急性心肌梗死患者PCI术后康复治疗的研究现状

2022-11-25张杰张新峰赵芳于鲁清

中国循证心血管医学杂志 2022年6期

张杰，张新峰，赵芳，于鲁清

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的严重类型之一，也是导致患者死亡的主要原因[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗AMI的主要方法之一，其危险性小、手术便捷、临床效果好[2,3]，但AMI患者心脏形态与功能均有明显损害，生活质量明显下降。研究指出[4]，PCI术后患者采用康复治疗或运动，可减轻其心脏负荷与并发症的发生。我国近年来AMI的发病率逐年上升，临床中PCI的实施率不断提高[5,6]。AMI患者多为中老年人，其身体机能已逐渐退化，患者需改善生活质量与生存时间，后续的康复治疗显得尤为重要。因此，本文对临床中AMI患者PCI术后的康复治疗情况进行综述，旨在为该类患者的临床康复提供参考。

1 康复的相关概念

1.1 康复目前，对康复定义的版本较多，但内容均根据世界卫生组织（WHO）康复专家委员会于1981年提出的概念，对康复的主要定义为：综合医学、教育、职业与社会措施对伤病后可能出现或已经出现的功能障碍，进行功能训练的干预方法，即通过康复让患者或残疾人最大程度上恢复健康，其内容包括医学康复、健康教育、职业康复、社会康复等方面。

1.2 心脏康复康复医学发展初阶段主要应用于骨科和神经系统疾病中，心脏康复是近年来逐渐开展的新分支。心血管疾病预防的重要性不言而喻，心脏康复不仅是治疗手段更是预防措施。1999年国外研究指出，心脏康复是促进患者健康生活、延缓或逆转心血管疾病进展的主要手段，可确保患者生理、心理与社会功能的恢复，促进其回归社会。

心脏康复的目标明确，但采用何种方式并非一成不变，包括以下方面：改善生活方式；身心健康；循证用药；对生活质量进行评估、改善促进患者职业康复。心脏疾病患者是心脏康复的受益对象，其中AMI患者、经PCI的患者就包括其中。AMI患者行PCI术后其康复阶段分为住院康复期、早期康复期、长期维持期[7]。

2 PCI术后AMI患者康复治疗相关背景

AMI患者心脏康复临床中存在较多的医学证据支持，其中药物治疗和运动康复治疗是临床中研究的最多内容[8,9]。一项关于AMI患者行PCI手术随访研究指出，接受心脏康复治疗的患者较未接受患者生存率提升21%～34%，且无论康复治疗次数患者均可获效益[10]。另有研究[11]指出，AMI患者行PCI术后若存在慢性心力衰竭，采用康复治疗后其慢性心力衰竭情况得到明显改变。目前AMI患者行PCI后，对患者的关注主要集中于不良心血管事件（MACE）预防中，而有关后续康复治疗不够重视，患者得不到进一步的医学指导，引起疾病反复发作及住院等情况，增加家庭医疗开支。

美国心脏协会等机构根据调查研究提出心血管疾病康复指南，我国中华医学会心血管病学分会等权威机构于2013年发布冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识[12]。从上述内容中可以看出，心血管疾病的康复操作较复杂，普及率较低。国外调查数据显示：AMI患者接受PCI后，患者参与后续康复治疗比例为35%。国内AMI患者PCI术后参与康复治疗研究较少；部分临床医生认为运动等康复治疗属于心血管疾病患者的禁区[13]。

3 行PCI术AMI患者术后早期康复程序

3.1 2周康复程序临床中对于行PCI的AMI患者术后康复运动的程序做了大量研究工作，并提出了具有参考价值的康复程序。美国于1973年推出14步康复程序，并于1982年简化为7步。日本厚生省于1983年推出符合本国国情的4周康复程序。我国于1992年由河北省与福建省泉州市第一医院分别对7例、9例AMI患者制定2周康复程序，并取得了满意效果。随后我国对心脏康复的重视程度越来越高。临床中多类研究对AMI患者行PCI术后或未行PCI的患者实施2周康复治疗结果显示，在采用康复治疗后患者自身生活质量得到明显改善，心功能也得到改善[14,15]。

3.2 1周康复程序西方发达国家AMI患者通常于24 h后开始自主护理，2～3 d进行有限制活动，并于1周内出院，有并发症者待病情控制稳定后观察3 d出院[16,17]。我国医疗资源紧张，优质的医疗资源集中于各大三甲医院，患者就医时也多数选择三甲医院，极大程度上造成了医疗资源的集中，患者就医、住院等均受到明显影响。我国AMI患者若未行PCI单纯住院，住院时间一般在7 d内；行PCI后则根据术后恢复情况判定出院时间[18]。因住院时间等原因，在一定程度上限制了患者后续的康复治疗。但根据临床中部分研究来看，患者在仅有的住院时间里参与康复治疗，其短期内心功能、生活、对症状的自我感受均明显改善[19]。

3.3 行PCI术的AMI患者康复治疗的意义临床中康复治疗主要以运动为主。选择合适患者个体的活动与运动方法进行训练，可起到防治疾病、促进身心功能恢复的作用[20]。研究[21]指出，对AMI患者进行早期康复治疗，心肌梗死事件发生率明显减少，死亡率降至6.21%，且生活质量明显提升。另有研究对行PCI的AMI患者进行康复治疗发现，患者心脏输出量明显提高，且心脏收缩力、左心室心泵能力同时提高。临床多类研究也指出，AMI患者采用康复治疗绝对安全有效，值得临床广泛推广应用[22]。

4 PCI手术后AMI患者康复治疗的现状

4.1 运动康复情况有氧运动具有改善血管内皮功能、促进抗炎作用增加机体抗氧化能力、延缓动脉硬化等多重效果；有助于AMI患者猝死风险的降低。根据黄颖欣等[23]研究指出，AMI患者采用早期康复运动联合血栓通治疗，患者术后各项血清炎性指标、左心室功能、后期生活质量均得到明显改善，具有较高的安全性。王巧丽等[24]研究结果也证实了上述研究观点。从上述研究看出，行PCI的AMI患者早期进行康复治疗，生活质量均得到提高；主要得益于运动让心脏压力负荷增强，心肌缺血改善，骨骼肌质量提升，促进代谢率、运动耐力改善等。

4.2 康复治疗的依从性AMI患者行PCI术后经治医生开具相关药物嘱其适量运动。患者主观意识自愿参与康复治疗，自身依从性较高。周彤等[25]研究指出，对AMI患者PCI术后自我管理水平进行调查，患者自我管理水平较低，临床中需制定针对性的自我管理方案，为术后治疗及自我管理等情况提供帮助。运动康复需要医务人员对患者进行督促，因此出院后随访需做好，若患者不习惯参与康复治疗或主观不愿参与，需在患者住院时培养运动习惯，并与其家属联合干预。

4.3 康复治疗的安全性行PCI的AMI患者术后参与康复治疗的安全性是患者担忧的关键问题。2014年日本对136家医院参与心脏康复的患者共383 096 h的运动数据分析发现，患者MACE的发生率仅为3.13%。该项调查结果表明，威胁生命的不良事件发生率明显低于非正规康复患者[26]。但如何减少运动导致的不良事件发生，本文建议对患者进行风险评估，根据评估结果制定个性化康复治疗方案，并让患者在选择康复治疗地点、场所时尽量选择配备抢救设备的场所。

4.4 康复治疗注意事项康复治疗需患者积极配合，不仅需提高依从性，对其进行个体化指导也需符合其自身实际情况。同时加强患者健康教育，能够正确认识疾病、提高自我保护意识，共同参与康复治疗计划的制定，以达到最佳疗效。同时在康复治疗期间让患者对其心率、心律、血压等情况进行监控，出现头昏、眩晕、胸闷、气急、疲劳等现象时立即就医。