基于《活幼心法》“内调治法”理论探讨构建小儿健康管理模式

★ 于清茜 陈启亮, 陈凌琦 李灿东（.福建中医药大学中医学院 福州 50；.广州中医药大学基础医学院 广州 50006；.福建中医药大学中医证研究基地 福州 50）

2013年中医药健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目中，随着全面二胎政策的开放，各地区儿童公共卫生和医疗卫生服务需求也不断上升，小儿中医健康管理逐渐成为医生与家长关注的热点。研究发现，中医药健康管理运用在儿童保健工作中对于促进儿童生长发育降低体弱儿及常见病发生的效果明显［1］。痘疹类疾病是儿科常见病，且多具有传染性，常易引发严重的并发症甚至死亡，需要谨慎对待，现代医学多采用抗病毒等药物进行治疗。《痘疹活幼心法》是明代医家聂尚恒（清江大观桥人，今江西省樟树市）所著，书中关于儿科痘疹的防治思想特点鲜明，发前人所未发，其中在“初发热至痘出齐数日内调治法”“痘出齐后发起灌浆数日内调治法”以及“浆足回水至结痂还元数日内调治法”三篇中提出治痘应以培脾土为先，而后解毒，重视血气，方药寒温并用，攻补兼施，对痘疹的病因及不同阶段的证治做出了详细论述。本文试从聂氏治痘启示中，整理与分析其对小儿健康管理的意义。

1 遵循“治未病”的理念，以顺为法

聂氏治痘遵循“治未病”的核心理念。“治未病”是中医健康管理的核心要义，而中医健康管理是治未病的实践转化，它以状态为核心，通过状态辨识、风险预警、调理干预、评价反馈形成中医健康服务的闭环，达到未病先防、既病防变、瘥后防复的目标［2］。

1.1 不治亦顺，把握时机

在“初发热至痘出齐数日内调治法”中，聂氏提出了痘疹初发期的内调原则为：“痘有顺而不必治者，不轻治即所以调治也，亦即深治之也。”在痘发初起时，观察小儿的证候，若身热和缓，神清气爽，饮食如常，或报痘，形如粟米，在口鼻、腮耳、年寿之间，色淡红润泽，皆为顺候，不必用药，在饮食上戒荤，看护上禁风，调护即可。聂氏提出的“调护”与中医健康管理恰有异曲同工之妙，即提示我们此时小儿已处于欲病态，需要及时针对其健康状态进行整体评估，设定管理目标，准确把握管理时间和节点，从而制定管理方案，并对不利因素加以干预，促进维护小儿健康状态，提高生命质量。

1.2 顺势而治，顾护脾胃

小儿脾常不足，疾病最易在五脏传变，若未及时干预，病邪深入，轻病则可转重，甚至危急。聂氏重视脾胃与气血，认为如果痘毒由母体带来，毒气伏于五脏，一旦发病，断不可御，因此需借气血载毒外出，多用人参、白术、黄芪、麦芽、神曲一类益气健脾之药，补中托里，“解之于既出之后，是顺其欲散之势。”“脾胃虚弱，百病蜂起”而“治脾胃即可安五脏”，脾胃为后天之本，对疾病的发展至关重要，所以在小儿健康管理中调动家长的积极性，指导家长在平时合理地进行喂养，培护脾胃，做到无病养生以防患未然。

1.3 “轻轻”为顺，早治防变

身热两三日之后，痘却没有全部发出，并伴有烦躁谵语等神志上的改变，聂氏认为这皆是毒气在内，不得宣发于外导致的。“毒气壅盛于内，而惊搐狂躁者，清解散以宣之；有内毒本盛，外为风邪所束，郁滞不得出，而惊搐狂躁者，苏解散以发之；又有血气虚弱，送毒气不出，而惊搐狂躁者，温中益气汤以托之。”聂氏认为此阶段病邪尚浅，主张“轻轻”而治，一是组方用药的轻，如清解散中防风、荆芥、蝉蜕皆是味辛、质轻、气薄之品；二是处方用量的轻，方剂中用量的大小，直接影响其功效，观聂氏用量皆以分计量，足见其用量之轻；三是治疗方法的轻，聂氏多用“宣、发、托、送、解”等方法给邪以出路，旨在避免猛攻峻下而致过汗，损伤脾胃阳气，引邪深入，发生传变。疾病初期,病位较浅，病情较轻，正气损伤不甚，故及早治疗可达到易治的目的［3］。所以在制定小儿中医健康管理方案时，不能忽视对现有疾病的引导，应先证用药，防微杜渐，“先安未受邪之地”。

2 运用“辨证论治”的方法，攻补兼施

辨证论治作为中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，为世人提供的不只是疾病状态下的辨证，更是提供了一种对待事物的方法论的指导，即运用动态的、变化的思维去分析问题、解决问题［4］。

2.1 实清脓毒，虚补气血

“痘之生死，判于脓之有无。”从现代医学来看，脓浆中包含变性坏死的白细胞，白细胞可以吞噬侵入的病毒、细菌和一些坏死的组织碎片，所以脓浆的形成至关重要，这意味着机体是否有能力杀灭痘毒。聂氏认为，在痘齐出后三日之内，当及时观察痘灌脓与否。正盛邪轻，血气流畅能送毒以灌脓结痂则易治，邪盛正虚，血气不能送毒以致脓未满而痂不结则难治。脓浆不灌原因有二：一者，毒气炽盛，蕴结在里，煎熬津血，血液黏滞不畅，故不能运化成脓；二者，元气虚弱，推动无力，温煦失职，气虚推动无力而血行迟缓，血不得温煦而凝滞，则不能运化成脓。针对这两种原因，聂氏辨证施治，指出脓毒炽盛，一派实象，急用清毒活血汤；气血不足，一派虚象，则用参归鹿茸汤或千金内托散，笔者认为在此时补气血有利于提高人体机能以及增强白细胞的功能，扶助人体逐毒外出。即实则清脓毒，虚则补气血。辨证论治不仅是中医临床治疗的特色，也是中医健康管理的特色，在管理中准确辨证，随时了解小儿的健康偏颇，有利于维护其整体健康［5］。

2.2 详察兼症，同病异治

聂氏认为痘浆浓满之后，便是等待疮面收靥，而收靥成功与否，关系着患儿是否能够完全康复，同样要谨慎对待。在疾病发展过程中如果出现兼症，要相应的更改治疗方案，即采用“同病异治”的方法来处理［6］。“浆足回水至结痂还元数日内调治法”中，聂氏针对痘疹收靥后期表现出的不同兼症，即有无腹痛，有无发热烦渴，头顶是否疼痛，患儿精神状态如何等进行辨证论治，取得了良好的成效。因此在开展小儿中医健康管理时，无论是针对健康状态、欲病态、甚或疾病状态中的儿童，都要注意运用辨证的思维，分阶段、分步骤进行调查、诊察，以采取相应的防御或治疗措施［4］。

3 基于“整体动态”的思维，注重体质

小儿健康管理的最大特点就是必须按照生长发育阶段与小儿体质来制定管理的具体内容，体质取决于先天，但又受后天饮食、地域、生活习惯的影响。“既谨其始，又虑其所终”是聂氏在治疗痘症的核心宗旨，在此之下重视体质调护。

3.1 根据体质遣方用药

虽有小儿为“纯阳”之体之说，但《灵枢·逆顺肥瘦》中亦有：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”，《万氏家藏育婴秘诀》中有“血气未充”“肠胃脆薄”“精神怯弱”等论述，充分说明小儿出生后，生理功能尚未健全，脏腑形态尚未成熟，小儿的体质也有强弱之分。聂氏指出：“儿体气素壮实者，加味升麻葛根汤汗之或体气素怯弱者，用加味参苏饮汗之”“其体气弱者，或时加参、芪、归、芎之类，以救血气。”因此，小儿中医健康管理要针对不同生长阶段，儿童的体质变化严格把控药物，如温燥之品易伤小儿阴液，气血素虚的小儿不宜大量使用峻猛攻下之药等。

3.2 根据体质调护饮食

在痘发期间聂氏提出：“肉食不可太早，必待痘出齐而身不热，方可食猪肉，若热未退而食肉，以助火邪，必成大患。鸡肉首尾俱不可食，惟起胀时怯弱者可食，以助行浆，壮盛者亦忌之。诸鱼皆腥，牛羊皆膻，痘家最忌，并宜禁绝。”要求做到饮食清淡，因为肉食易助火邪，若小儿体质强盛，则使痘出发热更甚。鱼牛羊肉皆荤腥香燥之味，除可导致消化不良外，更能引起一些过敏反应，同时也影响痘的透发［7］。由于小儿对中药的依从性较差，在制定膳食管理方案时，可选择药膳结合的方式，这样既可以增加食物的风味，且更有利于健康的维护。药膳的配伍需要结合体质考量，以防止疾病因食而复发，如湿热体质的小儿，不宜多食辛辣温燥之品，而阳虚体质的小儿，则应少食寒凉之品。

4 结语

小儿是人生中最初也最首要的阶段，因此对小儿健康管理模式的构建尤为重要。笔者发现，如今对小儿中医健康管理具体多是临床医生实施推拿手法或敷贴脐疗等外治法，存在不辨年龄、体质而“一把抓”，管理模式模糊，方式单一等问题。聂氏依据痘疹发展阶段，小儿年龄、体质来给药调护，这些经验能为完善小儿中医健康管理模式带来许多启示。小儿中医健康管理学需要将防重于治的“治未病”思想作为核心理念，运用辨证论治的具体方法，并在管理中始终贯穿“整体动态”的思维。同时兼顾四时气候变化特点、小儿个性化体质、不同地域环境差异等，及时对小儿健康信息和管理方案作出更新与调整。