急性ST段抬高型心肌梗死患者的急救护理体会

叶卫国，夏柳勤，李益民，金建芬，沈小玲，朱明丽

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是指具有典型的、持续性的缺血性胸痛，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死[1]。STEMI重要的治疗措施是及时行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)开通冠状动脉，尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌[2]。但部分患者合并血流动力学不稳定，PCI期间易发生室性心动过速、心室颤动甚至心搏骤停等并发症，常规的正性肌力药、血管活性药物和(或)主动脉内球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)不能维持患者有效循环时，需根据时机及时应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)来稳定患者的循环，因此对此类患者的PCI抢救护理配合有着更高的要求及更大的难度[3-4]。2017年1月至2020年12月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院在多学科协作团队合作下应用PCI联合机械循环辅助(ECMO联合IABP)抢救治疗STEMI合并心源性休克患者11例，现将急救护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄40～71岁，平均(51.3±12.4)岁。心电图示相邻两个导联或多导联ST段抬高>0.1 mV。冠状动脉造影示：左主干严重闭塞3例，前降支严重闭塞3例，回旋支严重闭塞2例，前降支合并回旋支闭塞2例，右冠状动脉严重闭塞1例。11例患者临床诊断符合STEMI诊断标准，无PCI治疗禁忌[5]；同时11例患者均合并严重的心源性休克，符合实施ECMO治疗的指征[6]。

1.2 治疗方法

患者急诊入院后按胸痛中心标准化流程快速完成相关检查，明确诊断后立即送至导管室，予冠状动脉造影和PCI，同时多学科协作团队根据血流动力学情况，启动机械循环辅助治疗，5例患者出现心搏骤停或心室颤动时相应给予心肺复苏或电复律处理。

1.3 结果

11例患者均在导管室成功完成ECMO联合PCI，其中7例联合了IABP治疗。入急诊大门至导管室手术台用时22～46 min，平均(29±6)min，入导管室手术台至PCI、ECMO、IABP全部手术完毕总耗时58～182 min，平均(101±39)min。术后11例患者均转ICU进一步整体治疗与护理，6例病情好转出院，3例死亡，2例因多脏器功能衰竭自动出院。

2 急救与护理

2.1 PCI前急救护理

本组11例均急诊入院，入抢救室后护士第一时间安排专用抢救床，快速给予心电监护、吸氧等处理并汇报医生，同时按胸痛中心标准化流程快速完善相关检查：2 min内完成心电监护，5 min内完成病情初步评估及询问变态反应史，10 min内完成18导联心电图及采集血标本，15 min内获取心肌肌钙蛋白I测定结果，诊断明确者20 min内完成负荷剂量的阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片行双抗治疗，25 min内完成术前准备及转运准备并通知导管室。指南建议无变态反应史者无需进行常规碘过敏试验[7]。有青霉素变态反应史患者尽早行碘过敏试验，试验阶段合理安排其他治疗，避免单纯等待试验结果而延长送导管室时间。完成上述检查及治疗期间严密心电监护，处理各类心律失常及纠正心源性休克，稳定患者循环，意识改变或循环不稳定、氧合下降者予气管插管行机械通气；协助医生快速完善心脏超声，评估心肌收缩力及左心射血分数，排除主动脉夹层等。若患者入院时或PCI准备期间已发生严重循环衰竭甚至出现心搏骤停等，需紧急启动多学科协作团队会诊程序，讨论手术方案，决定是否启动ECMO治疗，并和家属做好沟通等。本组送导管室前9例因循环不稳定、氧合下降，给予气管插管；11例患者门球时间为41～171 min，平均(95.6±31.7)min，其中5例因PCI前先启动ECMO治疗，导致门球时间超过90 min。

2.2 护士全程参与手术方案决策

STEMI患者合并心源性休克时存在较大的手术风险，通常血流动力学不稳定，并且有持续恶化的趋势，治疗过程可能会出现恶性心律失常及心搏骤停等，随时需行机械循环辅助，给抢救带来一定的难度。多学科协作团队诊疗期间，护士严密监测病情，同时参与多学科协作团队决策。及时为团队提供患者的重要信息：患者是否高龄，意识状态、心率、血压(包括平均动脉压)，有无发生致命性心律失常(如室性心动过速、传导阻滞等)；评估有无心搏骤停风险，并迅速做出反应；报告患者目前使用的血管活性药物种类、剂量、速率等；提供患者重要循环、实验室指标结果，如乳酸水平、末梢循环灌注等微循环指标，及有无严重低血钾或高血钾等实验室检验结果。如患者循环尚可，先行PCI尽早开通患者冠状动脉，若出现心搏骤停，需紧急行体外心肺复苏治疗后再行PCI，对严重循环衰竭患者先建立ECMO，在ECMO治疗下行PCI。本组5例先行ECMO，后在ECMO治疗下行PCI；6例先行PCI，3例PCI过程中因心搏骤停，心肺复苏下建立ECMO，3例PCI后大剂量血管活性药物使用下仍难以维持循环，单纯呼吸机支持下难以转运至ICU，建立ECMO稳定患者循环后转ICU继续治疗。

2.3 心搏骤停的救护

患者在PCI前及治疗中都有发生心搏骤停的可能。本组3例患者PCI造影过程中发生心搏骤停，护士及时给予高质量的心肺复苏：予胸外心脏按压，每次按压深度在5～6 cm、按压频率100～120次/min，每次按压后保证胸廓充分回弹[8]。心肺复苏5个循环结束后，3例患者仍难以恢复自主心律，难以维持有效循环，多学科协作团队密切配合予紧急行体外心肺复苏，即高质量心肺复苏过程启动ECMO置管与预充程序，有效维持患者循环，保证患者全身脏器氧供。同时给予患者头部置冰帽行脑保护，避免脑细胞在缺血低氧后发生不可逆损害[9]。本组3例均成功实施体外心肺复苏，在ICU后续治疗后2例意识恢复，1例自动出院时仍处于昏迷期。

2.4 机械循环辅助的建立

PCI期间一旦确定需要联合ECMO治疗，多学科协作团队成员明确分工，置管与管路预充同步进行，确保尽早运行ECMO以稳定患者循环。ECMO置管完成，负责ECMO管道预充护士及时配合医生将ECMO管路与置管连接。在调节ECMO转速过程中，多学科协作团队发现ECMO运行后其中4例出现ECMO的逆向血流效能超过患者受损心脏的前向血流效能，导致患者脉压差<8 mmHg，另3例行体外心肺复苏患者血压为平流血流灌注。为使患者平流血流变为搏动性血流，及降低患者左心室收缩期后负荷，增加冠状动脉灌注，促进患者心脏功能恢复，改善患者组织器官微循环，予联合使用IABP治疗。本组7例ECMO运行后当明确需建立IABP治疗时，护士快速完成IABP机器的调试及协助医生完成IABP置管，IABP建立后，均采用心电触发，设置反搏比例1∶1，密切观察反搏波形及反搏压情况。心电监护示患者平流血流变为搏动性血流、脉压差>35 mmHg；IABP反搏波形良好，反搏压80～100 mmHg，整体运行平稳。

2.5 严重心律失常的处理

有研究显示，急性心肌梗死患者急诊PCI期间心律失常的发生率较高[10]。本组2例患者PCI后10 min内发生心室电风暴，心电图表现为连续发生无脉性室性心动过速，并间断发生心室颤动，考虑PCI后再灌注损伤引起，护士遵医嘱及时予双向波能量200 J非同步电复律，2例予电复律2次后恢复自主心律，同时给予利多卡因微泵以50～100 mg/h维持，静脉补钾维持血钾4.5 mmol/L以上。其中1例患者ECMO穿刺置管期间，因心肺复苏，加上患者大剂量血管活性药物使用后血管收缩严重，穿刺置管失败，多学科协作团队紧急转为股动、静脉切开，完成ECMO置管。2例患者未发生其他严重并发症。

3 小结

STEMI合并严重心源性休克患者，PCI风险大，可通过多学科协作团队联合诊治，严格评估病情后根据时机及时建立ECMO以稳定患者循环。快速有序的PCI前急救护理及护士全程参与多学科协作团队讨论提供患者重要信息，心搏骤停患者予高质量的心肺复苏和体外心肺复苏治疗，术中高效规范的护理配合完成PCI联合ECMO及IABP的建立，积极应对并协助处理并发症等，均是急救护理中的重点。