糖尿病酮症酸中毒伴会阴部皮肤糜烂患儿10例的护理体会

2022-11-25吴竹娟陈晓春

护理与康复 2022年4期

吴竹娟，陈晓春，钱佳，郑燕，耿艳，袁婷

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病患者对葡萄糖的利用减少、糖原分解、葡萄糖异生以及脂肪的分解增加，血液中过多的游离脂肪酸在生酮激素的作用下快速被氧化，超过了机体氧化代谢的能力，最终导致酮体在机体内不断蓄积[1]。糖尿病酮症酸中毒的婴儿长期血糖控制不佳，尿道内的高尿糖环境以及长时间纸尿裤包裹，残留的尿液使会阴部局部潮湿，有利于细菌的生长及繁殖，造成尿路感染，更有甚者发生会阴部皮肤糜烂感染伴脓性分泌物渗出，需要及时治疗。2018年1月至2019年12月，浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治糖尿病酮症酸中毒伴会阴部皮肤糜烂的患儿10例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患儿10例，男2例，女8例；年龄1～11个月；体质量3.0～11.7 kg。入院诊断“糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”。临床表现均有精神软、消瘦、纳差、呕吐症状；7例体温正常，3例出现发热，体温波动在37.5～39.0℃；呼吸50～70次/min，心率152～180次/min，血压84～104/39～60 mmHg；均有会阴部皮肤黏膜糜烂，形成白色伪膜，基底皮肤潮湿鲜红，3例伴脓性分泌物渗出。1例伴有先天性心脏病室间隔缺损。入院血气分析+电解质检测：pH值6.805～7.207，HCO3-2.1～11.4 mmol/L，ABE-32.3～-10.2 mmol/L，K+2.7～3.7 mmol/L，Na+121～141 mmol/L，Cl-93～116 mmol/L，血糖21.3～35.4 mmol/L。患儿入院时末梢血糖为22.5 mmol/L～High，糖化血红蛋白8.1%～16.3%。血常规+C反应蛋白：白细胞(10.10～16.25)×109/L，中性粒细胞46%～60%，超敏C反应蛋白4～32 mg/L。尿常规示：酮体++～+++，尿糖++～++++，7例尿白细胞/脓细胞计数16～500/UL，3例正常。3例尿培养示屎肠球菌阳性，7例正常。

1.2 治疗及转归

10例患儿均给予禁食、32～46 h均衡静脉输液、监测血糖、胰岛素治疗等纠正糖尿病酮症酸中毒。3例患儿治疗过程中有烦躁、呕吐情况，增加甘露醇静脉泵输注，预防脑水肿；3例尿培养阳性的患儿每8 h 1次静脉泵输注万古霉素。患儿均每日先使用0.9%氯化钠注射液冲洗会阴部，然后用高锰酸钾坐浴，坐浴后予0.5%聚维酮碘擦拭患处。10例患儿均进行会阴部皮肤清创。经上述处理后，10例患儿酮症酸中毒得到纠正，从禁食逐步过渡到正常饮食，血糖控制平稳, 会阴部皮肤逐渐愈合。复查血气分析+电解质正常，尿常规正常，尿培养连续2次复查转阴性，住院11～17 d后好转出院，出院后继续胰岛素治疗。出院后1周随访血糖控制尚可，复查尿常规、尿培养均正常。

2 护理

2.1 糖尿病酮症酸中毒抢救

10例患儿入院后均给予心电监护，特级护理，禁食，每小时1次监测血糖。立即开放两路静脉通道，一路给予扩容静脉输液治疗，第1个小时给予0.9%氯化钠注射液10～20 mL/kg，使用输液泵控制速度，于30～60 min内快速扩容，观察先天性心脏病患儿心率、心律、尿量的变化，以防止发生心力衰竭；第2个小时根据血糖值予0.45%氯化钠注射液10 mL/kg，根据48 h补液疗法计算每小时输注速度，匀速输液，见尿补钾。另一路使用微量泵给予小剂量胰岛素0.05～0.10 U/(kg·h)维持，当血糖降至17 mmol/L以下时，给予2%～12%葡萄糖氯化钠含钾溶液输注，每小时1次监测血糖以调整胰岛素的泵注速度，使血糖维持在8～12 mmol/L，每小时下降不超过5 mmol/L。密切观察患儿的意识、精神状态、脱水情况、生命体征、出入量、实验室检验结果，及时发现脑水肿前期表现，评估治疗效果。3例患儿治疗过程中有烦躁、呕吐情况，医嘱给予甘露醇静脉泵输注，预防脑水肿；10例患儿的酮症酸中毒在治疗32～46 h后得到纠正。

2.2 积极控制血糖

患儿酸中毒得到纠正后，精神好转，停用静脉输液。使用胰岛素泵或皮下注射胰岛素，应用动态血糖监测仪实时监测血糖变化，以便更好地调节胰岛素用量，维持血糖平稳。使用胰岛素泵或皮下注射胰岛素5～7 d后，本组患儿血糖控制在5.4～11.7 mmol/L。理想的血糖水平降低了肾糖阈，减少了患儿尿量多的症状，减少尿液刺激会阴部皮肤，帮助会阴部皮肤愈合。

2.3 积极抗感染治疗

感染是酮症酸中毒的最大诱因之一，酮症酸中毒患儿血糖水平高，感染更不易控制，因此，在积极纠正酮症酸中毒的同时，对于有感染的患儿积极抗感染治疗。3例尿培养阳性的患儿予万古霉素每8 h 1次用输液泵静脉输液治疗，控制输液速度，每次输注时间>1 h。

2.4 会阴部皮肤用药及清创

本组10例患儿均有会阴部皮肤黏膜糜烂，形成白色伪膜，基底皮肤潮湿鲜红，伴脓性分泌物渗出，局部皮肤用药及清创尤为重要。患儿排泄后，先使用0.9%氯化钠注射液冲洗会阴部，避免用力擦拭，造成外力损伤，然后用高锰酸钾坐浴，高锰酸钾0.1 g/片加水500 mL，水温控制在38～40℃，配置药物浓度1∶5 000[2]。女婴给予坐浴，护士用棉签撑开阴唇，暴露会阴部黏膜，男婴给予尿杯直接浸没会阴部，护士戴手套轻轻翻起包皮，暴露会阴部，保证坐浴效果，坐浴时间5～10 min。0.5%聚维酮碘常用于化脓性皮炎、皮肤真菌感染、黏膜创口的消毒，可用于婴儿会阴部消毒[3]。本组患儿坐浴后予0.5%聚维酮碘浸润棉球，用点蘸手法在糜烂黏膜处消毒，以防机械性摩擦造成皮肤损伤，轻轻拭去坏死糜烂黏膜组织，由于药物刺激疼痛可能引起患儿挣扎哭吵，在擦拭时用小流量氧气冲患处，减轻疼痛感。清创过程中观察患儿反应，应用FLACC疼痛评分法[4]评估疼痛感觉。本组患儿清创过程中疼痛评分0～2分，偶有哭吵情况；经用药及清创后，11～17 d患儿会阴部黏膜均逐渐愈合。

2.5 取保护性体位

患儿仰卧时，双侧髋关节外旋外展，下肢成“M”型，使创面充分暴露[5]。指导家长在患儿卧床时，安置患儿仰卧位，髋关节外展，暴露会阴部；怀抱患儿时，不要长时间托住臀部，捂住会阴部，可一手托住患儿肩颈部，另一手穿过患儿两腿之间托住大腿外侧，始终保持会阴部暴露。该方法能更好地保护会阴部皮肤，促进创口愈合。

2.6 正确留取尿标本

本组10例患儿在治疗过程中需要多次采集尿标本，复查尿常规、尿培养，以便观察尿路感染治疗效果。但患儿长期使用纸尿裤，会阴部皮肤黏膜糜烂，每次排尿因疼痛哭闹，尿标本常被粪液污染，造成标本留取失败。护士改良接尿袋留取尿标本：用无菌剪将接尿袋开口裁剪得更大，保证能储存10 mL尿液；清洁患儿外阴后，把接尿袋不干胶贴于婴儿阴阜处，减轻撕脱时会阴部的疼痛感，将男婴阴茎放于接尿袋开口最低处，因女婴排尿后尿液易流向臀部，将接尿袋开口最低处靠近臀部，排尿后及时取下尿袋。本组10例患儿均成功采集尿标本。