集束化护理在慢性肾脏病患者不良事件防范中的应用

黎丽芳，马会，李梅凤，文叶雪

广东省佛山市第二人民医院 肾病风湿科(广东 佛山 528000)

慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease，CKD)患者住院期间发生的不良事件，常常以跌倒为主，不仅给患者带来痛苦，延长住院时间，甚至可能危及生命，且增加医疗护理费用，加重家庭和社会的经济负担，也可能给医院带来医疗纠纷[1]。我科2018年至2019年上半年CKD患者共发生不良事件17例，其中12例为跌倒事件，占不良事件的70.59%。CKD患者常合并贫血、低蛋白血症、肾性骨病等，是发生跌倒的高危人群，而血液透析患者跌倒发生率约为普通人群的4倍以上，且跌倒后因髋部骨折引起的死亡率是普通人群的2.5倍[2]。因此，广大护理人员需要关注跌倒的管理，尤其需要重视防范和减少CKD患者跌倒事件的发生。

集束化护理是由美国健康促进研究所(IHI)提出的一种护理干预模式，针对某一疾病人群和特定的护理环境，基于临床循证依据，通过加强团队合作及沟通，目的在于优化护理流程，进而改善患者医疗结局，目前也被广泛运用在跌倒管理中[3]。既往研究对比集束化护理与常规护理对于老年人跌倒事件的影响，结果显示集束化护理组的跌倒发生率(0%～1.85%)明显低于常规护理组(2.26%～14.81%)[4]。但在临床实际工作中，非老年患者跌倒的情况也时有发生，因此，本研究选取2018年1月—2020年12月入住我院肾病风湿科病房的CKD患者作为研究对象，旨在探讨集束化护理策略对CKD患者跌倒事件及不良事件的影响，为寻求保障患者安全，改善临床预后的护理模式提供证据[5]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月—2020年12月入住我院肾病风湿科病房的CKD患者，收集患者性别、年龄、入院Morse跌倒评分、跌倒情况、跌倒原因及不良事件发生情况、住院天数等数据。纳入标准：①符合CKD诊断的患者[6]；②患者意识清楚，可以理解语言，无沟通障碍；③无严重生理缺陷或危及生命的重大疾病；④良好的临床依从性，能够配合护理工作；⑤本人或家属签署知情同意书，同意参加本研究。本研究已经得到医院伦理委员会审核批准(伦理号：KJ2019040)。

1.2 方法

1.2.1 回顾性研究 回顾性分析2018年1月—2019年6月入住我院肾病风湿科病房的CKD患者的不良事件发生情况，重点关注跌倒发生的情况及其原因，构建品管小组，重点分析患者的跌倒原因，并依此设定目标、制定并实施对策，开展相关的品管圈活动。

1.2.2 前瞻性研究 选取2019年7月—2020年12月入住我院肾病风湿科病房的CKD患者，使用随机数字表法随机分为实验组和对照组。其中对照组根据科室常规护理方案进行风险评估及预防，进行不良事件发生的健康宣教，落实防范不良事件的措施。实验组在对照组的基础上实施集束化护理方式干预。根据品管小组分析结果及目标设定，严格执行集束化护理。

1.2.3 集束化护理方案 (1)计划(P)：基于回顾性研究，分析患者跌倒的原因：①肾病风湿科CKD患者中以老年患者居多，该部分患者往往高估自己生活能力，且依从性差，缺乏对跌倒风险的认知，低估跌倒带来的后果。②患者家属自请的陪护护理经验不足，医院护工对约束技术掌握不熟练。部分医生对跌倒管理认识及参与度均不高。③护士对跌倒高风险患者评估不足，在高危时段人力不足，且未严格执行防跌倒交接工作。科室对预防跌倒制度仍需完善。④部分患者病员服不合身，鞋底不防滑。⑤病房夜间光线昏暗，卫生间入口处有台阶，保洁人员不能及时地跟进清洁工作，使得病房及卫生间整体环境湿滑。以上内外因素均对CKD住院患者存在安全隐患，导致跌倒风险上升。(2)实施(D)：针对以上因素，肾病风湿科成立集束化护理小组，由护士长负责全面质量管理，科室所有护理人员均参与。经品管小组研讨，集束化护理小组制定相应防范措施，具体如下：①在科室和病房的显眼位置设置“注意安全”标志，并进行集中管理。加强对护理人员及陪护人员的培训，规范培训流程。②健康宣教能够有效降低跌倒发生，加强防范跌倒的健康宣教，同时进一步提高患者依从性和临床医生的参与度。③改善病房环境，保持地面干燥，去除油腻，保持走廊通畅，设置夜间床底灯照明。④确保患者病员服合适，并确保患者穿戴具有一定防滑作用的鞋子。⑤责任护士每天评估患者的病情，结合实际情况修正护理计划。(3)检查(C)：肾病风湿科同时成立集束化护理质控小组，建立“责任护士、跌倒质量控制组长、护士长”的三级质控制度。责任护士可评估新入院患者的跌倒风险，并全程跟踪，定期予再评估；跌倒质量控制组长检查责任护士的评估是否准确、及时，制定相应的预防措施是否合理，并收集高风险跌倒患者的数据，将患者情况反馈给上级护士长。护士长考察护理人员对预防跌倒措施的掌握成都，检查病房内环境，再次评估是否存在跌倒风险，每周跟班l至2次指导质控工作。(4)处理(A)：集束化护理质控小组对肾病风湿科跌倒及不良事件发生情况进行收集，与集束化护理实施前的患者发生情况比较分析，总结出发生跌倒和不良事件的相关因素，进一步改善预防措施，以此进入下一个PDCA循环。

1.3 观察指标

(1)不良事件发生率。回顾性研究中CKD患者不良事件发生率；比较分析前瞻性研究中实验组与对照组CKD患者的不良事件发生率。不良事件发生率=不良事件例数/总例数×100%。

(2)跌倒发生率。回顾性研究中CKD患者跌倒发生率；比较分析前瞻性研究中实验组与对照组CKD患者的跌倒发生率。跌倒发生率=跌倒例数/总例数×100%。

(3)住院天数。分析回顾性研究中CKD患者不良事件发生与否的平均住院天数；比较分析前瞻性研究中CKD患者跌倒发生与否的平均住院天数。

1.4 统计方法

使用GraphPadPrism6统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，使用D'Agostino&Pearsonomnibusnormalitytest，根据正态分布情况决定使用参数或非参数t检验，计数资料用例数百分比表示，使用x2检验的Fisher'sexacttest，以P<0.05为存在显著差异的统计学标准。

2 结果

2.1 回顾性研究

2.1.1 一般资料描述 2018年1月—2019年6月入住我院肾病风湿科病房的CKD患者498例，平均年龄(66.55±14.58)岁，其中男性294例，女性204例，入院Morse评分(42.58±23.38)分。平均住院(11.01±6.84)天。

2.1.2 观察指标分析 498例患者中，不良事件发生17例，不良事件发生率为3.41%；其中跌倒12例，跌倒发生率为2.41%，跌倒在不良事件发生中占比为70.59%。不良事件发生的患者，平均住院(15.59±6.82)天；未发生不良事件的患者，平均住院(10.84±6.79)天；不良事件发生患者的住院天数未通过正态分布，两组患者住院天数MannWhitneytest存在显著差异(P=0.0025)。跌倒患者，平均住院(18.59±6.54)天；未跌倒患者，平均住院(10.83±6.76)天；跌倒患者的住院天数未通过正态分布，两组患者住院天数MannWhitneytest存在显著差异(P=0.0002)。

2.2 前瞻性研究

2.2.1 两组一般资料比较 2019年7月—2020年12月入住我院肾病风湿科病房的CKD患者451例，随机分组，其中实验组226例，对照组225例。实验组平均年龄(65.27±14.25)岁，男性136例，女性90例，入院时Morse评分(45.46±25.76)分；平均住院天数(10.64±5.51)天；对照组平均年龄(65.46±13.91)岁，男性136例，女性89例，入院时Morse评分(44.51±24.71)分；平均住院天数(10.65±5.96)天。由于数据服从D'Agostino&Pearsonomnibusnormalitytest，因此年龄、入院时Morse评分、平均住院天数等一般资料统计使用Unpairedparametricttest。性别卡方检验使用Fisher's exact test。结果显示两组患者性别、年龄、入院时Morse评分、平均住院天数等一般资料无统计学差异。

2.2.2 两组不良事件发生率比较 实验组共有226例，其中不良事件发生2例(0.88%)，对照组共有225例，其中不良事件发生16例(7.11%)，实验组不良事件发生率显著低于对照组，Fisher'sexacttest具有统计学意义(P=0.0006)。

2.2.3 两组跌倒发生率比较 实验组共有226例，其中跌倒1例(0.44%)，对照组共有225例，其中跌倒10例(4.44%)，实验组跌倒发生率显著低于对照组，Fisher's exact test具有统计学意义(P=0.0057)。

3 讨论

从回顾性的研究可见，CKD住院患者不良事件的发生，主要以跌倒事件为主，其占不良事件发生的70.59%。该类事件的发生，不仅对CKD患者的身体造成损伤，还容易加重病情，影响原有疾病的康复，从而增加住院天数，加重患者及家属的身心负担。不良事件的发生，使得紧张的科室资源调配压力加重，且增加患者经济负担，这也对良好的医患关系造成影响，容易引起医疗纠纷。

通过回顾性分析CKD住院患者不良事件发生的因素，深入分析跌倒的原因，设计前瞻性的研究，组建集束化护理小组，经过分析和讨论，我们发现CKD住院患者的不良事件发生，特别是跌倒事件，并非均由意外所致。这些事件的发生存在潜在的危险因素，如：科室对预防不良事件发生的制度欠完善、护理风险动态评估的不足、医生参与度及管理意识不高、患者护理依从性差、患者家属或陪护对约束技术掌握不熟练、病房环境卫生间湿滑、卫生间门口有台阶、房间灯光昏暗、患者病员服不合身、患者鞋底不防滑等，均可以通过集束化护理策略预防及控制。

前瞻性研究显示，集束化护理策略可有效降低CKD患者的不良事件发生率，特别是跌倒发生率。品管小组从评估入手，明确CKD住院患者跌倒风险程度及跌倒高风险因素，通过集束化管理，优化科室不良事件防范管理制度，提高品管小组(医生及护士)、患者及患者家属、陪护等人预防不良事件发生的风险意识，特别是跌倒的风险管理，改造病房卫生间的结构，保持地面干燥，增加感应柔性灯光的照明，配备合适的病员服及防滑鞋，使CKD住院患者不良事件发生率从3.41%下降到0.88%，跌倒率从2.41%下降到0.44%，对比实验均存在显著性差异。

综上所述，我科通过回顾性分析CKD住院患者不良事件发生的原因，特别是跌倒的原因，成立集束化护理品管小组，将集束化护理应用于CKD住院患者的不良事件防范中，强化医护小组对CKD住院患者的防护意识，及时进行不良事件发生的风险评估，控制跌倒的高危因素，告知患者及患者家属相关安全隐患，要求相关工作人员严格执行集束化护理策略等，可以有效降低CKD住院患者的不良事件发生率和跌倒率，缩短患者住院天数，促进了医患之间的交流，实现CKD患者预防跌倒的管理，优化患者的医疗环境，保障患者的安全，为患者的疾病康复保驾护航。