1例肛周坏死性筋膜炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的术后护理体会

李盼盼，袁爱民

（北京市肛肠医院创面修复门诊，北京， 100120）

肛周坏死性筋膜炎（PNF）是因肛周、直肠及泌尿系细菌感染引起的，以肛周皮肤、浅筋膜坏死为病理表现的软组织感染性疾病［1］。PNF若不能及时诊断和妥善处理，可能引起败血症、毒血症或感染中毒性休克，病死率高达41%［2］。PNF患者常合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），DKA是基于多种诱因引导下，导致患者机体缺乏胰岛素，升糖激素升高，会在发病期间出现电解质紊乱、脱水、酮尿、高血酮、高血糖及代谢性酸中毒症状，严重情况下，会明显降低血压水平，伴有四肢厥冷，累及神经系统，肌张力降低，引发反射迟钝，最终昏迷。PNF和DKA均属于较为凶险的疾病，二者并存的治疗和护理复杂，需要医生、护士、患者的互相配合，以促进患者病情恢复［3-4］。本文总结1例PNF合并DKA患者实行联合负压引流技术（VSD）治疗的临床护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，48岁，3天前因肛周肿痛伴发热就诊于北京市肛肠医院急诊科。患者既往糖尿病病史10年，目前皮下注射诺和灵30R降糖治疗，血糖控制欠佳，最高血糖18 mmol/L。入院时患者体温38.8℃、脉搏106次/min、呼吸21次/min、血压110/60 mm Hg。患者入院后完善相关检查，西医初步诊断为肛周坏死性筋膜炎合并糖尿病酮症酸中毒。入院评估患者生命体征，完善各项术前检查，术中观察生命体征并记录术中出血量及补液量，术后观察生命体征及出入量，遵医嘱给予止血、抗感染、控制血糖、补液及负压引流技术（VSD）治疗，并依据患者病情给予全方位护理。

2 护理

2.1 负压引流

患者进行清创后，首选创面内负压吸引治疗，通过密闭创面隔开外界与创面，预防伤口感染，加快创面内肉芽组织生长。医务人员常规消毒创面，以创口为中心，将纤维组织及创口边缘皮肤切除，直至流出鲜血。将创面内异物及坏死组织清除，采用庆大霉素盐水、双氧水冲洗干净切口，并采用干纱布将周围皮肤擦拭干净。依据创面范围修剪VSD海绵，填充和封闭创面后，接负压引流装置。创缘边直接引出引流管，用手术薄膜将整个创面封闭。引流管直接与一次性使用负压引流器连接，调节负压至0.02～0.03 MPa，呈持续负压吸引。创面负压设置为小创面、少渗液，并依据创面渗出情况进行相应调整，在创面内渗液减少的情况下，会随之升高负压。调节后做好相应调整，对引流液量及性质进行记录，便于比较。

2.2 创面护理

创面护理的原则是明确患者发病原因，清洁创面、控制感染、清除坏死组织。VSD治疗结束后的5 d内每日采用紫草药条化腐清创两次，充分发挥其化腐清创作用。同时，患者换药后采用半导体激光治疗仪照射创面，加快创面愈合。PNF合并DKA属于危重证候，是由胃、肺、肾诸脏热灼阴亏，水谷传输失常所致，病变脏腑区间在肾、脾、肺，三者之间偏重不同，互相影响。PNF合并DKA的发病机制是燥热为标、阴虚为本、阴虚燥热，治以清热养阴为根本。患者遵循医嘱服用清热养阴汤，使得水津得布、阴阳平衡，并给予贴敷足三里、三阴交等穴位，通络养阴、强身健体。患者清醒后，给予银花甘草液漱口，清洁口腔。护理人员指导患者关于肛周坏死性筋膜炎合并糖尿病酮症酸中毒疾病的治疗及管理知识技能，预防发生并发症。

2.3 营养干预

营养干预对防止患者便秘、腹泻等情况有重要作用。护理人员告知患者禁食生冷食物，注重餐具的卫生清洁，每天维持2～3 L的饮水量，维持大便湿润，以便于排泄；告知患者多食用富含丰富维生素的纤维类食物，少量食用生地黄、葛根及苦瓜，促进消化。

2.4 健康宣教

以患者为中心，构建中医临床护理路径表，组建包括医生、护士长及责任护士的健康小组，评估患者情志。护理人员鼓励患者保持舒畅情志，为患者耐心讲解疾病情志及诊疗过程，增强患者治疗配合度；转变患者羞病观念，在该患者入院后告知其肛周坏死性筋膜炎属于疑难杂症，存在着较多的并发症，在并发DKA后也会呈现出更复杂的病情，并向患者说明糖尿病酮症酸中毒的发病机制、病情进展及相关事项；告知患者经采取有效治疗才可保证预后效果，向其说明成功治疗病例，以及可能引发的并发症及针对性预防措施；以通俗易懂的语言为患者介绍需配合的事项，做好相应的肛周护理，尽量避免相关并发症。

2.5 心理疏导

PNF合并DKA患者可能伴有不同程度的负面心理和生理需求，护理人员应充分了解患者内心想法，向患者及家属说明治疗进展，可能出现的不良反应及相关注意事项，使患者保持积极乐观的心理状态。临床工作中，护理人员可通过观察患者的应对情况，为其详细说明积极行为、积极认知及积极回应的应对措施，为患者讲解相关的应对技巧，指导患者合理结合处理技巧和应对方案，积极面对负性事件，在维持放松的心理状态下，学会面对问题、理解问题及解决问题。

3 讨论

PNF是基于多种细菌协同作用下所致的爆发性感染性疾病，病情进展较快，主要特征是肛周和会阴三角区筋膜坏死，多发于男性［5］。PNF临床会有从无明显皮肤坏死向生殖区疼痛转变的表现，直至快速坏死软组织或导致皮肤部位感染，最终造成多器官衰竭［6］。DKA是一种高渗高血糖综合征，该类患者会伴有脱水、休克、昏迷等表现，主要发病群体为老年患者［7］。VSD是治疗各种急性创伤、慢性难治性创面最先进的治疗技术，通过有规律、可控制的负压作用于清创后的创面，能够快速增加创面的血流，促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织生长，充分引流，减轻水肿和感染，抑制细菌的生长，能够直接加快创面愈合，为手术后修复创面创造条件［8］。

VSD技术是治疗PNF合并DKA的可靠方案，治疗时间短，患者痛苦少，能有效避免交叉感染。负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，引流区内达到零聚积［9］。负压引流技术护理期间应告知患者VSD引流不要牵拉管道、随意调节参数，保持合适的负压源压力，且创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，负压瓶的位置要低于创面，有利于引流，负压密闭引流可维持有效引流5-7天［10］。创面护理可经清洁创面、控制感染、清除坏死组织，加快创面愈合［11］。基于中医学辨证开展中医护理，实行中医临床急救护理路径，有利于促进中医护理理论及技术的合理应用。营养干预的有效实施，可保证患者充足的营养供给和能量供给，维持机体健康。健康教育和心理干预是不可忽视的一环，能引起患者的重视，增强治疗的依从性，对减少并发症的发生有积极作用［12］。科学的健康宣教能够帮助患者了解DKA的相关知识，提高患者的自我护理能力，缓解患者因对疾病不了解所造成的心理压力。护理人员在充分评估患者心理状态后，分析引发不良情绪的相关因素，给予针对性的心理安抚，进而达到心理疏导的效果，使患者能保持积极的心态参与治疗。

PNF合并DKA在临床较为少见，治疗和护理需要根据患者的个体情况有针对在开展，VSD技术在治疗各种急性创伤、慢性难治性创面方面有明显优势，临床配合优质的护理，有助于减轻患者机体疼痛感，降低并发症发生率，提升患者生活质量，促进病情恢复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。