专科护士主导的随访管理模式对血液透析患者人工血管动静脉内瘘并发症和通畅率的影响

陈双双，周建芳，胡 婷

杭州市中医院，浙江杭州 310007

随着透析时间延长、老年患者增加以及糖尿病、高血压、肥胖等疾病发病率升高，血液透析患者自身血管条件限制了自体动静脉内瘘的建立，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)作为自体动静脉内瘘的首选替代形式，在临床上的重要地位日益显现[1]。但AVG并发症发生率较高，血栓发生率9.0%～24.1%[2]，感染发生率11%～35%[3]，且长期通畅率低。为降低AVG并发症和提高其通畅率，欧洲血管通路指南提出血管通路专科护士应承担血管通路规划、功能检查与监测、手术的协调与管理、资料的整理与收集等工作。而血液净化中心的护理人员以轮流上班的工作模式为主，无特定人员进行AVG连续管理，管理缺乏整体性、专业性及连续性[4]。本研究采用血液净化专科护士主导的随访管理模式，对AVG进行有计划地监测、评估、宣教，及时发现潜在的问题，开展有效地干预，取得了一定的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取2016年1月至2018年6月在杭州市中医院血液净化中心启用AVG行血液透析的72例患者为研究对象。纳入标准：行AVG手术并成功使用(AVG术后机体组织水肿基本消退)的患者；临床资料完整；患者知情同意。排除标准：认知功能与依从性差，不能积极配合随访者；随访期间终止血液透析者，如改为腹膜透析、肾移植或者死亡等。将2016年1月至2017年3月行血液透析的41例患者设为对照组，将2017年4月至2018年6月行血液透析的31例患者设为观察组。两组患者性别、年龄、原发病、血管吻合部位及方式差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。该研究已经获得杭州市中医院伦理委员会批准，编号202011031801000352521。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用常规管理方法。手术前血管通路医生评估患者，肾内科病房护士对患者进行AVG手术宣教及护理，B超医生负责超声检查，肾内科医生和血管通路医生查看检查结果。血液净化中心责任护士负责血液透析治疗、AVG穿刺评估、内瘘的常规护理及宣教AVG相关注意事项。常规护理包括指导患者养成良好的个人卫生习惯，保持手臂清洁干燥，避免感染；避免与硬物碰撞，不穿过紧的衣物，以免造成肢体压迫，影响血液循环；指导患者控制水分摄入量，遵医嘱使用降压药，避免低血压的发生；告知患者定期B超监测的意义；教会患者正确的按压方法等。血管通路医生定期门诊或电话随访。

1.2.2观察组

采用专科护士主导的随访管理模式。成立以血液净化专科护士为主的随访管理团队，包括血液净化专科护士1名、护士长3名、5年以上专科护理经验并有中级职称的穿刺护士10名、血管通路医生2名、超声医生1名。建立随访管理档案：术前、术后及维持透析期三个阶段。术前：血液净化专科护士和血管通路医生共同评估患者的血管，宣教保护内瘘侧手臂以及进行功能锻炼的方法。术后：血液净化专科护士全面掌握患者的全身情况，包括干体重、实验室指标、微炎症状态等，对患者和陪护人员进行一对一健康宣教，内容包括掌握物理评估方法，内瘘侧肢体的清洁指导，患者按时进行超声检查等；血液净化专科护士定期检查、动态观察并记录AVG使用情况。维持透析阶段：血液净化专科护士每月1次回顾患者近一个月透析相关的检查数据，通过自制表格进行评分，包括狭窄区域听到高调音、静脉压力增高>160 mmHg或动脉压力下降、凝血时间延长、朝向吻合口的穿刺血流量不足、内瘘侧肢体肿胀、内瘘震颤减弱、一定透析时间内透析器对尿素的清除量和体积的比值或尿素下降率下降7个条目，每个条目发生计1分，未发生计0分，若评估得分超过3分，需报告血管通路医生行超声或造影检查，必要时考虑经皮腔内血管成形术治疗[5]。患者血流量>1 000 mL/min，每3个月进行B超检查，血流量600～1 000 mL/min，每2个月进行B超检查，血流量<600 mL/min且AVG动脉端静态压力比>0.75 时及时进行干预。观察并记录B超检查数值的变化，如B超提示流出道狭窄，缩短随访间隔时间，同时监测患者血常规、凝血功能、血脂等。

1.3 观察指标

收集患者自AVG建立开始至启用后24个月内的临床资料。数据来源于住院、门诊电子病历系统及随访所获得的资料。由血液净化专科护士和血管通路医生共同进行指标评估。AVG并发症：内瘘失功、血栓形成及感染。内瘘失功指AVG完全失去功能，即原AVG废弃。AVG通畅率[6]：初级通畅率=观察时间内保持通畅的AVG例数(未经手术或介入等干预)/总例数；辅助初级通畅率=观察时间内保持通畅的AVG例数(包括狭窄后经扩张等干预)/总例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对所有数据进行统计处理。计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较使用x2检验或Fisher精确检验。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者AVG并发症发生率比较

观察组患者内瘘失功、血栓形成发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者AVG通畅率比较

观察组患者AVG 12、18、24个月初级通畅率及18、24个月的辅助初级通畅率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者12个月的AVG辅助初级通畅率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

3.1 以专科护士为主导的随访管理模式能降低血液透析患者AVG并发症的发生率

降低AVG并发症是血液透析护理的难点。本研究中，观察组实施以专科护士为主导的随访管理模式，AVG的血栓形成和内瘘失功发生率均低于对照组(P<0.05)。分析原因可能是：成立以血液净化专科护士为主导的随访管理团队，专科护士术前与血管通路医生共同对患者进行评估，术后对患者及家属进行一对一的健康宣教，并建立患者随访档案，对AVG术前、术后及维持透析期进行全程跟踪随访管理，能及时发现问题并及时干预处理；通过指导与规范血管通路护理操作，降低AVG内瘘并发症的发生风险；通过预警评估、B超检查及血流量监测，及时发现AVG存在的风险，和团队成员一起讨论解决方案，减少内瘘失功的发生。本研究中两组患者AVG感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较小有关，今后可增加样本量进行进一步研究。

3.2 以专科护士为主导的随访管理模式能提高血液透析患者AVG通畅率

文献报道，AVG 1年、2年初级通畅率分别为40%～50%和20%～30%，2年辅助初级通畅率为36.36%[2,7]。本研究中观察组患者AVG 12、18、24个月的初级通畅率及18、24个月的辅助初级通畅率均高于对照组(P<0.05)，说明以专科护士为主导的随访管理模式能提高血液透析患者AVG通畅率。原因可能是从术前、术后到维持透析期，专科护士为主导的血管通路团队成员之间分工明确，对AVG制定明确的质量管理目标并进行质量改进。专科护士作为团队的联络者，起到了协调和组织作用，促进医护之间的高效沟通。当患者出现凝血时间延长、静脉压力>160 mmHg、内瘘肢体肿胀等问题时，提示AVG有狭窄可能，当AVG血流量低于600～700 mL/min时已处于血栓形成的危险中[8]，专科护士及时与血管通路医生沟通和处理，从而提高了AVG长期通畅率。本研究中两组患者12个月辅助初级通畅率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与患者在AVG使用初期对内瘘重视程度较高，B超检查发现狭窄能得到及时处理有关。