ERAS理念下的结直肠癌患者围手术期营养管理*

张方圆，陈春生，张宏

中国医科大学附属盛京医院普通外科结直肠肿瘤外科 辽宁 沈阳 110004

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年来被提出和推广的一种新的外科理念，其核心是采用一系列有循证医学证据的，优化的外科、麻醉、营养等领域围手术期处理措施，以期降低手术对患者生理及心理的创伤应激，最终实现加速康复[1-2]。营养治疗是其中一个重要的环节，围手术期营养不良与术后并发症有关，甚至会增加病死率[3-4]。然而宋春花等[5]对我国常见恶性肿瘤患者进行的营养治疗状况调查显示，68.78%的患者没有获得任何营养治疗，结直肠癌中重度营养不良（PG-SGA评分≥4分）比例高达61.5%，这远高于目前国外报道水平[6-7]，提示目前我国恶性肿瘤患者的营养治疗问题仍是实施ERAS的瓶颈。结直肠外科是认可和践行ERAS理念较早的专业领域，患者围手术期营养管理的合理有效应用对于患者实施全程ERAS至关重要。本文就ERAS理念下的结直肠癌患者围手术期的营养管理进行述评。

1 ERAS理念下的术前营养管理

1.1 术前宣教

多学科参与的ERAS理念下的术前宣教中，包括外科医师及护理团队等针对患者因疾病导致的食欲欠佳，进食减少，消化不良等情况，对其进行营养知识宣教。来自瑞典[8-9]及英国[10]的研究提示，结直肠癌患者术前的不良情绪来自于因胃肠道不适而引起的对疾病严重程度的担忧，以及确诊恶性肿瘤之后的焦虑。我国学者丛明华等[11]开展的一项基于国内18家医院进行的多中心横断面调查研究显示，高达93%的肿瘤内科住院患者未接受过规范的营养宣教。由此看来有针对性地按照患者治疗过程，详细介绍围手术期及术后康复各阶段中可能涉及的口服营养补充 （oral nutritional supplements，ONS）、肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）的常见剂型及其在全程治疗中的作用是有必要的。临床中可通过向患者及其家属通俗易懂地解释清流质饮食、流质饮食、半流质饮食、软食、普食中的代表食物，让其了解及熟悉治疗过程中的各种饮食形式及制剂，消除其焦虑情绪，取得其信任并配合ERAS理念下的营养治疗的完成，提高他们的治疗依从性。

1.2 营养风险筛查及营养评定

ERAS的实施过程中，术前对结直肠癌患者进行营养筛查，并根据需要进行营养评定和营养支持是其中一个重要的环节[2]。对于胃肠道肿瘤患者，欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）和我国临床肿瘤学会均推荐一旦确诊即应进行营养风险筛查和营养评定[12-13]。ESPEN认为营养风险是指现存或潜在与营养因素有关的对患者临床结局有不利影响的风险[13]。目前被广泛认可的营养风险评定工具是NRS 2002及NUTRIC评分[14-15]，这两者在评定营养风险时均考虑了年龄、疾病及营养状态。NUTRIC评分是基于一项大型前瞻性研究二次分析而开发，用于量化重症监护病房（ICU）患者营养风险的评分方法，故其在结直肠癌患者术前营养风险筛查中不常规使用[15]。NRS 2002评分是对9项随机对照研究及1项观察性研究进行分析而开发，并在128项随机对照研究中进行验证，适用于18～90岁非急诊住院患者的营养风险筛查。中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）结合我国实际情况进行了前瞻性横断面调查研究及前瞻性队列研究，验证了NRS 2002评分在我国应用的有效性，对有营养风险（NRS 2002评分≥3分）患者进行营养支持，可以改善感染相关并发症发生率、住院时间、住院费用等临床相关结局[16-18]。基于NRS 2002评分强大的循证医学基础，并在多个国家均有高质量前瞻性临床研究对其进行验证，国内加速康复外科临床实践指南（2021）推荐采用NRS 2002评分进行营养风险筛查，由接诊医师或护士于入院24小时内对患者进行营养风险筛查，为NRS 2002评分≥3分患者制定营养诊疗计划[19-20]。

由于NRS 2002评分对于肿瘤患者及老年患者（≥65岁）存在较高的假阴性率[21-22]，故对于结直肠癌患者，即使NRS 2002评分筛查结果为阴性，也需要常规进行营养评定。营养评定需要在患者入院48小时内由营养护士、营养师或医师完成[20]，其目的是识别营养不良患者并判断营养不良严重程度，以制定营养治疗计划。营养评定的常用方法包括营养评定量表评定、膳食调查、人体学测量和能量需求估算[20,23]。其中膳食调查、人体学测量是外科学教科书介绍的传统营养评定方法。临床工作中，因人员、时间成本及实操性等原因，应用更为广泛的是各种营养评定量表。目前临床中肿瘤患者常用的营养评定工具有：（1）主观全面评定（subjective global assessment，SGA）量表，这是由加拿大Detsky团队对59例住院患者进行前瞻性研究而完成的一种包括病史和体格检查这两方面内容的临床营养评定量表[23]。SGA量表对成人不同年龄层以及各种疾病的患者均适用，其信度和效度已得到大量验证。一项包括手术患者作为研究对象的系统综述结果提示SGA量表在早期发现住院患者和手术患者营养不良方面具有优势[24]。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN） 推荐其用于住院患者营养评定[25]。但是有文献指出SGA量表需要实施人员经过系统培训，以确保其准确性、特异性和敏感性[26]。（2）患者参与的主观全面评定 （patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）量表，这是在SGA量表基础上发展起来的专为肿瘤患者设计的营养评定量表，由患者自我评定及医务人员评定这两部分组成[27]。其结果包括定性评定（无营养不良，可疑或中度营养不良，重度营养不良，共3类）和定量评定（0～1分为无营养不良，2～3分为可疑或轻度营养不良，4～8分为中度营养不良，≥9分为重度营养不良）。美国营养师协会和中国抗癌协会推荐其用于肿瘤患者营养评定，但ASPEN和ESPEN没有推荐。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会出版了《肿瘤患者营养评定操作手册：PG-SGA》以推进PG-SGA量表的临床应用，并根据PG-SGA量表定量评定结果制定了肿瘤患者分类营养治疗临床路径[28]。（3）全球领导人发起的营养不 良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）诊断标准，这是由全球几大洲学者及ASPEN共同制定的一种通用型营养评定量表。GLIM诊断标准制定参与者共同投票选出了三个表型标准（非自主体质量减轻、低体质量指数和肌肉量减少）和两个病因型标准（食物摄入减少或吸收障碍，疾病负荷或炎症）。至少具备一项表型标准和一项病因型标准即可诊断营养不良[29]。我国学者进行了一项包括1 219例肺癌患者的多中心观察性队列研究，证明GLIM诊断标准在诊断营养不良和预测肺癌患者生存率方面的有效性[30]。目前针对GLIM诊断标准的三个表型标准中的亚洲诊断阈值还未确定，其信度和效度也正在进一步验证。

1.3 术前营养优化

ERAS理念的提出者Kehlet教授是丹麦哥本哈根大学医院的著名结直肠外科医师，故ERAS核心理念提出之初专用于接受结直肠手术的患者，仅覆盖手术治疗前后很短一段时间，以降低手术对患者生理及心理的创伤应激，促进患者术后尽快恢复[1-2]。随着新的治疗理念的普及推广、人口老龄化问题的逐渐凸显及ERAS在其他外科亚专科的临床应用工作开展，医务人员认识到接受术前新辅助治疗、年龄偏大或存在轻微基础疾病的潜在ERAS受益患者已不能完全参照经典ERAS流程。因此国外学者提出，从疾病或患者群体出发，将术前提高重要器官的贮备能力，顺利完成ERAS路径下的手术治疗，术后及时转入器官功能康复这一全程覆盖的治疗模式称为“围手术期医学（perioperative medicine）”[31]。术前进行包括运动训练、营养优化和心理支持的多模式术前康复干预，提高重要器官的贮备能力，以应对手术应激这一过程称为预康复（prehabilitation），其目的是为了减少并发症的发生[32]。其中术前营养优化的目标包括三个方面：一是提供足够的营养以代偿术后的分解代谢，而不一定是为了弥补营养不足[32-33]；二是营养优化与运动训练协同作用，增加患者的预康复受益；三是进食及营养的改善，可在一定程度上缓解患者的术前焦虑情绪。Gillis等[34]发表的系统综述和Meta分析结果提示，仅包含营养优化的预康复干预可缩短结直肠手术后的住院时间，但在促进术后功能恢复（6分钟步行实验）方面无明显影响。而多模式干预（营养优化为主，运动训练为辅）可以促进结直肠手术后功能恢复。由此可见，术前营养优化在ERAS术前预康复中至关重要。

虽然目前对于预康复的最佳持续时间没有达成共识，但已有的报道称4周的时间足够改善结直肠手术患者术前的身体机能[35]。故笔者认为与之匹配的术前营养优化方案也可于术前4周开始，美国加速康复学会提出，对于营养不良患者，不晚于术前2周（也许4周或更长时间）可能是一个合理的时机[36]。而国际ERAS协会结直肠外科2018版指南则建议术前营养不良患者最好使用口服途径进行营养治疗7～10天[37]。预康复理念下的营养优化方案强调个性化营养咨询和优质蛋白质补充，鼓励摄入健康的高蛋白食物（含有优质蛋白质来源，如鸡蛋、鱼和瘦肉/乳制品），若患者无法通过日常饮食满足蛋白质需求量，则可通过添加乳清蛋白达到目标需求量，推荐运动训练前1小时补充，从而最大化地促进肌肉合成，达到预康复效果[38]。ESPEN推荐肿瘤患者蛋白质摄入量至少达到1 g/（kg·d），最好达到1.5 g/（kg·d）[33]，美国加速康复学会则推荐1.2～2 g/（kg·d）的蛋白质摄入量[36]。前述两者都指出，若ONS不能达到预康复目标，则尽早行管饲EN治疗[33,36]。

笔者认为，结直肠外科医师要对术前可实施预康复的人群进行筛选，不要照搬国外指南，不应误以为所有高龄衰弱或无法通过时间改善重要器官贮备能力的患者均可实施术前预康复而后行ERAS；应对术前行新辅助治疗的患者，或可通过4周左右时间改善营养及心肺储备功能的老年患者等潜在获益人群实施ERAS预康复。ERAS理念下实施预康复的人群与传统意义围手术期存在营养风险或合并中重度营养不良的人群的处理措施不尽相同，我们在临床工作中一定要注意甄别。

2 ERAS理念下的围手术期肠道准备与禁食

曾有前瞻性随机对照研究证实，术前机械性肠道准备会引起术前脱水、电解质紊乱和患者不适，因此在以往的ERAS流程中，除需要术中结肠镜检查定位或有严重便秘的患者外，结肠手术前不建议行机械性肠道准备[39]。2018年一项纳入了23个随机对照研究和13个观察性研究，共21 568例接受择期结直肠手术的患者的荟萃分析，评估了术前单独行机械性肠道准备的作用，无论是基于所有研究还是仅基于随机对照研究，术前行机械性肠道准备与未行机械性肠道准备的患者在吻合口漏发生率、手术部位感染、腹腔内积液，死亡率，再次手术或住院时间方面比较差异均无统计学意义[40]。故而国际ERAS协会结直肠外科2018版指南对于结肠手术仍然不建议行机械性肠道准备[37]。然而，也有一些研究者对此提出了质疑。一项美国的回顾性队列研究和来源于美国外科学院结肠切除术数据库的研究文献均提示术前口服抗生素加机械性肠道准备可减少术后感染性并发症（无论是手术部位感染还是腹腔感染）、缩短术后住院时间和降低术后30天内再入院率[41-42]。2021年Lee等[43]基于韩国人群的回顾性研究也认为机械性肠道准备联合术前口服抗生素可以减少手术部位感染，从而缩短住院时间和节约医疗费用。世界卫生组织（WHO）的最新的关于手术部位感染的防治指南建议将机械性肠道准备与口服抗生素联合使用[44]。美国结直肠外科医师协会在关于择期结直肠手术中使用肠道准备的临床实践指南推荐机械性肠道准备联合术前口服抗生素，两者联合使用可减少手术部位感染、吻合口漏，降低再入院率和缩短住院时间[45]。我国加速康复外科临床实践指南不建议对择期右半结肠切除及腹会阴联合切除手术行机械性肠道准备；对于择期左半结肠切除及直肠前切除手术患者，可选择口服缓泻剂联合少量磷酸钠盐灌肠剂；对于中低位直肠癌保肛手术、术中需结肠镜检查定位或严重便秘的患者，建议术前充分机械性肠道准备联合口服抗生素[19]。

对于术前禁食禁饮，无论是国际ERAS协会、美国加速康复学会还是我国的结直肠ERAS指南，除胃潴留或急诊手术患者，均建议避免术前长时间禁食，可在麻醉诱导前2小时之前口服不含酒精的清流质饮品，麻醉诱导前2小时饮用12.5%碳水化合物饮品400 mL。其循证医学基础是人进食后分泌的胰岛素可以持续作用4～5小时，如果患者术前摄入碳水化合物，在胰岛素的作用时间范围内进行手术，可以减少胰高血糖素和皮质醇的释放，术后分解代谢及机体蛋白质流失会大大减少[46-48]。需要注意的是国际ERAS协会结直肠外科2018版指南特别强调患者可能会因机械性肠道准备丢失大约2 L的体液，即使术前患者口服碳水化合物饮品也可能因补充不足而导致水、电解质代谢紊乱，故对此类患者需要适当的静脉补液治疗来保证围手术期液体平衡[37]。而对于合并糖尿病的患者，是否需要严格按照指南执行尚缺乏循证医学证据[37]。

以上围手术期肠道准备与禁食的理念是ERAS的核心，但新近一篇来自国际ERAS协会关于ERAS原则实施情况的调查报告文献却提到，在面向欧洲结直肠学会成员发起的一项在线问卷调查分析结果显示，在结直肠外科ERAS原则执行情况方面，执行率最低的五项原则包括术前不进行肠道准备及术前不禁食[49]。这提示外科医师对这两项原则的接受度低，笔者推测因术前肠道准备关系到术后感染相关并发症及术后住院时间，在有学术争议时，外科医师更愿意选择稳妥的处理方案；而麻醉诱导前2小时饮用碳水化合物饮品需要外科医师和麻醉医师达成共识，否则可能因协作问题导致执行力下降。

3 ERAS理念下的术后营养管理

众所周知，ERAS提出之初的核心理念即包括术后早期进食，促进胃肠道功能恢复。随着临床实践逐步开展，相关研究文献陆续发表，证明术后早期恢复经口进食不仅是安全的[50]，而且可以减少术后并发症、缩短住院时间及降低死亡率[51-52]。传统的术后喂养从清流质饮食开始，根据患者的胃肠道耐受情况逐步过渡。但是新近的研究则提示，与术后清流质饮食相比，术后低渣饮食不会增加术后并发症，并且能减少患者恶心或肠梗阻的发生，促进胃肠道功能恢复，从而缩短住院时间[53]。2017年来自加拿大的一项前瞻性队列研究结果则提示术后接受高蛋白ONS的患者的感染相关并发症发生率降低，住院时间缩短[54]。而影响结直肠手术后患者早期顺利经口进食的因素包括患者行右半结肠切除术或Hartmann造口还纳手术，ASA分级≥3级，预防性腹腔引流的放置[55]。因而美国加速康复学会指南指出若患者能量【25～30 kcal/（kg·d）】和蛋白质【1.5～2 g/（kg·d）】目标的一半以上不能通过ONS达到，应通过管饲给予EN；而对于通过口服EN不能满足50%的能量/蛋白质需求量超过一周的患者，即使营养良好，也应使用PN[36]。国际ERAS协会结直肠外科2018版指南也指出术后当日即推荐经口进食，考虑到食物摄入很少超过1 200～1 500 kcal/d，推荐ONS以满足能量和蛋白质的需求[37]。我国加速康复外科临床实践指南建议术后2小时若无呛咳、恶心呕吐、腹胀和头晕，可进行试饮水。对于术后不能尽早经口进食或经口进食能量摄入低于60%的必需热量超过一周且有管饲指征的患者，可在术后第一天或发现能量摄入不足时开始管饲营养[19]。由此可以看出，国内外相关研究及指南对于术后营养管理的争议较少。然而2018年Cochrane系统评价数据库发表的一篇系统综述文献则指出由于各项临床研究存在异质性或低质量证据，因此对于术后24小时内恢复经口进食会降低术后并发症或不良事件发生率，降低死亡率和提高患者生活质量的这些研究结果，尚不能下定论[56]。由此可以看出，即使是最早被外科医师所接受的ERAS理念内容，其循证医学证据也有待进一步完善。

4 小结与展望

自ERAS理念被提出以来，一般情况较好的择期手术患者受益颇多，随着其核心内容及营养管理方案不断改进与完善，其应用领域也越来越广泛。但即使是有强大的循证医学证据作为其理论基础，ERAS理念下的围手术期营养管理方案，从术前预康复，围手术期液体管理到术后营养管理方案的优化，仍存在较多的争议。这些争议为我们今后的临床围手术期营养治疗提供了研究方向，尤其是随着精准医学理念的提出，如何结合患者个体情况精准优化围手术期营养管理方案值得探究。我国学者一直活跃于ERAS相关营养学研究领域，期待在不久的将来出现更多代表中国人群的有关ERAS理念下临床营养的高质量研究证据。ERAS理念下的临床营养研究也终将使更多的患者受益。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。