《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》要点解读

刘志伟，王振宜，魏东△

1中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院全军肛肠外科研究所 河南 洛阳 471031

2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437

肛裂是一种常见的肛门直肠疾病，好发于年轻人，女性多于男性，有15%的经产妇会出现肛裂[1-3]。肛门疼痛是肛裂的主要临床表现，影响患者的生活质量。目前，国内临床医师在肛裂的治疗上存在一定的争议，特别是在手术规范化方面，手术方式不当可能会引起肛门失禁。由中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会牵头组织国内18位肛裂诊治领域的专家，在检索相关文献、总结国内外研究进展的基础上，结合专家经验及循证医学证据，经多次讨论、修改、投票，制定了《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》[4]。该共识属于国内首次提出的关于肛裂诊治工作规范的临床指导意见，已于2021年12月在《中华胃肠外科杂志》刊出。本文对其中重点内容进行解读，与同道交流。

1 诊断评估

《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》将推荐等级分为“强烈推荐”“推荐”“建议”这三个等级。其中，诊断评估的推荐等级为强烈推荐。专业的肛裂诊断和分类是临床医师决定是否开展手术、选择何种手术方式的重要客观依据。

1.1 肛裂的诊断和分类

肛裂的诊断主要基于症状及肛门局部检查结果，若有特殊症状或体征，应警惕是否合并克罗恩病、感染性疾病等。肛裂的常见临床表现为疼痛、出血和粪便干结，最突出的特征为不同程度的周期性疼痛[1]，尤其是急性肛裂患者，常能依据上述症状得到初步诊断。对于症状不典型或慢性肛裂患者，常需结合局部视诊、直肠指诊及肛门镜检查结果来诊断；对于有明显疼痛，不能配合完成肛门局部检查（如直肠指诊）的患者，可使用表面麻醉剂或在麻醉下进行检查。

目前国内对肛裂的分类没有统一的标准，《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》中将肛裂分类简单归纳为两种：（1）根据病史分为急性肛裂和慢性肛裂。初发病6～8周内为急性肛裂，裂口边缘整齐，底浅，呈鲜红色且有弹性，无瘢痕形成；病程长于6～8周则称之为慢性肛裂，局部检查多可见裂口边缘增厚纤维化、肉芽灰白，底部较深且不整齐，基底部可见内括约肌纤维。慢性肛裂常在肛裂的基础上出现“前哨痔”和肛乳头肥大，统称为肛裂“三联征”[1,5]。（2）根据肛门括约肌压力将肛裂分为痉挛型、正常型和松弛型。肛裂的临床诊断应重视病史询问及肛门局部检查，以对患者进行分类，评估病情，选择治疗方式。

1.2 辅助检查

《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》重点强调了肠镜检查及腔内超声检查在肛裂诊断过程中的重要作用。肠镜检查是检出肠道肿瘤最敏感的方法，同时可以进行活检以明确病理诊断[6]。腔内超声检查能从多个层面显示肛管的整体解剖形态，并能进行实时分析，可用于评估松弛型肛裂患者术前括约肌形态、功能状况[7]及因肛裂术后复发再手术前的评估。此外，360°直肠腔内超声检查对直肠少见恶性肿瘤，尤其是早期肿瘤的诊断有一定优势[8]。对于无典型周期性疼痛症状或位置不典型、多发裂缝及复发难愈的肛门溃疡性病变，应与性传播疾病性肛门溃疡（如梅毒性溃疡、HIV感染性溃疡、软性下疳等），炎性肠病性肛门溃疡（如克罗恩病肛门溃疡、溃疡性结肠炎肛门溃疡等），特殊疾病引起的肛门溃疡（如肛门皮肤结核、白塞氏病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、肛管癌等）等肛周溃疡相鉴别[9-10]。对于难以诊断的肛门溃疡性病变，还可结合特异性的实验室指标或病理组织检查，以免漏诊和误诊；对于暂时难以确诊的患者，可予以试验性治疗，以辅助诊断[11]。

2 肛裂的非手术治疗

临床医师应根据评估结果对肛裂患者进行分类，并采取适当的治疗方法。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》列举了基础治疗、中医治疗、药物治疗等常见的临床非手术治疗方式并分别对其优势及适用范围进行了简要概述，为临床工作提供指导。

2.1 基础治疗

对于急性或慢性肛裂的治疗，均应优先选择保守治疗[12-13]。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》将调整生活方式、使用软化粪便药物、温水坐浴等基础治疗的推荐等级设为推荐。健康宣教和调整饮食结构，摄入更多的膳食纤维及足够量的液体可以避免便秘的发生，从而缓解症状，减轻对肛裂创面的刺激，促进创面愈合。肛裂是多种诱因相互作用引起的一种缺血性溃疡。适量运动和温水坐浴可以改善肛门部血液循环，减轻肛门括约肌痉挛，不仅可治疗肛裂，还可以有效预防肛裂复发[14]。研究表明，温水坐浴联合高纤维素饮食治疗肛裂效果较好[13]。

《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》指出，可选用渗透性泻剂（聚乙二醇散剂、乳果糖）、容积性泻剂（菲比麸）等药物软化粪便，增加粪便含水量和粪便体积，减轻粪便对裂口的刺激和损伤，促进创面愈合。不建议使用含蒽醌类泻药通便，易产生依赖性[15]。

2.2 中医治疗

《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》将中医治疗的推荐等级设为强烈推荐。中医认为，肛裂属于“脉痔”“钩肠痔”“裂肛痔”的范畴，是由于血热肠燥、阴虚津亏、湿热蕴结或气滞血瘀所致[16]。治疗肛裂时，应根据不同证型，选用不同的中药方剂，以达到养阴活血、润肠通便、清热解毒、镇痛止血的目的。治疗便秘引起的肛裂，应选用滋阴降火、行气润肠的中药；对于裂口出血，可以用三七为主要成分的中药止血。中药熏洗坐浴起到镇痛、止血，促进溃疡愈合和降低肛管压力等作用[17]，尤其适用于早期肛裂的治疗，能取得更显著的疗效[18]。对于肛裂引起的疼痛或局部感染可以用含有中药成分的栓剂、油膏、散剂局部外用，能改善肛裂溃疡面的血液循环，达到减轻疼痛、促进炎症吸收与溃疡愈合的目的。

2.3 药物治疗

《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》中将外用硝酸甘油（GTN）的推荐等级设为推荐，将外用钙离子通道阻滞剂（CA）和局部注射肉毒杆菌毒素（BT）的推荐等级设为建议。GTN有化学性内括约肌切除的功能，通过释放神经递质NO来松弛内括约肌，降低内括约肌压力，增加肛管血流量，促进肛裂创面愈合[15]。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》指出，局部应用浓度为0.05%～0.4%的GTN软膏能够缓解括约肌痉挛引起的疼痛，对慢性肛裂治疗有显著疗效，但是局部使用GTN易引起头痛，患者依从性较差，且远期复发率较高。

CA与GTN疗效相当，不良反应较少[19]。局部应用CA，能够扩张血管，松弛肛管平滑肌，降低肛管静息压，抑制痉挛，改善缺血区血供，减轻便血、疼痛等临床症状，从而达到治疗肛裂的效果。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》将局部使用CA作为一线用药。临床上常用的CA有地尔硫卓和硝苯地平。

BT是一种神经毒素，可抑制突触前膜摄取乙酰胆碱，局部注射后可使内括约肌持续松弛，治疗因括约肌痉挛引起的疼痛并改善血供，促进裂口愈合。美国胃肠病学会临床指南指出，在肛裂的治疗方面，BT比GTN、CA更有效[20]。有学者推荐将BT应用于GTN和CA治疗无效的患者[21]。但BT在肛裂治疗中的应用仍处于探索阶段，对于注射的剂量、部位和注射点数量等尚未有统一的标准，仍有待进一步研究。这也是《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》将局部注射BT推荐等级设为建议的原因。

3 肛裂的手术治疗

对于非手术治疗无效的肛裂患者，经综合评估后可考虑手术治疗。临床上治疗肛裂的手术方式有多种，每种手术方法各有其优缺点，应根据患者的病情恰当选择，以达到满意的疗效。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》中简要介绍了侧方内括约肌切开术、肛裂切除术及推移皮瓣肛门成形术这三种手术方式的适用范围及相关风险，并将侧方内括约肌切开术及肛裂切除术的推荐等级设为强烈推荐，将推移皮瓣肛门成形术的推荐等级设为推荐。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》指出，侧方内括约肌切开术适用于括约肌高张力的肛裂，总体愈合率为92%～100%，被认为是治疗慢性肛裂的“金标准”。手术切开肛门内括约肌可使肛门内括约肌松弛，缓解排粪后的肌肉痉挛，改善局部血供，减轻或消除疼痛[22]。侧方内括约肌切开术也存在发生不可逆转的肛门失禁的风险[23]。行侧方内括约肌切开术前，应评估患者肛门功能（直肠指诊或肛管直肠测压），必要时行直肠腔内超声评估患者直肠肛管及括约肌形态，对于存在括约肌损伤风险的患者应慎重选择此种术式。

肛裂切除术是通过切除裂口溃疡及其侧缘来彻底清除肛裂的手术方式。该术式需彻底开放创面，虽然常伴有术后出血、创面愈合时间较长等问题，但《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》指出肛裂切除术术后患者满意度高、并发症少、复发率低。因此肛裂切除术广泛适用于慢性肛裂及伴有不同程度并发症的肛裂患者。研究表明，肛裂切除术与内括约肌切开术相结合，能够减少患者术中出血量和减轻术后疼痛感，缩短患者住院时间和创面愈合时间，降低术后感染发生率，提高肛裂治愈率[24]。对于后正中肛裂，可通过肛门成形术修补，避免形成“锁眼”畸形，影响肛门功能。

与其他手术方式相比，推移皮瓣肛门成形术具有创面愈合时间短、复发少、并发症发生率低、肛门失禁风险低等优点，但也存在皮瓣坏死、缝合口裂开、切口粪污、切口感染等风险，适用于肛门失禁风险高、顽固性慢性肛裂、肛门溃疡瘢痕增生经久不愈、肛管重度狭窄，以及保守治疗或括约肌切开术治疗无效的患者[25]。因此，《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》只将其推荐等级设为推荐。

4 术后管理

加强肛裂患者术后创面管理有助于创面修复，减少甚至避免并发症的发生。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》中将术后有效的创面管理的推荐等级设为推荐，指出：对于术中、术后存在创面出血风险的患者，围手术期使用止血药能有效预防创面出血；对于开放性伤口，术后使用促进创面愈合的药物，可以避免感染、假性愈合等情况发生。多项研究表明，肛裂术后使用中药汤剂熏洗坐浴，在镇痛止血、减轻伤口水肿、促进伤口愈合等方面具有显著的疗效[26-29]，但闭合式伤口应避免坐浴治疗。

5 特殊人群的肛裂治疗

特殊人群发生肛裂的原因可能与普通肛裂患者不同，因此治疗方法也有所不同。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》中重点强调了克罗恩病相关肛裂、儿童肛裂、孕产妇肛裂应以保守治疗为主，并将其推荐等级设为强烈推荐。

5.1 克罗恩病相关肛裂的治疗

肛周病变在克罗恩病中很常见，其中10%～17%的克罗恩病以肛周病变为首发症状[30]，35%的克罗恩病患者伴有肛裂[31]。因此对于多发肛裂、反复难愈性肛裂、位置异常或无症状的肛裂等，应考虑是否由炎性肠病引起。通过肠镜检查能直观地发现肠道内溃疡性病变，而MRI检查可客观地显示肠道透壁性病变或壁外病变及其并发症，并能定量评估病变的活动性，从而提高克罗恩病肠外病变诊断的准确性[32]。外科手术应遵循“损伤最小化”的微创原则，达到改善症状和保护肛门功能的治疗目的[33]。而外科手术对肛门功能的损伤不可避免，会加重克罗恩病患者肛门失禁的表现，影响生活质量。因此，《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》强烈推荐对克罗恩病相关肛裂进行保守治疗，如药物和坐浴。

5.2 儿童肛裂的治疗

肛裂在儿童中很常见，且随着社会的发展，人们生活水平的提高及生活习惯的改变，其发病率呈逐年上升的趋势[34]。儿童肛裂最常见的原因是硬便的排出和腹泻引起的肛管损伤。对功能性便秘和排粪疼痛的儿童进行早期治疗，可尽量避免发展为慢性肛裂，治疗的关键是软化粪便或改变排粪习惯。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》指出，小儿肛裂建议保守治疗，不建议手术。补充膳食纤维来软化粪便、调整排粪习惯有利于小儿肛裂裂口的愈合，同也强调CA、GTN等药物治疗小儿肛裂的有效性，并指出与GTN相比，CA治疗后复发率更低、不良反应更少，值得临床医师优先选择。此外，BT治疗小儿肛裂也是一种安全有效的治疗方法[35]。

5.3 孕产妇肛裂的治疗

妊娠晚期胎儿压迫直肠，影响直肠蠕动，容易引起便秘。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》指出，便秘和妊娠晚期是引起孕妇肛裂的主要原因，建议多食用富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，调节饮食习惯，改善粪便性状，保持排粪通畅，以促进裂口愈合[36]。

6 小结

随着社会的发展和人们生活习惯的改变，各年龄段人群肛裂的发病率显著上升，严重影响了患者的生活质量，肛裂的治疗需求变得越来越迫切。《肛裂临床诊治中国专家共识（2021版）》为临床医师提供了较为全面的诊断评估思路及治疗指导意见，为临床肛裂的诊断和规范化治疗提供了方法参考，为我国肛裂的规范化诊治提供了依据。同时，该共识也指出了目前临床中肛裂治疗所存在的一些争议及有待进一步研究的问题，如局部注射BT治疗肛裂的注射剂量、部位及注射点数量，肛裂手术方式的选择与改良等。我们期待临床医师在该共识的基础上推陈出新，完成更多高质量的临床研究，找到疗效更好、复发率更低、并发症更少的肛裂治疗新方法，为临床医师提供更有价值的指导意见，提升我国肛裂诊治方法的规范化应用效果。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。