，使其疏泄如常，在失寐治疗中尤为重要。故此方中用柴胡、郁金、合欢皮疏理肝气，解郁安神；磁石、珍珠母重镇安神；刺五加、炒酸枣仁、元肉、灵芝、首乌藤、百合（因患者有胃痛，五味子味酸不宜用，改百合代之）滋阴养心肾，使心阴得养、心肾相交而得眠。因患者舌苔白腻，为有痰湿内阻，恐其痰湿内扰，故加陈皮、法夏化痰除湿，患者在服七剂后诸症消失，睡眠恢复正常。

2 肝虚血亏，虚烦不宁证

2.1 证候分析

肝以血为体，肝之阴血不足，不能藏魂而寐；肝阴虚则虚火内扰，肝血虚则神无所养。《景岳全书》云：“血液灌溉一身，无所不及，故凡七窍之灵，以致滋脏腑，安神魂，无非血用也。”肝血不足，血不养心，心神失养，则心神不宁，魂不守舍，可失眠多梦，虚烦不宁。此类失寐患者，是以肝血亏虚，心烦不寐为主要病机，治宜益肝养血，除烦宁心，黄师自拟安眠茶为治：炒酸枣仁15 g打碎，龙眼肉10 g，熟地15，首乌藤15 g，合欢花3 g，莲子心3 g，田七片3 g（大于50岁的患者用5 g）。用法：晚上睡前以保温杯置入上方药加沸开水150 mL，浸泡20～30 min后，于睡前1.5 h饮用，半小时内饮完。饮完后1 h排清小便上床睡觉。

2.2 典型案例

2.2.1 案例1 患者陈某，女，54岁，2019年12月2日因有咽痛咳嗽痰黄，少许黄涕5 d就诊。患者两个月来夜寐差、难入睡，早醒并复睡困难；舌质淡红苔白，脉浮数。诊断：咳嗽、失寐；中医辨证：外感风热，痰热咳嗽；肝血阴虚，烦热扰心。予痰热咳嗽方（黄芩15 g，桑白皮20 g，鱼腥草20 g，土茯苓20 g，浙贝母15 g，紫苑15 g，全瓜蒌20 g，前胡15 g，款冬花15 g，甘草10 g），加荆芥15 g、防风15 g，共7剂，每剂水煎2次，饭后1 h服。并给予安眠茶（炒酸枣仁15 g打碎，龙眼肉10 g，熟地15 g，首乌藤15 g，莲子心3 g，合欢花3 g，田七片3 g）如上法泡服。连服1周后于2019年12月10日复诊，自述已无咽痛，咳嗽轻，痰明显减少，有鼻塞，流清涕，出汗较多，夜寐已完全正常，此为肺气亏虚、风寒郁肺未尽，乃以玉屏风散合苍耳子散加党参30 g、浮小麦30 g、麻黄根30 g，共7剂，继续服用并晚上睡前饮用安眠茶以巩固。1周后再诊，患者告知睡眠正常，咳嗽，流涕，鼻塞及出汗多诸证悉除。

2.2.2 案例2 患者李某，男，68岁，于2019年12月5日就诊。该患者10余年来睡眠障碍，夜间睡眠辗转难安，心烦难寐，睡后易醒，复睡困难，早上起床后头昏沉重，白天注意力难以集中，记忆力下降，健忘疲困；舌淡红见齿痕，苔白，舌底青筋显露，脉弦细略数。中医诊断：不寐，辨证为血阴亏虚、心肝失养、脑络瘀阻，给予安眠茶（炒酸枣仁15 g打碎，龙眼肉10 g，熟地15 g，首乌藤15 g，莲子心4 g，合欢花3 g，田七片5 g），每日1剂，用上法泡服，泡服7日后于2019年12月13日复诊，自述药茶服用第1次晚上起就能安卧，能安稳入睡5～6 h，1周后头昏症状逐渐减轻至消失，健忘疲困诸症亦逐步好转，白天精力充沛，十分欣喜。此次来复诊欲取药茶再饮，因见其有效则不更方。故仍予上方改莲子心、田七片为3 g，继续泡服，此后诸症悉平，睡眠恢复如常人。

按：宋代许叔微《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝经血亏则魂不守舍，心神不安而心烦不寐。人们精神紧张，喜怒失常，首先伤肝，肝血受损，肝不能藏血舍魂则心神不安。年长者往往有脑动脉硬化，可使供血供氧不足，血虚则无以养心，可使脑细胞功能失常，并产生虚性兴奋而发生睡眠障碍。安眠茶以龙眼肉、熟地补血安神；首乌藤、炒酸枣仁益肝养心安神；莲子心清心除烦安神；合欢花疏肝解郁安神；田七活血通络而安神，全方药简而力专，共奏益肝养血、除烦通络、养心安神之功；适用于肝血不足，心肝失养，心烦络阻的不寐患者。此药茶服用方便，味甘性平微苦，口味甚佳，深受患者喜爱，不失为一种保健助眠之佳品。在应用时若心火旺、瘀阻重者莲子心，田七可使用5 g，若经用药后其症减轻，或属心火不盛、瘀阻轻者则两者皆用3 g。

3 脏腑不调，心神失养证

3.1 证候分析

失眠的发病因素有体质，精神心理，疾病，环境，药物作用这五大原因，其中体质因素是基础，精神心理因素则为失眠症主要病因，其表现为入睡困难，或多梦易醒，或早醒难寐［3］。肝在生理上与心母子相生，与胆互为表里，与脾胃相助为理，与肾同源互生，心主血，肝木与心火乃母子相生关系，且心主神，肝藏血，心肝血气调畅则心神得养。若肝失调达，肝阴不足，肝魂不安，母病及子，则可致心神不安；或肝气郁结化火，灼伤阴液，而致阳气盛阴气虚，阳不入阴，均可引发烦躁易怒，辗转难眠。其可因情志不调、肝气受伤开始，肝失疏泄气机不调，肝郁化火伤阴；或肝不藏血，继而耗伤它脏，终致各脏腑气机功能紊乱，使各脏腑阴阳失交、气血不和，导致心脾两虚，肾气亏损，心肾不交，心虚胆怯，阴虚火旺，痰热内扰等诸证。五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化生，任何原因使五脏功能失调，皆可引起五神的变化而导致不寐，其临床表现有所不同而复杂，如虽能入睡，但睡间易醒，醒后难复睡，多属心脾两虚；心烦不寐，难于入睡，心悸口干苦，口舌溃烂，多系阴虚火旺；入睡后易惊醒，善惊易怒，常叹息者，多为心虚胆怯或血虚肝旺［4］，故医者须细心辨证，依证论治。脏腑不调所致不寐很常见，故调理脏腑之功能，进而使脏腑阴阳交合，气血平和，滋养心神，使神安而寐。黄师在临床实践中反复探索出一个通调脏腑的方剂（安眠II方），用于治疗各种脏腑不调所致不寐，其方组成如下：首乌藤30 g，合欢花10 g，炒酸枣仁30 g打碎，元肉20 g，熟地20 g ，五味子10 g，丹参20 g，田七粉6 g冲服，煎煮服用方法同上。本方可根据辨证不同，配伍不同的方药用于诸种脏腑不调所致不寐症：若有脏腑内热，如遇肝火盛、肺郁热者，加菊花12 g、百合30 g，以降肝火清肺热；如兼有脾胃气虚，可加归脾汤；若遇心肾不交者，加交泰丸；脾虚泄泻者，可加参苓白术散；痰热咳嗽者，加用清金化痰汤。诸如此类加减，可运用于临床上多种疾病发生时，同时兼有脏腑失调所致的不寐症，不失为一种行之有效的治疗手段。

3.2 典型案例

患者郭某，男，42岁，因不寐、胃部疼痛2个月后于2019年10月5日就诊。刻诊：入夜难以入睡，睡眠浅易醒，且凌晨四到五点即醒来，不能复睡。曾用艾司唑仑、阿普唑仑等安眠药，初用时有效，但久用后则无效果。患者白天自觉精神不佳，头晕乏力，口干苦。同时伴有胃脘闷痛、嗳气、胃纳欠佳，无胃部发胀、吐酸等症，二便正常；舌淡红、苔少，脉细软，中医诊断：胃痛、不寐，中医辨证：脾虚气滞、心神失养，治以健脾理气、养心安神，拟予安眠II方：首乌藤30 g，合欢花10 g，炒酸枣仁30 g打碎，元肉20 g，熟地20 g，百合30 g（替换五味子，因患者胃痛，不宜使用五味子），丹参20 g，田七粉6 g冲服，再加党参30 g、炒白术15 g、元胡20 g、郁金20 g、麦芽30 g、炙甘草10 g，共7剂，每日1剂，每剂水煎2次，首煎于晚上睡前1 h服，睡前排尽小便睡觉；次煎于次日午饭前半小时服，午饭后稍作午休，如此连服7剂。于2019年10月12日复诊，自述夜寐入睡容易、睡中安宁，不再早醒，且纳增、胃痛显减，尚有轻度闷胀，故以原方加上枳壳20 g，如法再服7 d。2019年10月19日再诊，告知睡眠良好，胃痛胀诸症消失，仅胃部稍有不适，故以健脾和胃之剂再服7剂，此后病告痊愈。

按：不寐之证，系因情志失调，肝脏首先受损，肝气失调，疏泄不能，肝阴受损，肝血不藏。而后使机体各脏腑功能耗伤，终致脏腑阴阳失调、气血不和、心神失养而成。各种外感内伤因素均可导致肝、胆、心、脾、胃、肾等脏腑功能失调而终致心神失养、心神不安而失寐。《景岳全书·卷十八·不寐》中说：“盖寐，本于乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”安眠II方中，以熟地、元肉滋阴养血安神；五味子益气滋阴、补肾宁心安神；合欢花解郁除烦安神；丹参、三七活血通络安神；酸枣仁、首乌藤益肝养心安神，共奏益气养肝补肾、滋阴养血、解郁通络、宁心安神之功，故该患者用药后难于入眠、早醒等之心神失常诸症顿失，取得佳效。该患者因有胃痛，原方中用五味子有所不宜，因其味酸会致原有胃痛加重，故改为百合代入养阴清心安神亦取良效。

安神II方可用于各脏腑功能失调所致阴阳失交、气血不和，引起的心神失养、心神不安导致的难以入寐、睡眠早醒诸症，可谓一个治疗失寐的通用方。在临证时，可结合患者的具体病证加减或配合使用，在临证运用时常可相得益彰、得心应手。以上各方中，因酸枣仁久用之后会产生耐药性［5］，故可以加等量柏子仁交替应用，以保持疗效。