基于欧洲指南关于慢性冠脉综合征诊治最新进展

2022-11-25梁峰胡大一方全沈珠军

中国循证心血管医学杂志 2022年6期

梁峰，胡大一，方全，沈珠军

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）可分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。2019年欧洲心脏病协会CCS指南中[1]，临床明确或可疑CCS常见的六种类型为：①稳定型心绞痛症状和（或）气短的可疑冠状动脉疾病（CAD）患者；②新发心力衰竭或左室功能障碍的可疑CAD患者；③ACS后＜1年症状稳定或近期冠状动脉血管重建的无症状和有症状患者；④最初诊断或血管重建后＞1年无症状和有症状患者；⑤疑似血管痉挛或微血管病变的心绞痛患者；⑥筛选时检出CAD的无症状患者。CCS治疗目标是控制风险因素、减轻症状及改善预后。多学科团队策略对患者提供个体化和适当支持，最大程度获益。

1 稳定型心绞痛和（或）气短症状的疑似冠心病患者

1.1 基本检查、诊断和风险评估心绞痛和疑似阻塞性冠状动脉病变患者的最初诊断管理总体策略包括6个步骤：

第一步：症状和体征：详细的病史采集是心绞痛诊断的基石，包括任何临床表现和风险因素。疑似冠心病的患者仅10%～15%发生典型心绞痛。冠心病疑似患者体格检查对评价贫血、高血压、瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、或心律失常非常重要，同样推荐计算体质指数（BMI）及寻求非冠状动脉疾病证据，伴发病的临床表现如甲状腺疾病、肾脏病或糖尿病。鉴别稳定与不稳定型心绞痛，获取诊断和预后信息。

第二步：评价伴发病和引起症状的其他原因：考虑检查前，需评价患者的整体健康状况、伴发病及生活质量。如非血管重建治疗为选择，进一步的检查可能降到临床适应最低程度，以及应启动合适治疗，包括即使诊断未完全明确也进行试验性抗心绞痛药物治疗。如需明确诊断，无创性功能影像学检查心肌缺血可能是选择。非心绞痛患者也应基于风险评价控制风险因素。

第三步：基本检查：疑似冠心病患者的基本（首要）检查包括实验室检查、静息心电图、动态心电图检查、静息超声心动图及X线胸片检查。

第四步：评价冠心病检查前概率和临床可能性：诊断阻塞性CAD检查的准确性，取决于人群该疾病的患病率，即特定患者实际患CAD的可能性。阻塞性CAD的可能性受人群疾病患病率及患者个体临床特征的影响。使用简单的预测模式，依据年龄、性别及症状特征估测阻塞性CAD的检查前概率（PTP）详见原指南[2]。PTP＞15%的患者最适合无创性检查；PTP 5%～15%患者，结合可改善预测性能的因素评价CAD整体可能性后，可考虑进行诊断性检查，但假阳性可能高。荟萃资料显示，57%的患者归类为PTP＜15%。PTP＜15%的患者预后良好，每年心血管死亡和心肌梗死的风险＜1%。因此对PTP＜15%患者推迟常规检查是安全的。当CAD临床可能性极低者（≤5%），只有具有强适应证才进行检查，应排除引起胸痛的其他因素，以及基于风险评分系统（如SCOER评分系统）进行心血管风险因素控制。

结合心血管疾病（CVD）风险因素、静息心电图或冠状动脉钙化的临床模式，较单纯基于年龄、性别和症状的模式可改善阻塞性CAD患者的预测性能。CVD的风险因素增加阻塞性CAD的可能性（如CVD家族史、血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟和其他生活因素），可用作PTP估测的增强因素。心电图的Q波、ST段或T波变化，提示心肌缺血的左室功能障碍，运动心电图试验及冠状动脉CT显示冠状动脉钙化，可改善阻塞性冠心病PTP的预测准确性。尤其冠状动脉无钙化（Agatston计分0分）则阻塞性CAD具有极低患病率（＜5%），同时死亡和非致命性心肌梗死的风险低（每年风险＜1%）。应注意的是，冠状动脉钙化的影像学检查不能排除非钙化性粥样硬化病变导致的狭窄，应考虑将这些因素与基于年龄、性别和症状特性的PTP结合，确定阻塞性CAD的总体临床可能性，尤其对基于年龄、性别和症状特性PTP为5%～15%的患者，进一步准确预测CAD的可能性非常重要。

第五步：选择合适的检查：对因伴发病和整体生活质量原因而血管重建无效的患者，需要明确临床诊断及单纯使用药物治疗。当进行合理检查时，准确诊断和治疗的临床益处必需大于预计检查本身导致的损害。

无创性功能学检查通过心电图变化，负荷心脏磁共振（CMR）、负荷超声心动图观察室壁运动异常，负荷单光子发射断层扫描（SPECT）、正电子发射断层扫描（PET）、心肌声学造影或CMR造影显示灌注异常以检出心肌缺血，诊断阻塞性CAD。心肌缺血可通过运动或药物诱发。无创性功能学检查对检出功能学意义的冠状动脉狭窄具有高的准确性。

冠状动脉CTA或有创性冠状动脉造影（ICA）显示的狭窄病变，推荐无创或有创性功能学检查进一步评估功能学意义，除非ICA显示重度狭窄（管腔直径狭窄＞90%）。冠状动脉CTA结果有或无非阻塞性冠状动脉粥样硬化可提供预后信息，用于指导预防治疗。SCOT-HEART试验显示，除常规检查（包括心电图运动试验）外，联合冠状动脉CTA的患者心血管死亡和非致命性心肌梗死发生率显著低（5年随访为2.3% vs 3.9%）。其他随机前瞻性临床试验显示，对疑似CAD的患者冠状动脉CTA与功能影像学检查诊断的临床预后相似。弥漫性CAD的患者，对临床决策制定和确定血管重建的靶病变，冠状动脉CTA结合基于CT的血流储备分数（FFR）不劣于ICA联合FFR测定。

与影像学检查相比，运动心电图试验诊断的准确性差，对诊断或排除阻塞性CAD效力有限。2019年欧洲指南推荐，对阻塞性CAD的诊断使用影像学检查为最初的方法，如影像学检查不能进行，心电图运动试验可考虑为诊断阻塞性CAD的替代检查手段，但应谨记假阴性和假阳性的风险。心电图运动试验可提供心电图变化外其他有用的临床信息及预后信息。

2019年欧洲指南推荐[1]：对单纯临床评价不能排除阻塞性CAD的有症状患者，影像学检查心肌缺血（负荷超声心动图、负荷CMR、SPECT、或PET）或冠状动脉CTA为诊断CAD的初始检查（ⅠB）。依据CAD临床可能性，影响检查结果的患者特征（能否运动、高质量影像可能、预计辐射暴露、以及风险和禁忌症），当地医疗水平及检查的可及性，推荐初始选择无创性诊断检查（ⅠC）。CAD临床可能性高、可能需再血管化治疗、基于当地医疗水平、检查方便性、需要评价心肌存活时，优先考虑无创性检查心肌缺血。无血管重建适应证则行药物治疗，即抗心绞痛药物和（或）风险因素控制。如其他无创性检查不确定或不能诊断，考虑行冠状动脉CTA作为ICA的替代（ⅡaC）。如冠状动脉CTA显示CAD的功能意义不确定或不能诊断，推荐功能影像学检查心肌缺血（ⅠB）。无创性检查不能明确诊断的患者，考虑ICA并同时行有创性功能学评价，以明确诊断（ⅡaB）。

CAD临床高度可能、药物难治性症状严重、低运动量发生典型心绞痛以及临床评价（包括心电图运动试验）提示高危事件风险的患者、左室功能障碍提示合并冠心病，优先考虑ICA，作为诊断CAD的替代检查。同时有创性功能学检查必须可供使用，由于血管重建治疗前需要评价狭窄病变功能意义，除非狭窄极其严重（管腔直径狭窄＞90%）（ⅠB）。血管重建的适应证应依据合适的有创性检查证实狭窄病变具有血流动力学意义，即瞬时无波比（iwFR）或血流储备分数（FFR）检查。目前基于血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像术（OCT）的功能学检查仍在不断开发，但指南还未推荐用于血管重建决策的制定[3]。无血管重建适应证则行药物治疗，即抗心绞痛药物和（或）风险因素控制。ICA无阻塞性冠状动脉病变，但症状进行性发作考虑无创性检查评价心肌缺血，考虑诊断微血管性心绞痛。

第六步：事件风险的评价：对CAD疑似患者或新诊断患者风险分层可确定事件高危患者，这些患者血管重建不仅改善症状且预后获益。风险分层通常基于CAD诊断检查的评价。

CCS确诊的患者，使用每年心脏性死亡率定义事件风险。有症状患者，每年心脏死亡风险≥3%为高风险，1%～2.9%为中危，0～0.9%为低危。事件高风险定义是依据有症状患者或明确诊断CCS患者的诊断性检查结果确定。CCS患者不同检查方法高事件风险的定义：心电图运动试验：依据Duke平板运动试验积分心血管死亡率每年＞3%。SPECT或PET灌注显像：左室心肌缺血面积≥10%。负荷超声心动图诱发的低运动或无运动室壁节段≥3/16 。CMR负荷诱发灌注缺损≥2/16，或CMR多巴酚丁胺诱发的功能障碍节段≥3。冠状动脉CTA或有创性ICA：合并冠状动脉近段狭窄的三支病变，左主干病变，或前降支近段病变。有创性功能学检查：FFR≤0.8， iwFR≤0.89。典型心绞痛合并CAD引起左室功能障碍的患者，处于心脏死亡高风险状态。所有无创性检查结果正常提示事件低风险。

2019年欧洲指南推荐：推荐依据临床评价和最初用于诊断CAD的检查结果进行风险分层（ⅠB）。所有疑似CAD的患者推荐静息超声心动图测量左室功能（ⅠC）。对疑似或新诊断CAD的患者，如医院可行检查，首选负荷影像学检查或冠状动脉CTA进行风险分层；或如能进行高强度运动及心电图能够明确判别缺血性变化，则心电图运动负荷试验可作为替代选择进行风险分层（ⅠB）。有症状临床高危的患者，推荐ICA结合有创性生理学指导（FFR）进行心血管风险分层，尤其药物治疗后症状改善不明显或考虑血管重建治疗改善预后（ⅠA）。服用药物的无症状或症状轻微患者，如无创性检查提示事件风险高危同时考虑血管重建治疗改善预后，推荐行ICA和有创性生理学指导（FFR或iwFR）（ⅠA）。无创性检查结果不明确或冲突的患者，应考虑ICA联合有创性生理学指导（FFR）进行风险分层（ⅡaB）。对无症状或症状极少的患者，冠状动脉CTA检查用于事件的风险分层，如建议继续行ICA检查前应完善负荷影像学检查（ⅡaB）。当LVEF＞35%时，超声心动图评价左室整体纵向应变提供较LVEF更多预后信息，可考虑进行检查（ⅡbB）。左主干中度狭窄的患者，可考虑血管内超声检查进行风险分层（ⅡbB）。

SCORE定义无症状不合并糖尿病的表面健康个体10年心血管死亡，与有症状CCS患者事件风险定义不同，主要用于指导心血管疾病风险因素控制和预防。无症状不合并糖尿病的个体，SCORE积分系统评估，10年心血管死亡率10%～40%为极高危，5%～＜10%为高危， 1%～＜5%为中危，＜1%为低危。2021年欧洲心血管疾病预防临床实践指南推荐，对年龄＜70岁，无ASCVD、DM、CKD、遗传性（或罕见性）血脂异常或血压异常的个体，推荐使用SCORE2评估10年致命性和非致命性心血管疾病的风险；而无上述异常年龄≥70岁个体推荐使用SCORE2-OP评估10年致命性和非致命性心血管疾病的风险。小于50岁个体SCORE2为2.5%～＜7.5%，50～69岁个体SCORE2为5%～＜10%，≥70岁个体SCORE2-OP为7.5%～＜15%定义为高危状态；小于50岁个体SCORE2≥7.5%，50～69岁个体SCORE2≥10%，≥70岁个体SCORE2-OP≥15%定义为极高危状态。

1.2 生活方式改变管理任何治疗措施均不能替代保持健康的生活方式，推荐多学科参与（ⅠA）。

1.3 药物治疗CCS患者药物治疗的目的是控制风险因素，减轻症状和运动诱发的心肌缺血，以及预防心血管事件。需立即缓解心绞痛症状或预防某种情况可能诱发的症状，常采用硝酸甘油速效制剂缓解，长期改善症状需个体化综合治疗。心血管事件预防重点是CAD相关的心肌梗死和死亡，以及重点降低急性血栓事件和心功能障碍的发生率。

1.3.1 抗缺血药物CCS患者无最佳治疗的统一定义：药物治疗须适合于患者的特征和意愿。初始治疗为一或二种抗心绞痛药物，加用CVD二级预防药物。抗心绞痛药物的最初选择依据个体情况和伴发病相关的预期耐受性，联合治疗药物的相互作用等。

尽管无一种药物策略与初始其他抗缺血药物策略比较的随机对照试验，但β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂被推荐为一线选择。荟萃分析显示，71种治疗比较支持最初β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂联合治疗；支持多种二线抗缺血性药物联合β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为一线治疗可能有益，如长效硝酸酯类、雷诺嗪、曲美他嗪以及改善程度较小的伊伐布雷定；但尼可地尔没有资料证实。荟萃随机对照研究的终点是硝酸盐用量、心绞痛频率、心绞痛或ST段压低的持续时间及总运动时间。无论何种初始策略，对初始抗心绞痛治疗反应的评价应在治疗2～4周后评价。

2019年指南推荐[1]，当最初β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂治疗禁忌、不能耐受、或不能充分控制心绞痛症状时，应考虑长效硝酸酯类作为二线治疗选择（ⅡaB）。对β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、长效硝酸酯类不耐受、禁忌或不能充分控制症状的患者，应考虑尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线治疗，降低心绞痛发作频率以及改善运动耐量（ⅡaB）。部分患者，依据心率、血压和耐受性，可考虑β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂联合二线药物（如雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定或曲美他嗪）作为一线治疗（ⅡbB）。低血压和心率慢的患者应严密监查药物耐受性，基线心率和血压低的患者可考虑雷诺嗪或曲美他嗪作为一线治疗。

1.3.2 抗栓药物治疗血小板活化和聚集是症状性冠状动脉血栓形成的驱动因素。2019年欧洲CCS指南推荐：既往心肌梗死或血管重建的患者推荐阿司匹林75～100 mg/d（ⅠA）。既往无心肌梗死或血管重建史，但影像学检查有明确CAD证据的患者，可考虑阿司匹林75～100 mg/d（ⅡbC）。阿司匹林不耐受的患者推荐氯吡格雷75 mg/d替代阿司匹林（ⅠB）。CAPRIE试验显示，对既往心肌梗死、卒中或周围动脉疾病患者心血管事件的预防，氯吡格雷较阿司匹林整体轻度有益，安全性相似；亚组分析显示氯吡格雷对周围动脉疾病（PAD）患者获益更大。对PAD患者氯吡格雷疗效等同于替格瑞洛。有症状或无症状患者，合并PAD、缺血性卒中史或短暂性脑缺血发作，可考虑氯吡格雷75 mg/d优于阿司匹林（ⅡbB）。对行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）使用阿司匹林治疗的ACS患者，普拉格雷较氯吡格雷具有更强疗效，但对保守药物治疗的ACS疗效无差异。对行PCI的ACS患者，普拉格雷较氯吡格雷导致更多的非致命性和致命性出血事件，既往缺血性卒中的患者明显有害，以及年龄＞75岁和体重＜60 kg的患者缺乏明显益处。既往PCI患者，替格瑞洛单药具有和阿司匹林单药相似的疗效和安全性。无论血管重建如何，对阿司匹林治疗的ACS患者，替格瑞洛较氯吡格雷更有效减少缺血事件，代价是更多的非致命性出血。中国专家共识建议，出血高危患者，如近期创伤/手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血、有活动性病理性出血、颅内出血病史或中-重度肝损害的患者禁用替格瑞洛。

CCS患者，具有缺血事件高危风险，而无出血高风险的患者，考虑阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物作为长期二级预防治疗（ⅡaA）。合并至少一项中度缺血事件风险增加因素，无出血高风险的患者，可考虑阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物作为长期二级预防治疗（ⅡbA）。缺血事件高风险为：弥漫多支冠状动脉病变合并至少一项下列因素如需药物治疗的糖尿病、复发性心肌梗死、外周动脉疾病或慢性肾脏病eGFR（估算肾小球滤过率）为15～59 ml/min·1.73 m2。中度缺血事件风险增加因素为合并至少下列一项因素：多支或弥漫冠状动脉病变，需药物治疗的糖尿病，复发性心肌梗死，周围动脉疾病，心力衰竭或慢性肾病eGFR15～59 ml/min·1.73 m2。出血高风险为：脑出血或缺血性卒中史，其他颅内疾病史，近期胃肠出血史或可能由于胃肠出血导致贫血，其他胃肠疾病导致出血风险增加，肝功能衰竭，出血素质或凝血功能障碍疾病，极高龄或虚弱，肾功能衰竭需透析或eGFR＜15 ml/min·1.73 m2。第二种抗栓药物包括：氯吡格雷75 mg/d；或替格瑞洛60 mg 2/d，适应于心肌梗死后能够耐受双联抗血小板治疗1年的患者；普拉格雷10 mg/d，如体重＜60 kg或年龄＞75岁则5 mg/d，适应于PCI后能够耐受双联抗血小板治疗1年的患者，但年龄＞75岁应慎用；利伐沙班2.5 mg 2/d，适应于心肌梗死后＞1年或多支血管病变的患者，但肌酐清除率15～29 ml/min患者应慎用。

CCS患者支架术后抗栓治疗推荐：无论支架类型如何，冠状动脉支架术后阿司匹林治疗基础上，推荐氯吡格雷负荷剂量后（如负荷剂量600 mg或持续治疗＞5 d），75 mg/d持续6个月，除非发生致命性出血或具有致命性出血风险则适宜1～3个月较短的持续时间（ⅠA）。致命性出血风险较高的支架术后患者，应考虑氯吡格雷合适负荷量（如负荷剂量600 mg或持续治疗＞5 d）后75 mg/d持续3个月（ⅡaA）。致命性出血风险极高危的支架术后患者，可考虑氯吡格雷负荷量（负荷剂量600 mg或持续治疗＞5 d）后75 mg/d持续1个月（ⅡbC）。择期支架术后血栓风险特别高的情况，如支架释放次全、导致支架血栓高风险的其他手术特征、复杂左主干支架、多支血管支架，或由于阿司匹林不耐受而不能使用双联抗血小板治疗，可考虑普拉格雷或替格瑞洛，至少作为初始抗栓治疗（ⅡbC）。2021年美国心脏病学会和美国心脏协会冠脉血运重建指南推荐，部分稳定型缺血性心脏病患者，经皮血管重建后使用1～3个月双联抗血小板治疗后，评估缺血和出血风险，停用阿司匹林，安全地使用P2Y12抑制剂单联抗血小板治疗，可降低出血事件风险。

1.3.3 CCS合并房颤患者的抗凝治疗药物当房颤患者启动口服抗凝治疗，适合非维生素K口服抗凝剂时[如阿哌沙班、达比加群酯、艾多沙班或利伐沙班；在慢性肾脏病、体重＜60 kg、年龄＞75～80岁患者，依据每种药物的特性和(或)药物相互作用减量或禁忌]，推荐一种新型口服抗凝药（NOAC）物优于维生素K拮抗剂（VKA）（ⅠA）。CCS合并房颤患者，CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分，推荐长期口服抗凝治疗，即NOAC或VKA抗凝目标值范围内的时间百分比＞70%（ⅠA）。CCS合并房颤患者，CHA2DS2-VASc 评分男性≥1分，女性≥2分，应考虑长期口服抗凝治疗，即NOAC或 VKA抗凝目标值范围内的时间百分比＞70%（ⅡaB）。房颤患者PCI后6～12个月，推荐OAC单药治疗。房颤患者，既往心肌梗死史及处于再发缺血事件高风险状态，但不合并出血高风险状态，除长期抗凝治疗外，可考虑联用阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（ⅡbB）。

1.3.4 房颤或具有其他抗凝适应证患者PCI后抗凝药物和抗血小板的联合治疗围术期治疗，如适宜则推荐避免中断VKA；但择期PCI前，依据肾功能和具体NOAC治疗方案，推荐中断NOAC治疗12～48 h。推荐阿司匹林75～100 mg/d，推荐氯吡格雷优于普拉格雷或替格瑞洛。过去多项临床试验检验了房颤患者PCI后不同抗栓治疗方案的疗效和安全性[4,5]。AUGUSTUS试验显示[6]，对于近期发生ACS或接受PCI的房颤患者，阿哌沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗方案与华法林+双联抗血小板的三联治疗方案相比，出血风险显著降低，缺血事件发生率无统计学显著差异。因此如血栓风险的忧虑超过出血风险，推荐口服抗凝剂、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗持续≥1个月，覆盖支架血栓风险预估大于出血风险这一段时期。

2019年欧洲指南关于房颤或具有其他口服抗凝适应证患者PCI后的抗栓治疗推荐：进行冠状动脉内支架置入的患者，推荐围手术期使用阿司匹林和氯吡格雷（ⅠC）。适宜NOAC治疗的患者，推荐一种NOAC联合抗血小板治疗优于VKA（如阿哌沙班5 mg 2/d、达比加群酯150 mg 2/d、艾多沙班60 mg/d、利伐沙班20 mg/d）（ⅠA）。利伐沙班联合单联或双联抗血小板治疗期间，如出血风险的忧虑高于支架血栓或缺血性卒中（CHA2DS2-VASc评分）的忧虑，考虑利伐沙班减量为15 mg/d优于利伐沙班20 mg/d（ⅡaB）。支架血栓风险包括：支架血栓发生的风险及支架血栓发生后死亡的风险，与冠状动脉解剖、手术和临床特征有关；包括左主干、前降支近端或仅存单支冠状动脉开通血管的支架，支架次全释放，支架长度＞60 mm，糖尿病，慢性肾脏病，分叉病变双支架术式，慢性完全闭塞病变的治疗，既往充分抗栓仍发生支架血栓的患者。当达比加群酯联合单联或双联抗血小板治疗，出血风险的忧虑高于支架血栓或缺血性卒中的忧虑，考虑达比加群酯减量为110 mg 2/d优于150 mg 2/d（ⅡaB）。不复杂的PCI后，如支架血栓的风险低或出血风险的忧虑高于支架血栓的忧虑，无论置入何种类型支架，均应早期（≤1周）停用阿司匹林并持续OAC和氯吡格雷双联治疗（ⅡaB）；此项建议2020年欧洲房颤诊断和管理指南提升为ⅠB类推荐，并且OAC和氯吡格雷双联治疗推荐持续至6个月。如支架血栓风险高于出血风险，阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗应持续≥1个月（ⅡaC）；此项建议2020年欧洲房颤诊断和管理指南推荐延长三联治疗长于1周，依据风险评估出院时确定三联治疗持续时间≤1个月。当患者适宜VKA联合阿司匹林和（或）氯吡格雷治疗时，应调整VKA的剂量强度，INR靶目标为2.0～2.5，治疗窗内时间＞70%（ⅡaB）。支架血栓中危或高危的患者，无论置入支架类型如何，可考虑一种OAC联合替格瑞洛或普拉格雷的双联治疗作为OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗的替代（ⅡbC）。不推荐替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和OAC联合作为三联抗栓治疗（ⅢC）。

1.3.5 心脏手术和抗栓治疗行择期心脏手术的CCS患者，阿司匹林通常应继续服用，普拉格雷停用≥7d，氯吡格雷停用≥5 d，替格瑞洛停用≥3 d，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班或达比加群酯依据其用药和肾动能停用1～2 d。冠状动脉旁路移植术（CABG）后再次给予阿司匹林负荷量可改善移植血管开通。CABG后双联抗血小板治疗较阿司匹林单药移植血管开通率高。

1.3.6 他汀和其他降脂药物依据指南通过生活方式干预和药物进行血脂异常管理。明确CAD患者，认为处于心血管事件极高危状态，无论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何必须考虑他汀治疗。对极高危患者的二级预防，推荐LDL-C从基线降低≥50%同时LDL-C靶目标＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，在服用最大耐受量他汀期间的2年内发生第二次血管事件（不需与第一次事件相同），考虑LDL-C靶目标＜1.0 mmol/L（＜40 mg/dl）[7]。对ACS后合并糖尿病或高危患者，如不能达标加用依折麦布可降低胆固醇水平及心血管事件，对死亡率没有进一步的影响。近期海泽麦布Ⅲ期临床完成，疗效不劣于依折麦布。进行PCI的患者，高剂量阿托伐他汀可降低未使用他汀患者或他汀慢性治疗患者围术期事件发生率。

所有CCS患者推荐他汀治疗（ⅠA）。如使用最大耐受量他汀患者血脂仍不达标，推荐联合依折麦布（ⅠB）。最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗仍不达标的极高危患者，推荐联合PCSK9抑制剂（ⅠA）。

1.3.7 肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂对左室功能障碍、既往血管疾病及高风险糖尿病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可降低死亡率、心肌梗死、卒中和心力衰竭发生。推荐ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（ACEI不耐受时）用于治疗CCS合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病患者，除非禁忌如严重肾功能障碍、高钾血症等。CCS不合并心力衰竭或心血管高风险的患者，不推荐ACEI治疗，除非满足降压达标目的。心血管事件极高危的CCS患者，考虑使用ACEI（ⅡaA）。

心力衰竭患者（LVEF≤35%），即使ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）最佳治疗仍有症状，推荐沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI进一步降低非卧床患者心力衰竭住院和死亡的风险。接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂的心肌梗死后患者，LVEF≤35%及合并糖尿病或心力衰竭，推荐使用螺内酯或依普利酮，期待非奈利酮的临床试验证据。MRA应谨慎用于肾功能受损（eGFR＜45 ml/min·1.73 m2）和血清钾≥5.0 mmol/L的患者。

1.3.8 高血压荟萃分析提示收缩压每降低10 mmHg，CAD降低17%。更严谨的靶血压目标（诊室血压＜130 mmHg），导致良好的预后[8]。推荐CCS高血压患者血压目标为130/80 mmHg，由于收缩压增至≥140 mmHg和舒张压≥80 mmHg，以及收缩压＜120 mmHg和舒张压＜70 mmHg，导致风险增加。血管重建的CAD患者是否存在J曲线仍不明确。合并高血压的CHD患者，β受体阻滞剂和肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂可改善心肌梗死后患者的预后。有症状的心绞痛患者，β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂是药物治疗策略的首选药物。部分高血压患者优选沙库巴曲/缬沙坦。不推荐ACEI和ARB联合治疗高血压。

2019年欧洲指南推荐[1]：控制诊室血压至靶目标值：通常人群收缩压120～130 mmHg，大于65岁老年患者130～140 mmHg（ⅠA）。近期心肌梗死的高血压患者，推荐β受体阻滞剂和RAS阻滞剂治疗（ⅠA）。有症状的心绞痛患者，推荐β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂治疗（ⅠA）。

1.3.9 糖尿病如果能够耐受，糖尿病患者收缩压靶目标为≤130 mmHg，但不低于120 mmHg；而舒张压＜80 mmHg，但不低于70 mmHg。最初降压治疗应联合RAS阻滞剂和CCB，或噻嗪类利尿剂。ACEI降低尿蛋白及糖尿病肾病的发生或进展，较其他类型药物更有效。2019年欧洲血脂异常管理指南[7]，糖尿病合并CAD患者处于极高风险，推荐LDL-C从基线降低≥50%同时LDL-C靶目标＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）。对绝大多数糖尿病合并CAD的患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）水平＜7% （＜53 mmol/L），对老年、虚弱、长期糖尿病、已患CAD的患者HbA1c靶目标应宽松。钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，显著降低心血管事件。2022年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病医学诊疗标准推荐：2型糖尿病合并明确动脉粥样硬化性心血管疾病患者，可以考虑联合一种具有心血管益处的SGLT-2抑制剂和一种具有心血管益处的GLP-1受体激动剂，可进一步降低心血管和肾脏不良事件的风险（A级证据）。非奈利酮可降低2型糖尿病合并慢性肾病患者慢性肾脏病进展及心血管事件的风险。

2019年欧洲指南推荐[1]：CAD合并糖尿病的患者，推荐控制风险因素至靶目标（ⅠA）。无症状糖尿病患者，推荐定期静息心电图检查，检出心脏传导异常、房颤和无症状心肌梗死（ⅠC）。CCS合并糖尿病患者，推荐使用ACEI预防事件发生（ⅠB）。糖尿病合并CVD患者，推荐SGLT-2抑制剂恩格列净，卡格列净或达格列净（ⅠA）。糖尿病合并CVD患者，推荐GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽（ⅠA）。2型糖尿病合并CVD患者，推荐使用恩格列净和（或）利拉鲁肽，降低死亡风险（ⅠB）[9]。无症状糖尿病成人患者年龄＞40岁，可考虑功能影像学检查或冠状动脉CTA，评价高危心血管风险（ⅡbB）。2022年ADA糖尿病医学诊疗标准推荐：无症状糖尿病患者，只要动脉粥样硬化性心血管疾病的风险因素得到良好控制，不推荐常规筛查CAD，由于不改善预后（A级证据）。

1.3.10 合并慢性肾脏病推荐冠心病在慢性肾脏病（CKD）患者中非常普遍，越来越多PCI患者合并CKD。心血管死亡率和GFR的降低呈线性相关。药物控制风险因素可改善预后。诊断检查尽量减少碘化造影剂用量，诊断和治疗决策依据慢性肾病相应确定，较少接受侵入性治疗。CKD患者行CABG短期死亡、卒中、和反复血管重建的风险较高，而PCI使用新一代药物洗脱支架患者长期反复血管重建的风险较高，对晚期肾脏病患者不改善预后[10]。

1.3.11 其他药物推荐激素替代治疗对预后无益处，并增加60岁以上女性患者CVD的风险。合并左室功能障碍或收缩性心力衰竭的患者，推荐使用β受体阻滞剂（ⅠA）。既往ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，考虑长期口服β受体阻滞剂治疗（ⅡaB）。接受阿司匹林单药、双联抗血小板药物或OAC单药治疗的患者，如处于胃肠道出血高风险状态，推荐联合质子泵抑制剂（ⅠA），但不推荐奥美拉唑或艾司奥美拉唑与氯吡格雷同时使用。

1.4 血管重建治疗CCS患者，对减轻症状，延缓动脉粥样硬化进展，预防动脉粥样硬化血栓事件，最佳药物治疗是关键。血管重建总是作为药物治疗的辅助。血管重建治疗的两个目标是心绞痛患者症状缓解和（或）改善预后。

通过PCI或CABG血管重建治疗较单纯药物治疗可有效缓解心绞痛，减少抗心绞痛药物使用，改善运动耐量和生活质量。FAME 2试验血管重建治疗可改善生活质量，减少抗心绞痛药物的使用和相关副作用，而ORBITA研究PCI并不明显改善运动耐量。PCI或CABG血管重建的另外目标是降低严重急性心血管事件的风险包括心肌梗死和死亡。多项荟萃分析和试验比较了CCS患者初始药物治疗和PCI策略，发现有创性策略对生存或心肌梗死终点无效或较小的益处[11]。这方面过去指南依据冠状动脉解剖、左室功能、风险因素等识别特定的亚组患者其血管重建可能改善预后，其他患者可能不改善预后。

Windecker等荟萃分析报道，对CCS患者血管重建治疗通过CABG或使用新一代药物洗脱支架（DES），较药物治疗可递增性减少死亡和心肌梗死。FAME 2试验5年随访结果证实[12]，对缺血性狭窄病变（即FFR＜0.80）PCI联合最佳药物与单纯最佳药物治疗相比，显著降低紧急血运重建率（HR=0.27）和自发性心肌梗死发生率（HR=0.62）。与某些早期荟萃分析结果相反，FFR指导的PCI较药物治疗显著降低心脏性死亡和心肌梗死（HR=0.74，P=0.041）。除特殊解剖病变（即左主干病变）或大面积心肌缺血（＞10%）外，当PCI限于造影高度狭窄病变引起显著的冠状动脉压力梯度时，这些新的资料支持CCS患者血管重建治疗的适应证更宽松，如明确心绞痛和心肌缺血的冠状动脉血管病变，但多支血管病变需FFR或iwFR确定罪犯病变；冠状动脉直径狭窄＞90%；冠状动脉大血管FFR≤0.80或iwFR≤0.89；由于冠心病导致LVEF≤35%。但个体患者应评价风险-获益比，只有预期获益大于风险时才考虑血管重建。ISCHEMIA试验亚组分析提示，干预易损病变（冠状动脉影像解剖学指导的完全血管重建治疗）可改善预后，而非缺血病变（功能学指导的完全血管重建治疗）。2021年美国心脏病学会和美国心脏协会冠脉血运重建指南推荐，使用IVUS来指导冠状动脉支架置入，特别是左主干病变或解剖结构复杂的患者，如果没有IVUS，OCT是一个合理的选择（ⅡaBR）。

关于血管重建策略PCI还是CABG，决策的重要标准是预期手术死亡率、冠状动脉解剖病变复杂性、以及预期血管重建的完全性。风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。常用的风险评分系统包括SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分系统，欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ），美国胸外科医师协会（STS）风险评分[13]。2021年美国心脏病学会和美国心脏协会冠脉血运重建指南推荐，对左主干显著狭窄的病变，手术血管重建可提高生存率，而非单纯药物治疗（ⅠBR）；对手术血管重建或经皮血管重建术均适宜并中低解剖复杂性的部分患者，PCI是合理替代方案（ⅡaB-NR）。对稳定型缺血性心脏病、左心室射血分数正常以及冠状动脉三支血管病变的患者，手术血管重建可能提高生存率，经皮血运重建对生存改善效果不确定（ⅡbBR）。糖尿病合并三支血管病变的患者，应该进行手术血管重建治疗（ⅠA），如果不适合者才可考虑经皮血运重建（ⅡaB-NR）。

2 新发心力衰竭或左室功能减低的患者

欧洲CAD是心力衰竭（HF）最常见的病因，支持管理推荐的多数试验证据基于缺血性心肌病患者的研究。病史、体格检查、常规心电图、影像检查以及实验室检查对CAD合并HF进行全面评估。有症状HF患者应按照指南进行临床管理。

有症状HF患者的管理需要利尿剂治疗，优选袢利尿剂。RAS系统和肾上腺素能神经系统阻滞剂适应于所有有症状的HF患者，如ACEI、ARB、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂。症状持续的患者MRA也适宜。可能需使用其他药物如硝酸酯类、伊伐布雷定、维立西呱、特异性心肌肌球蛋白激动剂（Omecamtiv Mecarbil）、氨氯地平等。2022年美国心脏病学会和美国心脏协会心力衰竭管理指南，对有症状慢性射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否存在2型糖尿病，推荐使用SGLT2抑制剂降低HF住院和心血管死亡率（ⅠA）；对射血分数轻度减低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者，SGLT2抑制剂有助于降低HF住院和心血管死亡率（ⅡaBR）。2022年ADA糖尿病医学诊疗标准推荐：稳定型心力衰竭患者合并2型糖尿病，只要eGFR＞30 ml/min·1.73 m2，二甲双胍可持续用于降糖治疗；但不稳定型心力衰竭或心力衰竭住院患者应避免使用二甲双胍（B级证据）。

2019年欧洲指南推荐[1]：HF合并高度房室传导阻滞导致的心动过缓患者需要起搏治疗，推荐心脏再同步治疗（CRT）起搏而非右室起搏（ⅠA）。室性心律失常导致血流动力学不稳定（二级预防），或有症状HF患者LVEF≤35%，推荐植入型心律转复除颤器（ICD）治疗，降低猝死和全因死亡的风险（ⅠA）。即使最佳药物治疗仍然有症状HF患者，窦性心律、左束支阻滞（LBBB）且QRS间期≥150 ms、LVEF≤35%，推荐CRT改善症状，以及降低发病率和死亡率（ⅠA）。即使最佳药物治疗仍然有症状的HF患者，窦性心律、LBBB且QRS间期130～149 ms、LVEF≤35%，推荐CRT治疗改善症状，以及降低发病率和死亡率（ⅠB）。推荐全面风险评估，综合多学科管理，包括主要伴发病治疗如高血压、血脂异常、糖尿病、贫血、肥胖、以及戒烟和生活方式改变（ⅠA）。既使抗心绞痛药物治疗，但心绞痛仍持续的患者，推荐血管重建治疗（ⅠA）。HF患者房性或室性心律失常发作后可能快速失代偿，依据目前指南治疗。HF患者合并血流动力学显著改变的主动脉瓣狭窄或二尖瓣关闭不全，可能需经皮或手术干预治疗。依据症状、冠状动脉解剖和风险因素，合适的HF患者应考虑血管重建治疗。2022年美国指南建议：窦性心律，非LBBB且QRS波≥150 ms患者，即使接受指南指导的管理和治疗（GDMT），仍然纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ、Ⅲ级或非卧床NYHA Ⅳ级且LVEF≤35%，CRT有助于降低总死亡率及住院率，改善症状和生活质量（ⅡaBR）。窦性心律，非LBBB且QRS间期120～149 ms患者，即使GDMT仍然NYHAⅢ级或非卧床NYHAⅣ级且LVEF≤35%， CRT可能降低总死亡率及住院率，改善症状和生活质量（ⅡbB-NR）。

3 长期诊断CCS的患者

长期诊断为CCS的患者，需终身治疗和监查随访；血管重建治疗后1～3个月超声心动图检查作为参照和（或）以后定期超声心动图评价左室功能、瓣膜和血流动力学；同样必要时负荷试验检查症状改善或恶化，早期和（或）定期负荷试验评估心肌缺血；对无创性检查缺血高危或严重心绞痛症状的患者，必要时行ICA随访评价。

长期诊断为CCS无症状患者推荐向心血管专业人员定期就诊，评价风险情况的变化，包括临床评价生活方式改变措施，坚持心血管风险因素控制达标以及可能影响治疗和预后的新发伴发病（ⅠC）。接受药物治疗症状轻度或无症状的患者，无创性风险分层提示高危，考虑血管重建治疗可改善预后，推荐ICA，需要时行FFR检查（ⅠC）。

长期诊断为CCS有症状患者的推荐：左室功能恶化的患者，并不能归因于可逆原因如长期心动过速或心肌炎，推荐重新评价CAD情况（ⅠC）。症状新发或恶化的患者，推荐风险分层，最好使用负荷影像学检查，或运动负荷心电图检查作为替代（ⅠB）。症状明显恶化的患者，推荐尽快风险评估（ⅠC）。严重CAD，尤其药物治疗症状仍顽固或临床风险高危的患者，推荐ICA进行风险分层，必要时行FFR或iwFR（ⅠC）。

3.1 急性冠脉综合征后＜1年症状稳定或近期血管重建的患者近期血管重建治疗和（或）ACS稳定（＜1年）的患者，更应严密监测，由于并发症的风险极高，以及可能需调整药物治疗。因此推荐第一年随访至少两次。血管重建前或ACS后左室功能障碍的患者，介入治疗后8～12周必须再次评价左室功能。识别和治疗诱发心功能恶化的其他因素。同样血管重建治疗后可考虑无创性检查评价心肌缺血，排除残留心肌缺血，或识别残留心肌缺血作为日后评估的参考。

3.2 初始诊断后或血管重建后＞1年的患者即使无症状患者，确保心血管医生每年评估患者的风险。推荐每年评估患者整体临床情况、药物依从性及风险情况。实验室检查应每2年检查一次。尽管风险评分指导的治疗并未证实改善预后，但风险评分逐渐恶化的患者，可能需强化治疗及更有力的诊断检查措施。每次就诊进行心电图检查。无明显症状患者每3～5年检查左室收缩和舒张功能、瓣膜情况及心脏大小。无法解释的左室收缩功能减低，尤其区域性收缩功能减低，推荐冠状动脉解剖影像学检查。无明显症状的患者，每3～5年无创性检查评价无症状性心肌缺血，行负荷影像学检查。特殊患者需行冠状动脉CTA检查，如评价冠状动脉旁路移植血管是否开通。

多项研究显示，炎症标记物升高，尤其高敏C反应蛋白（CRP）在CAD和无CAD患者事件风险增高，另外von Willebrand因子、白介素-6、N末端脑钠肽前体（NTproBNP）已明确为预后预测因素。联合高敏心脏肌钙蛋白T、NT-proBNP和LDL-C同样可改善。多项研究显示，对于一般人群样本，遗传性风险评分系统可改善传统风险因素的风险预测，以及可预测CCS患者人群事件复发。

症状明确提示ACS的患者，应快速进行评估、遵循目前指南诊断和治疗。症状不明确的患者推荐负荷影像学检查，如不能进行影像学检查，心电图可识别心肌缺血，则心电图运动负荷试验可作为替代。心绞痛严重及临床高风险的患者，推荐ICA，并随时可进行明显狭窄病变的血流动力学生理性评价，如iwFR或FFR。同样无创性检查显示明确缺血的患者，推荐ICA。

4 冠状动脉无阻塞性病变的心绞痛

临床实践中，经常出现冠状动脉解剖、症状和无创性检查结果明显不一致。ICA的低诊断可由于下列情况解释：①ICA轻度或中度的狭窄，或冠状动脉弥漫狭窄，低估了ICA病变的功能学意义；②病变累及微血管床，而血管造影技术的分辨率低不能识别；③由于冠状动脉痉挛或心肌桥导致冠状动脉非固定性狭窄，CTA或ICA检查时未明确检出。冠状动脉内压力测定有助于排除第一种情况。心绞痛和（或）心肌缺血的患者，显示冠状动脉狭窄为非缺血性FFR或iwFR值，可诊断非阻塞性冠状动脉疾病。无阻塞性病变的心绞痛可导致不良临床事件风险增加。明确的心绞痛症状同时无创性检查异常，而无阻塞性冠状动脉病变血管的患者，应疑似非阻塞冠状动脉病变性心肌缺血。

4.1 微血管性心绞痛心绞痛症状明确，无创性功能学检查异常，ICA或冠状动脉CTA轻度或中度狭窄病变无功能学意义的患者，应考虑微血管源性心绞痛。微血管功能综合评价的挑战是分别检查功能障碍的两种机制：微循环传导障碍与小动脉调节障碍。微循环传导障碍可通过检查（冠状动脉血流储备）CFR或最小微循环阻力诊断。微循环阻力指数（IMR）≥25单位或CFR＜2.0表明微循环功能异常。相反小动脉调节障碍需评价冠状动脉微循环的内皮功能，选择性冠状动脉内注射乙酰胆碱。小动脉对乙酰胆碱的反应可导致心绞痛症状，伴随心电图缺血改变或无变化，如同时行多普勒检查出现冠状动脉流速减低。无阻塞性冠状动脉病变的心绞痛患者，反应性充血时外周脉压计也显示全身血管内皮功能异常。

微血管性心绞痛应解决微循环障碍的主要机制。CFR＜2.0或IMR≥25单位的患者，乙酰胆碱激发试验阴性，适宜β受体阻滞剂、ACEI、他汀以及生活方式改变和减轻体重。微血管痉挛可能与血管痉挛性心绞痛治疗相同。CorMiCa试验检验个体化治疗策略的效果，151例患者随机于分层药物治疗（依据CFR、IMR和乙酰胆碱试验结果）和标准治疗（包括假介入性诊断检查）。1年随访时，心绞痛积分差异显著，支持患者进行分层药物治疗。

2019年欧洲指南对疑似微血管性心绞痛患者的检查推荐[1]：心绞痛持续患者，血管造影冠状动脉正常或中度狭窄而且iwFR和FFR保持正常，应考虑基于压力导丝的CFR和（或）微血管阻力测定（ⅡaB）。如血管造影冠状动脉正常或中度狭窄但iwFR和FFR保持正常，ICA时可考虑心电图监护下注射乙酰胆碱，以评价微血管痉挛（ⅡbB）。可考虑静息多普勒超声检查冠状动脉前降支、CMR和PET检查，无创性评价CFR（ⅡbB）。

4.2 血管痉挛性心绞痛主要于静息时发作的心绞痛，而劳动耐量不受限制的患者，应疑似血管痉挛性心绞痛。当发作具有昼夜规律，夜间和凌晨多发的患者，血管痉挛性心绞痛的可能性增加。冠状动脉内支架通畅但心绞痛持续的患者也应疑似冠状动脉血管痉挛。

疑似血管痉挛性心绞痛患者发作时记录到心电图变化，冠状动脉CTA或ICA排除固定性冠状动脉狭窄。应考虑动态ST段监查以明确心率不增快时ST段偏移。血管造影显示冠状动脉痉挛需在导管室行激发试验。ICA时冠状动脉内使用乙酰胆碱或麦角新碱是首选的激发试验。当冠状动脉痉挛激发试验出现下列情况考虑阳性：心绞痛症状；缺血性心电图改变；心外膜冠状动脉血管严重收缩。如激发试验未能触发所有三项表现，考虑不确定。如血管造影无明确痉挛，但乙酰胆碱注射发生心绞痛，伴或不伴ST段变化，提示微血管痉挛，常见于微血管性心绞痛患者。

心外膜冠状动脉血管或微循环血管舒缩障碍的患者，除心血管风险因素控制和生活方式改变外，CCB或长效硝酸酯类为治疗的选择。硝苯地平可有效减少支架相关的冠状动脉痉挛。

5 筛选无症状患者的冠状动脉病变

为了降低无症状成人患者冠状动脉性死亡的高负担，常行风险因素和风险标记物及负荷试验，作为筛选手段。总体推荐使用风险评估系统如SCORE积分。CAD早患家族史的患者应筛选家族性高胆固醇血症。冠状动脉钙化积分、踝臂指数、颈动脉超声检查斑块对部分患者动脉粥样硬化风险提供信息。新型生物标记物较传统标记物升高预测价值，重新分类的净改善仍为中等（7%～18%），但冠状动脉钙化重新分类的净改善达66%。

只有事件风险高的患者才考虑进一步无创或有创性检查。值得注意的是，癌症并治疗的患者，或慢性炎性疾病患者（如炎症性肠病、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮），可能需更严格的风险筛查、辅导和管理。涉及公共安全职业的个体，常需定期监查，评价运动耐力和可能心脏病，包括CAD。

2019年欧洲指南对无症状个体筛查冠心病的推荐[1]：推荐使用风险预测系统如SCORE积分，对＞40岁无CVD、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或家族性高胆固醇血症成人个体进行总体风险评估（ⅠC）。推荐心血管疾病早患家族史为心血管风险评估的组成部分，定义为一级男性亲属55岁以下或一级女性亲属65岁以下，发生致命性或非致命性心血管事件，或（和）明确诊断为心血管疾病（ⅠC）。对具有一级亲属心血管病早患家族史的50岁以下个体或家族性高胆固醇血症患者，推荐使用已验证的临床积分系统进行筛选（ⅠB）。CT冠状动脉钙化积分、颈动脉超声检查动脉粥样硬化斑块、ABI可作为风险增强因素，评估无症状个体心血管风险，将其重新分为低风险组或高风险组（ⅡbB）。高危的无症状成人患者，如合并糖尿病、很强的CAD家族史或既往风险评估检查显示高危CAD，可考虑功能影响学检查或冠状动脉CTA进行心血管风险评估（ⅡbC）。无症状成人患者，包括久坐的成人考虑开始剧烈运动锻炼，可考虑运动心电图试验评价心血管风险，尤其注意非心电图指标如运动耐力（ⅡbC）。