心脏计算机断层扫描血管造影在左心耳封堵术中的应用进展△

2022-11-25袁康正廖清池

岭南心血管病杂志 2022年1期

袁康正，王健，廖清池

（1.扬州大学医学院，江苏扬州 225000；2.苏北人民医院心内科，江苏扬州 225000）

提要：心脏计算机断层扫描（computed tomography，CT）血管造影可用作左心耳封堵术的术前评估及术后随访的影像学方法，与传统的经食管超声心动图相比，心脏CT 血管造影具有更高的空间分辨率，有助于术者选择封堵器尺寸、锚定点并规划导管路线；同时心脏CT 血管造影对血栓、残余漏的检测更为灵敏，有助于维持左心耳封堵术后长期的疗效。

心房颤动（房颤）是导致心源性脑卒中的一个重要危险因素，目前针对非瓣膜性房颤患者（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）预防脑卒中的主要治疗方案是口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC），而相当数量的患者因为对OAC 有绝对及相对的禁忌症，无法长期OAC。NVAF 患者90%的栓子来源于左心耳（left atrial appendage，LAA），左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）作为抗凝禁忌患者的替代治疗，减少了抗凝药带来的出血事件。近年来，心脏计算机断层扫描血管造影（cardiac computer tomography angiographic，CCTA）在LAAC 中的相关应用日益增加，本文将对心脏CCTA 在LAAC 的术前评估及术后随访中的应用进展简要综述。

1 术前评估

1.1 评估患者左心耳形态及解剖位置关系

LAAC 术前通常借助影像学方法了解患者LAA 的详细信息。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是目前常用的方法，但其局限性有：（1）患者需要在禁食及全身麻醉的状态下配合完成，在这一状态下，患者体液容量降低，因此TEE 趋于患者低估LAA 的内径等参数；（2）TEE 为侵入操作，有食管损伤出血甚至喉头痉挛等严重的并发症风险［1］，部分患者难以配合或拒绝检查。而CCTA 为无创操作，患者不适感较轻，配合度更好。行CCTA 检查时，患者保持平常的体液容量，结合心电门控技术的应用，可以实现在一次RR 间期内30%～60%对应的相位中获得LAA 的形态、毗邻解剖关系、开口形状等图像［2］。CCTA 下，LAA 形态分为4 类：鸡翅膀型、风向袋型、花椰菜型和仙人掌型；LAA 与左上肺静脉的解剖关系分为3 类：高型、中型和低型；LAA 开口分为5 类：卵圆形、足形、三角形、水滴形和圆形［3］。研究报告指出LAA 心内膜表面结构复杂的梳状肌之间的缝隙是血栓形成的潜在区域［4］，通过CCTA 对LAA 的精细成像，可以筛选出容易产生血栓的患者，这部分患者行LAAC 有更大收益。LAAC 术前通常行TEE 以排除左心房及LAA 内血栓，根据现有资料，CCTA 检查探测左心房和LAA 内血栓的敏感性和特异性均低于TEE［5］，因此TEE 仍是LAAC 术前排除血栓的“金标准”。在实际手术过程中，除了需要评估LAA形态等参数以确定封堵器尺寸，还需要充分考虑LAA 解剖位置关系，以免封堵器植入后压迫周围组织，例如当LAA 靠近左上肺静脉时，封堵器扩张会对其造成显著压迫，引起相关并发症［3］，相比TEE，CCTA 的三维成像特点决定了其对LAA 周围解剖结构有更好的呈现，利用这一点，术者在术前可以充分规划，选择更合理的位置，从而有效避免封堵器压迫周围组织。

1.2 选择封堵器尺寸及设计导管路线

精准的预测封堵器尺寸及规划导管路线，可以减少术中封堵器更换次数，减少造影剂使用及辐射剂量，加快手术进程。目前所使用的LAA 封堵器如Watchman、Amplatzer、ACP 或LAmbre 等横截面均为圆形，而根据已有数据，大部分患者的LAA 开口为卵圆形或其他不规则形状。因此在封堵器植入过程中，患者的LAA 开口会发生形变，与此同时，其最大内径、面积等均会发生变化，以LAA 口最大内径作为封堵器尺寸参考标准并不十分精确，对术者操作经验有较高要求。在Chow 等［6］对二维经食管超声心动图（2D-TEE）的临床试验研究中，基于2DTEE 测量左心耳口最大内径，最终只有57%的测量结果与实际植入的封堵器相吻合；而在Rajwani 等［7］进行的一项单中心试验中，这一数据仅为42.1%。Binder 等［8］通过CCTA测得患者LAA 口周长，并计算出患者LAA 的平均内径，试验证明在此方法下预测封堵器尺寸具有较高准确性，Wang 等［3］的试验也证实了同样的观点。除此以外，多项研究也证实，基于术前CCTA 评估预测的封堵器尺寸与术中实际使用的尺寸具有高相关性［6，7，9-11］。除了对封堵器尺寸的精准预测，Wang 等［12］使用CCTA 在Watchman 封堵器植入前对设备尺寸、导管选择和C 臂展开角度等进行详尽评估，并规划了导管的路线，结果53 例患者植入成功率100%，平均使用封堵器1.245 枚，较Protect AF 试验［13］中植入成功率为82%，平均每次植入需要1.8 个封堵器的结果有显著优势。术前的详细规划减少了2D-TEE 操作下对术者经验的依赖，使得LAAC 学习曲线更加平滑。研究资料显示，结合CCTA 术前评估相较单纯应用2D-TEE，手术时长、术中辐射剂量、造影剂使用量等均显著减少，进一步提升了LAAC 的安全性［6］。

另有研究人员利用CCTA 三维重建患者的LAA，再通过3D 打印技术制作同比例模型。模型可以呈现出更多解剖细节，使术者对结构复杂的LAA 有更直观的认识。利用模型术前模拟LAAC，可预先评估手术难度以便术中及时调整［14］，能更精准地确定封堵器尺寸、定位封堵器着陆点，同时也有利于确定导管路线、指导房间隔穿刺等，研究资料显示，利用3D 打印技术进行术前评估的患者残余漏发生率低，且手术时长、辐射剂量及术中造影剂使用量均显著减少［15］。目前3D 打印在LAAC 中的应用方兴未艾，其技术标准化、附加效益及成本效益等还有待更多的临床试验来完善补充［16］。

1.3 预测残余漏

有研究者发现，在封堵器尺寸合适的情况下，LAA 偏心率及不规则性和术后发生残余漏相关，在Rajwani 等［17］的试验中，通过术前CCTA 量化了31 例患者LAA 的偏心率及不规则指数，分析结果示偏心率指数为0.15 时，可预测残余漏，灵敏度为85%，特异性为59%；不规则性指数为0.05 时，可预测显著残余漏（≥3 mm），灵敏度为100%，特异性为86%。偏心率指数在经导管主动脉瓣置入术（TAVI）等手术中预测瓣周泄漏已有一定经验［18］；而基于CCTA 量化的不规则指数则是一种较为新颖的方法，在面对不规则指数高的LAA 时，术者需要更加谨慎，Rajwani 等［17］认为选择更大尺寸的封堵器或是应用开口闭合封堵器（例如Amplatzer 封堵器）更为合理。此外，CCTA 显示的封堵器着陆区直径过大，患者左心室射血分数低下等与也残余漏的发生相关［19］。

2 术后随访

2.1 残余漏检测

目前检测封堵器周围泄漏（peri-device leak，PDL）首选的方法是TEE［20］，根据其测得的残余漏大小，分为轻度（＜3 mm）、中度（3～5 mm）和重度（≥5 mm），根据Watchman封堵器的PASS 标准中的一项，封堵器释放前需要达到PDL＜5 mm，因此轻中度的PDL理论上无需特殊处理。CCTA具有优越的空间分辨率和3D 成像的特点，在LAAC 术后随访中的使用逐渐增加。一般利用CCTA 定量测定LAAC术后患者的LAA 动脉期线性衰减系数，数值小于100 Hu为LAA完全封闭，反之则为LAA开放［21］。一些研究者发现，与动脉期图像相比，静脉期采集能够改善LAA 造影剂的填充，识别率更高［22］。在LAA 开放的基础上进一步可细分为封堵器周围泄漏与跨纤维泄漏：在封堵器的周围检测到造影剂的存在提示PDL，封堵器周围未检测到造影剂则为跨纤维泄漏。Qamar 等［21］使用CCTA 检测102 例LAAC术后患者动脉期的LAA，LAA 开放者的线性衰减系数中值为388 Hu（总体范围133～670），所有数值均＞100 Hu；完全封闭的LAA 线性衰减系数中值为57 Hu（总体范围16～89），且所有数值均＜100 Hu（P=0.001），证实了上述分类方法。另一种方法是通过CCTA 测量LAA 与左心房（left atrial，LA）内衰减系数之比来确定封堵器封闭状态，LAA：LA比值＜0.25为完全封闭，＞0.35为LAA开放，0.25～0.35 之间则需要进一步寻找造影剂泄漏的直接证据来确定［21］。Homsi 等［23］对LAA：LA 衰减比率做出相关研究，也验证了上述方法。与TEE 相比，CCTA 对封堵器残余漏的检测更加敏感，检出率在47%～69%［19，24-25］，同时能检出TEE 无法识别的小于1 mm 的PDL［21］。CCTA 对残余漏的发生机制有进一步的描述，如（1）跨纤维泄漏，通过TEE无法识别，多发生在Watchman 封堵器，研究者认为其与Watchman 封堵器的内皮化延迟有关［26］；（2）ACP/Amulet 封堵器叶片对位不佳，造影剂通过着陆区畸形的叶片边缘扩散造成残余漏［27］；（3）封堵器压缩率不足引起残余漏，Watchman 封堵器以8%～20%压缩率为标准，ACP/Amulet封堵器则要求在LAA 开口最大内径上增加3～5 mm。相关研究发现，使用Watchman、ACP/Amulet 封堵器的患者，LAA 完全封闭组的平均封堵器压缩率高于LAA 开放组，证明较高的封堵器压缩率能一定程度减少残余漏的发生［21］。

2.2 封堵器相关血栓及内皮化延迟检测

封堵器相关血栓（device-related thrombus，DRT）是LAAC 术后并发症之一，有进一步引起血栓栓塞的风险，低分子肝素或口服抗凝药物治疗是目前针对DRT 的有效方法［28］。在TEE上，DRT呈现为附着在封堵器上的一个回声致密体。结合目前的研究资料，TEE 时间分辨率高，检测血栓经验丰富，是检测DRT 的“金标准”［20］，与TEE 相比，CCTA 成像的空间分辨率更高，检测血栓灵敏度也更高，DRT 在CCTA 上具体呈现为封堵器心房侧的充盈缺损，多位于LAA 开口的前上侧，多为层状，少数表现为风险更高的块状。另外Korsholm 等［29］通过CCTA 分析封堵器上存在的低衰减增厚（hypoattenuated thickening，HAT）现象，并将其分为低等级和高等级，高等级HAT 近似DRT，低等级HAT 在TEE 上无法识别，与血栓栓塞事件无关，且随时间自行分解，其可能代表血栓形成早期的临时血小板聚集和纤维蛋白沉积［30］。目前针对低等级HAT 的策略是无临床事件，无特殊处理，待其自行消退［19］。Korsholm 等［29］在随访中还观察到由高等级HAT 向低等级HAT 转化的病例，对于高等级HAT 的临床意义，最佳抗凝策略，目前还有待进一步研究。根据Cochet 等［19］的试验结果，患者基线特征或封堵器植入标准与DRT 的发生无明显关联，这可能与DRT 发生率低，试验样本量少有关。大部分DRT在随访中发现，因此LAAC 术后定期随访对于预防血栓栓塞，维持LAAC 治疗效果有重要意义。

封堵器内皮化延迟，指封堵器植入45 d，内皮细胞尚未完全覆盖封堵器表面，多见于Watchman 封堵器。CCTA显示的跨纤维泄漏即提示封堵器未完全内皮化，内皮化不全时血液易积于封堵器表面，从而引起DRT。借助CCTA可以检测封堵器内皮化程度，Sivasambu 等［26］发现在其研究的46 例患者中，45 d 随访有10 例（21.8%）显示跨纤维泄漏，相当一部分患者发生了封堵器内皮化延迟。一般情况下，LAAC 术后抗凝45 d，TEE 未提示大于5 mm 的PDL则应停止OAC，改用单或双抗血小板治疗；当封堵器内皮化延迟时，理论上应延长OAC 使用。但延长抗凝时间是否能降低DRT 以及缺血性脑卒中风险需要更多的临床试验，针对例如封堵器内皮化延迟等的DRT 高风险的患者，应制定个性化的抗凝方案以改善其预后［26］。另外通过CCTA 观察到层状DRT 厚度小于1 mm 时提示封堵器已发生内皮化，不应继续使用OAC 治疗。