1例危重症患者失禁性皮炎合并真菌感染的护理体会

张 宁，张春艳，岳玉姿，刘 欢，唐 玲，韩建萍，孙 磊，李 影，周 洁

（1.北京中医药大学东方医院急诊科，北京， 100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京， 100078）

失禁性皮炎（IAD）是指患者皮肤持续暴露于尿液和粪便中导致的炎症，患者会出现红斑、水肿、浸渍、渗液、水疱、皮肤剥落现象，严重者可能引起二重感染［1］。粪便中含有大量大肠杆菌及各种真菌，大便导致的IDA会出现继发性的真菌感染，尤其是中重度IAD，需格外注意［2］。贾静等［3］对293例失禁患者进行调查分析后发现，失禁患者中IAD的发生率为14.0%，11.3%的患者并发真菌性皮炎。本文总结了1例危重症患者失禁性皮炎合并真菌感染的临床治疗及护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，81岁，主因“嗜睡伴发热咳嗽10日余”由急诊于2021年4月15日9：50收入EICU。患者入院后查体：体温37.5℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压104/50 mm Hg。患者神志为嗜睡状态，无胸闷喘憋，口干，纳差，餐后恶心，眠差；大便1次/d，不可成型；尿管留置状态，小便色深，尿量尚可。近期体质量变化未监测。双肺呼吸音粗，左下肺可及细湿啰音，未及明显哮鸣音，心界叩诊不大，心率80次/min，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。头颅CT平扫：左侧基底节及放射冠脑梗死可能；缺血性脱髓鞘改变；脑萎缩。胸CT平扫：两肺间质炎症可能，请结合临床；两肺微结节影，建议随诊；心影增大；甲状腺密度欠均匀。实验室检查：肌酸激酶（CK）863.0 u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）21.00 u/L，乳酸脱氢酶（LDH）：1266.0 u/L，全血肌钙蛋白I（定量）（TNI）0.14 ng/mL；尿素（Urea）20.04 mmol/L，钾（K）3.46 mmol/L，肌酐（Crea）：213.3 μmol/L。血常规：C-反应蛋白（CRP）221.0 mg/L，白细胞计数（WBC）23.28×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）93.9%，红细胞计数（RBC）4.54×1012/L，血红蛋白含量（HGB）38.1 g/L，血小板计数（PLT）182×109/L。血气分析+急诊生化：酸碱度7.473，二氧化碳分压（PCO2）24.8 mm Hg，氧分压（PO2）85.2 mm Hg，氧饱和度（SO2）96.99%，碳酸氢根浓度（HCO3-）18.0 mmol/L，二氧化碳总含量（TCO2）18.7 mmol/L，葡萄糖（Glu）27.14 mmol/L。入院诊断：脓毒性休克、肺部感染、急性肾盂肾炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）、高血压3级极高危组、脑梗死、2型糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、高尿酸血症、高脂血症、脑出血、Ⅰ期压疮、失禁性皮炎。既往高血压、冠心病、糖尿病病史。否认药物及食物过敏史。

入院后，医嘱病重通知，内科特级护理，留置套管针，准确记录出入量。护理人员遵医嘱予厄他培南1g每日1次泵入抗感染，补液升压，予盐酸氨溴索30 mg每日3次入壶化痰，多索茶碱0.3 g泵入平喘，阿卡波糖0.1 g每日3次口服、吡格列酮15 mg每日3次口服控制血糖。中医以参麦注射液滋阴补气。4月16日生化全项总蛋白53.3 g/L，白蛋白24.04 g/L，粪便涂片革兰染色镜检检查细菌：肠道菌群检查（大便球杆比）细菌量减少，仅见革兰阳球菌及少量真菌孢子。尿常规＋尿流式：尿潜血（尿干化）2+/uL，酮体（尿干化）1+mmoL/L，尿葡萄糖（尿干化）3+mmoL/L，蛋白质（尿干化）1+g/L，尿白细胞（尿干化）3+/uL，白细胞（镜检）＞50个/HP，红细胞（镜检）＞50个/HP，白细胞（UF）1791.5/uL，红细胞（UF）837.3/uL。补充诊断“肠道菌群紊乱”，给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g每日3次口服纠正肠道菌群紊乱；给予肠内营养TPF-D1000 mL每日1次鼻饲补充营养；患者低蛋白血症，予人血白蛋白纠正低蛋白血症。监测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖。

2 护理

2.1 管路护理

2.1.1 留置套管针：严格遵守无菌操作，保持套管针固定敷料干燥无卷边、穿刺处无红肿、渗血、渗液，采用“高举平台法”固定外露导管。输入浓度较高、刺激性较强药物时可使用水胶体敷料，水胶体敷料能减少输液治疗引起的静脉炎发生率，有效预防药物引起的静脉炎，延长留置针使用时间，减少患者的痛苦［4］。

2.1.2 胃管护理：固定胃管鼻贴保持清洁、干燥，根据情况及时更换，外余管路进行二次固定，减少管路滑脱、打折风险，留置时间及置入深度标注清晰，给予肠内营液鼻饲前准确判断管路位置、深度以及是否通畅。床头抬高30°～45°，以减少胃食管返流和误吸的发生。

2.1.3 尿管护理：长期留置导尿管患者，导管相关性尿路感染（CAU-TI）的发生率为8.6%～67.7%［5］。更换尿管、引流袋时应严格执行无菌技术，按产品说明书推荐的更换频次更换。密切观察导尿管及其引流袋的完整性与密闭性，有无破损和滑脱，保持引流袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染；导尿管外固定后无牵拉、打折；固定时采取“高举平台法”；观察引流是否通畅以及尿液的颜色、性状和量。每日2次生理盐水尿道口护理，保持会阴部皮肤干燥、清洁。

2.2 皮肤护理

2.2.1 压疮预防及护理：压疮是长期卧床患者最常见的并发症之一，发生率高达10.87%。患者年龄大、卧床时间过长，合并糖尿病、合并营养不良、翻身次数过少均为长期卧床患者发生压疮的独立危险因素。临床对于合并独立危险因素的患者需要及时采用相关手段预防压疮发生［6］。①保持患者皮肤干燥、清洁，床单位整洁，潮湿或有污渍及时更换；②至少每2 h变换体位1次，使用减压床垫，受压部位垫软垫减压，掌握正确移动患者的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作；③必要时使用泡沫敷料保护皮肤，泡沫敷料可以有效预防压疮的发生［7］。④营养不良是导致压疮发生的因素之一，依据患者病情给予个性化营养支持，保证摄入均衡且有充足的营养，以提高机体抵抗力，从而有效预防压疮的发生［8］。

2.2.2 IAD护理：患者入院10余日前出现腹泻，现大便仍不成型，会阴及肛周皮肤发红、破损、水肿、水疱，诊断为IAD。粪便中的蛋白酶与脂肪酶会分解皮肤角质层中的蛋白质和脂肪，从而破坏皮肤的屏障功能，进而导致IAD［9］。①保持皮肤干燥；大便及时清理，保持动作轻柔，温水清洗充分待干后于会阴及肛周喷洒1～2滴赛肤润，用指腹轻柔按摩1 min以促进吸收，2～4 h使用1次，使用赛肤润能有效提高疗效，促进糜烂皮肤的愈合［10］。4月23日请皮肤科会诊，做局部皮肤真菌D葡聚糖监测报告：真菌阳性。予中药塌渍法每日2次，30 min后夫西地酸乳膏每日2次外涂抗感染、酮康唑乳膏每日2次外涂抗真菌治疗。联合用药后患者局部皮肤症状缓解，皮肤真菌感染得到控制。

2.3 特色中医护理

中药塌渍是中医特色治疗方法之一，为中药外敷技术的一种，清代《理瀹骈文》中记载：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜发表者，皆可以此法”。《外科精义塌渍疮肿法》也有记载：“塌渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也”。近年来，中药塌渍被用在多种疾病的治疗中，具有缓解疼痛、促进炎症吸收的功效，有效提高了患者的生活质量［11］。

中药塌渍主要用药有马齿苋、苦参、黄柏、野菊花、蒲公英等。马齿苋有清热解毒、散血消肿之功效，可治疗各种恶疥、疥肿、丹毒、痕疠［12］。苦参在《神农本草经》、《本草纲目》等医书中皆有记载，性寒、味苦，有清热解毒，除热燥湿，杀虫驱虫等功效［13］。黄柏主要功效是清热燥湿、泻火解毒等功效。野菊花是菊科植物菊花的干燥头状花序，具有疏风、清热、明目、解毒的功效，主要治疗头痛、眩晕、目赤、心胸烦热、疗疮、肿毒等症［14］。蒲公英具有抑菌消炎、调节血糖、抗衰老、增强免疫力、抑制肿瘤等药理功效［15］。

中药塌渍操作方法：取马齿苋、苦参、黄柏、野菊花、蒲公英各30 g水煎后温度不高于50℃，无菌纱布浸药湿敷于患处，15 min后取下，2次/d。注意事项：①药液温度要适宜。患者存在个体差异，皮肤的敏感度不同，特别注意老年患者。患者在大面积使用中药塌渍前应先确定患者皮肤是否能够承受治疗过程中的温度变化，防止患者烫伤［16］。②配对药物。中医具有消热解毒和消肿止痛的中药有多种，操作前要充分了解患者的中药药敏史，确保中药塌渍的治疗方适合自身，以达到最佳药效。③及时监测过敏反应。操作前、中、后都要注意观察塌渍处皮肤情况，避免出现过敏反应。④做好保暖。中药塌渍过程中以及操作后都要注意做好患者的保暖措施，避免受凉。

2.4 肠内营养支持

患者留置胃管后每日给予肠内营养液TPFD（瑞代）1000 mL以每小时60 mL匀速鼻饲泵入，瑞代作为糖尿病患者专用的营养配方制剂，碳水化合物采用70%缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉）和30%果糖，具有抗水解的作用，从而能减少葡萄糖的吸收，有效控制血糖升高［17］。护理人员做好血糖监测，必要时使用胰岛素控制血糖，每4 h回抽胃残余评估营养液消化、吸收情况。若出现肠内营养相关性腹泻或肠内营养相关性腹胀，及时与医生沟通，做好相应处理。

3 讨论

IAD是ICU患者常见的并发症［18］，IAD患者合并皮肤真菌感染是临床常见皮肤病之一。针对长期卧床、长期使用广谱抗生素、大小便失禁、免疫力低下的患者，医护人员应加强好发部位的观察，高度怀疑真菌感染时及时采集标本，送检真菌涂片，及时诊断［19］。临床护理人员需要根据患者年龄、皮损严重程度、病情发展、经济情况等方面综合考虑，选取和定制适合个人的护理方案［20］，积极运用综合措施来避免感染扩大，促进患者愈合［21］。该例患者除常规的管路护理、皮肤护理外，还选用中药塌渍技术联合抗菌软膏进行干预，充分体现了中医护理辨证施护的特点，其安全有效，操作简单，患者易于接受。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。