妊娠晚期感染产单核李斯特菌2例母婴结局的分析

毛冰昆 吴雪 姜亚倩 卢克新

产单核李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是李斯特菌属7 个亚型中唯一可以感染人类的食源性条件致病菌[1]，在自然界中广泛存在，生命力强，耐低温，易污染冰箱中的食物、牛奶、乳制品[2]。健康人感染后症状不明显，多为发热、肌肉酸痛及腹泻、腹胀等消化道症状；而孕产妇、新生儿、年老者、免疫功能缺陷者感染后症状较重，可出现脑膜炎、败血症[3]。妊娠晚期孕妇感染后症状多不典型，常表现为发热等上呼吸道感染症状，同时可伴胃肠道症状，感染早期极易漏诊误诊，易导致早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症、新生儿脑膜炎等不良妊娠结局。临床上LM 感染并不常见，我国报道较少，本研究回顾性分析我院收治的2 例妊娠晚期LM 感染病例，分析其妊娠结局，以加强产科医师对LM 感染的重视，早发现、早诊治，改善不良妊娠结局。

1 临床资料

病例1，28 岁，因“停经7+月，血压高7h”入院。1 周前出现双下肢肿胀，产检时血压160/102mmHg，尿蛋白3+。入院时T 38.1℃，P 126 次/min，R 23次/min，BP 147/102mmHg；ALT 44.32U/L、AST 72.3U/L，中性粒细胞百分比82.6%，CRP 256.3mg/L，考虑感染，遂行剖宫产，新生儿1min Apgar 评分8 分（皮肤颜色和呼吸各减1 分），随后入我院NICU 治疗。患者术后给予头孢唑林抗感染、降压治疗，术后第2 天体温恢复正常，血培养回报LM 阳性。继续给予头孢唑林抗感染、降压、适当利尿剂治疗10 天，患者病情稳定，给予出院。新生儿出生后呼吸费力，持续呻吟，口吐白沫，给予呼吸机辅助呼吸，美洛西林抗感染治疗36 天，病情好转后出院。

病例2，30 岁，因“停经7+月，发热9h，阴道流血4h”入院。患者无明显诱因出现发热，伴鼻塞，偶有咳嗽。入院时T 38.2℃，P 125 次/min，R 25 次/min，BP 122/79mmHg。阴道窥视见较多棕黄色羊水流出，胎心监护示胎心率增快（192 次/min），考虑绒毛膜羊膜炎，遂行剖宫产。术中见羊水三度污染，新生儿1min Apgar 评分1 分（心率1 分），经抢救后5min Apgar 评分5 分（心率2 分、皮肤颜色2 分、反应1分），随后入我院NICU 治疗。患者术后第1 天体温恢复正常，因考虑绒毛膜羊膜炎，术后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠及奥硝唑抗感染治疗2 天。术后第2 天血培养回报：LM 阳性，根据药敏结果调整为青霉素治疗性用药10 天，患者病情稳定后出院。

新生儿出生后全身多处出现硬肿，CRP 29.20 mg/L，无自主呼吸，心率30～40/min，血气分析：PaO289mmHg、PaCO260mmHg，Glu 1.5mmol/L，Lac 6.5 mmol/L，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，10%葡萄糖3.6ml 静脉注射、头孢噻肟钠抗感染及营养支持治疗2 天。复查血气：PaO234mmHg、PaCO267mmHg，Glu 0.8mmol/L，血气分析示严重酸中毒，给予5%碳酸氢钠纠酸扩容，并再次静脉注射10%葡萄糖3.6ml，升级为亚胺培南西司他汀抗感染，并加用青霉素及美罗培南抗感染后患儿病情仍危重，其父母商议后放弃治疗。

2 讨论

LM 是一种革兰阳性球状杆菌，兼性厌氧[4]，耐冷不耐热，最适温度为30℃～37℃，耐碱不耐酸[5]。广泛存在于自然界，如污水、土壤、瓜果、蔬菜、蛋类、牛奶等[2]，主要由粪口途径传播，通常因食用被污染的食物而感染[1]。孕产妇、新生儿、口服免疫抑制剂、肝肾功能衰竭者、恶性肿瘤患者为高危人群。孕产妇发生LM 感染的概率约为非孕妇的18 倍[6]，可发生于孕期任何阶段，妊娠晚期最多见[7]。孕产妇感染LM 后的临床表现多不典型，症状轻者仅有发热，少数伴鼻塞、咳嗽、肌肉酸痛及腹泻、呕吐等胃肠道症状。大多数孕产妇血检示白细胞、中性粒细胞百分比、CRP、HNL 等炎性指标高。妊娠早中期感染会导致流产、胎死宫内、早产。妊娠晚期感染会导致胎儿宫内窘迫、绒毛膜羊膜炎、羊水胎粪污染、胎心率增快、宫内感染、死胎等。病情严重的孕妇，胎盘炎性改变明显，可表现为急性绒毛膜羊膜炎[8]。本研究中病例2 胎盘组织娩出后送检，病理示局部绒毛梗死，胎盘绒毛、局部胎膜及蜕膜见大量中性粒细胞浸润，符合急性绒毛膜羊膜炎的诊断。妊娠期LM 感染对新生儿有较大影响。母亲确诊为LM 感染后，新生儿感染率为68%[5]，感染后致死率高达20%～30%[9]。新生儿LM 病主要由母婴垂直传播所致，多数患儿通过胎盘或污染的羊水所感染，少数患儿通过生殖道逆行感染[10]。新生儿LM病分为早发型和晚发型[11]，早发型表现为出生后数小时出现新生儿呼吸窘迫综合征（病例1），新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿败血症、代谢性酸中毒、休克（病例2）等并发症。晚发型多在出生后5 天发病，多表现为脑膜炎[5]。

LM 感染在临床比较罕见，因饮食习惯的不同，我国发病率较西方国家低，约为12/10 万[10]，由于症状不典型，发病早期极易漏诊。本研究2 例病例，追问病史，孕母起病前有冰箱冷冻食物进食史，均有发热、血象升高、胎心监护异常表现，血培养为LM阳性。新生儿均为早产儿、低出生体重儿，伴有严重的新生儿并发症。早期诊断对治疗和新生儿预后极为重要。LM 感染的诊断方法多依赖于检验，包括胎盘培养、血培养、羊水或宫腔分泌物培养[3]，诊断标准为无菌部位采集的标本中培养出LM，或新生儿一出生即为LM 感染败血症[7]。早期诊断是治疗的必要条件，正确的使用抗菌药物是治疗的关键措施。有研究表明，LM 对青霉素、头孢唑林、利奈唑胺、万古霉素、复方新诺明敏感性为100%，对环丙沙星、红霉素、四环素、克林霉素敏感性为75%[12]。本研究病例1 产妇经验性使用头孢唑林抗感染治疗有效；病例2 产妇起初接受头孢哌酮钠舒巴坦钠和奥硝唑双联抗生素治疗，后调整为青霉素抗感染治疗效果较好；2 例患者体温均得到明显控制，一般症状好转，复查血常规炎性指标恢复正常。LM 细胞膜上存在多种青霉素结合蛋白（PBPs），有效阻断PBPs 可杀灭LM，所以怀疑有LM 感染者推荐首选阿莫西林或氨苄西林；对已确诊LM 感染者推荐氨苄西林联合氨基糖苷类，使用7～28 天或至分娩[13]。

综上所述，积极预防妊娠期LM 感染是减少不良妊娠结局的重要措施，应增加对孕妇饮食卫生安全方面的宣传教育。LM 具有热敏感性，60℃～70℃加热20min 即可死亡[2]，因此告知孕妇要吃熟食，尽量不吃生冷食物及久置冰箱冷藏食物。同时提高产科医师对该病的认识，加强对患者可疑饮食史的关注，如有进食生冷食物、发热伴胃肠道症状的妊娠晚期孕产妇，产科医师要高度警惕LM 感染，积极完善血培养，预防性应用覆盖LM 的广谱抗生素，尽早终止妊娠，降低新生儿LM 感染的发病率和死亡率。