子宫内膜癌患者输注帕博利珠单抗致免疫性肠炎伴心房颤动1例的护理体会

2022-11-25郑亚萍

护理与康复 2022年4期

包涵，郑亚萍

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

随着肿瘤相关学科的迅速发展，免疫治疗已经成为继手术、放疗、化疗后又一种重要的治疗手段，可以提高难治性癌症患者的总体生存率[1-2]。免疫治疗在增强自身免疫能力的同时，T细胞不仅会攻击肿瘤细胞，也会攻击体内的正常细胞，从而引起一系列自身免疫性炎症[3]，最常见的副作用有皮疹、结肠炎、肝炎、内分泌疾病和肺炎等[4]。免疫相关性肠炎常发生于使用免疫药物后的5～10周，发生率为8%～19%，Ⅲ度免疫相关性肠炎发生率不足10%，免疫不良反应可导致治疗中断，甚至发生暴发性和致命不良事件[5]。帕博利珠单抗具有良好的耐受性和潜在的抗肿瘤活性。浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科2020年9月收治1例子宫内膜癌术后伴肺转移患者，行帕博利珠单抗免疫治疗5次后出现Ⅲ度免疫相关性肠炎伴心房颤动。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，69岁，2020年9月21日因“腹泻半月余，盐酸洛哌丁胺口服后效果不明显”就诊。患者既往有高血压史10年，2型糖尿病病史，6年前因子宫内膜癌行子宫广泛切除+双附件切除术。2020年4月胸部CT检查提示：左肺下叶背段占位，行CT引导下肺穿刺活检术，病理结果显示：肺低分化癌，考虑子宫内膜癌转移。患者曾行白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗治疗5次，末次治疗后出现腹泻，每天20余次水样便，予盐酸洛哌丁胺口服效果不明显。患者入院时大便不能自控，肛门口持续可见黄褐色稀水便排出，予盐酸洛哌丁胺4 mg加盐酸小檗碱0.3 g每天2次口服。入院后第1天，患者主诉大便时伴坠胀痛，大便不能控制，为墨绿色水便，量多。遵医嘱临时加用盐酸洛哌丁胺4 mg，长期口服酪酸梭菌活菌1 g每天3次加口服补液盐Ⅲ5.125 g每天1次，患者腹泻好转，每次大便量减少，当天腹泻20余次。入院后第2天，患者解墨绿色水样便，并伴有里急后重感，加用甲泼尼龙60 mg静脉滴注，患者大便逐渐转为墨绿色稀便，当天腹泻10余次，后加用英夫利昔单抗治疗，患者大便性状逐渐正常。入院1周后，患者出现脉搏短绌，床边心电图提示快速性心房颤动，遵医嘱予美托洛尔口服，加用呋塞米和去乙酰毛花苷静脉注射，患者心率逐渐下降，长期抗凝治疗。患者住院期间予静脉补充白蛋白。患者入院治疗18 d后，已无腹泻症状，心率维持在70～90次/min，予出院继续用药。

2 护理

2.1 免疫性肠炎的护理

2.1.1维持水电解质平衡的护理

准确记录24 h出入量，防止电解质紊乱，观察患者皮肤弹性、精神状态、口唇黏膜。每两天复查患者血生化和电解质，及时关注检验结果，根据患者尿量调节输液速度。每天记录患者腹泻次数、性状、量及颜色，留取大便常规标本。本例患者入院时每天腹泻20余次，血钠131.6 mmol/L，血钙1.99 mmol/L。遵医嘱予静脉补充10%氯化钠注射液30 mL+0.9%氯化钠注射液500 mL每天1次，葡萄糖酸钙注射液1 g+5%葡萄糖注射液50 mL每天1次。治疗6 d后复查血电解质：血钠140.6 mmol/L，血钙2.1 mmol/L。患者出院时血钙2.06 mmol/L，血钠正常。

2.1.2肛周皮肤护理

该患者入院后肛门仍不自主流出水样便，极易引起失禁性皮炎。护士为患者制定个性化护理，增加皮肤的评估次数，每班记录患者排便的次数和量。加强皮肤的清洁，保护皮肤完整性，患者排便后及时擦洗，指导家属每次便后及时清理，用软的卫生纸轻轻按压肛周以吸净水分，避免来回用力擦，防止损伤皮肤，然后用清水或淡盐水清洗肛门，达到清洁目的。每次肛门清洁后及时使用液体敷料保护肛周皮肤。经治疗，患者腹泻次数逐渐减少，大便形态逐渐正常，患者住院期间未发生失禁性皮炎。

2.1.3用药护理

患者入院时考虑为化疗相关性腹泻，予盐酸洛哌丁胺4 mg加盐酸小檗碱0.3 g每天2次口服。入院后第2天患者腹泻10余次墨绿色稀便，考虑免疫相关性腹泻，停用盐酸洛哌丁胺和盐酸小檗碱，改用甲泼尼龙60 mg每天1次静脉滴注。入院后第4天患者腹泻10次黄色糊状便，改用甲泼尼龙100 mg每天1次静脉滴注。患者腹泻次数逐渐减少，治疗3 d后患者解2次黄褐色糊状便。免疫性肠炎症状72 h内没有改善或者症状加重时考虑使用英夫利昔单抗。9月28日14:00患者解10次黄褐色糊状便，遵医嘱予英夫利西单抗250 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL以50 mL/h微泵静脉注射。用药过程密切观察患者的生命体征，及时巡视，询问患者有无瘙痒、呼吸困难等症状。该患者使用英夫利西单抗过程中无不良反应发生。

2.2 营养支持护理

该患者有高血压、2型糖尿病，加之患者已腹泻半月余，入院血生化指标：白蛋白28.8 g/L，总蛋白64.5 g/L，医嘱予静脉补充白蛋白。入院后第2天遵医嘱予禁食，并使用维生素、脂肪乳、葡萄糖静脉营养治疗，入院第9天予清流质饮食，告知患者进食米汤、藕粉、浓缩果汁等，饮食忌油腻、辛辣、海鲜等食物，少食豆浆等容易引起肠胀气的食物，指导其少量多餐，进食易消化、高蛋白、低纤维饮食。先进食米汤，每天6～8次，每次100 mL，逐渐增加次数和量。入院第15天予半流质饮食，以面条、馄饨为主，同时适当减少碳水化合物的摄入量，监测血糖，增加肠内营养粉、肠内营养乳的摄入。患者住院期间血糖维持在7.9～15.8 mmol/L；出院时白蛋白30.6 g/L，总蛋白56.9 g/L；出院1周后随访患者白蛋白28.5 g/L，总蛋白58.2 g/L，于当地医院静脉补充白蛋白。

2.3 心房颤动的护理

免疫治疗后患者可能出现心肌损伤，例如免疫性心肌炎、心律失常、心搏骤停等，导致生存获益下降。该患者无心脏病病史，入院后1周，患者脉搏短绌，心律不齐，无胸闷心悸不适，心电图显示快速性心房颤动，心率160～170次/min，予心电监护，予呋塞米20 mg静脉注射，去乙酰毛花苷0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL微量泵60 mL/h静脉注射，3 h后患者心率150～160次/min。12 h后患者心率维持在120～130次/min，监护仪显示心房颤动。24 h后患者心率维持在100～130次/min，心电图显示窦性心动过速。遵医嘱予美托洛尔6.25 mg每天2次口服，依诺肝素钠注射液0.4 mL每天1次皮下注射。2 d后患者心率维持在70～90次/min，心电图显示窦性心律，予停用心电监护。指导患者有胸闷、气急、心悸不适感时及时告知护士。患者后续未发生心房颤动。