脊髓损伤后体位性低血压的中西医研究进展

★ 刘娟娟 程绍民 熊英琼（.江西中医药大学 南昌 330004；.南昌大学第一附属医院 南昌 330006）

体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）是指当取直立体位时血压的过度下降。共识意见为收缩压下降20 mm Hg、舒张压下降10 mm Hg 或两者均下降。患者在直立数秒钟至数分钟内发生虚弱、头晕、头昏、神志模糊或黑矇，平躺后症状迅速消失。OH 是由多种情况引起的血压调节异常的一种疾病，原发病多见于神经变性疾病中的“多系统萎缩”中的一种，为自主神经功能障碍所致，多继发于脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）、严重感染、服用降压药之后，其他伴随的症状和体征都与病因有关。OH 在四肢瘫、截瘫病人中患病率分别为82%、50%［1］，是一种发病率极高的SCI并发症，妨碍脊髓损伤患者的早期康复，是临床亟需解决的一大难题。

1 疾病现状

世界卫生组织在2013 年报道称，全世界每年有25 万～50 万人患SCI，李佳音等［2］统计我国SCI 发病率约为25～60/百万人，男女发病率不同，约为（2.4～5.6∶1）。此外，有文献流行病学统计显示OH 的患病率为5%～30%，75%的SCI 患者会受其影响，导致心血管死亡率增加［3］，给康复医学带来极大挑战。此外，由于脊髓高位损伤患者中OH 发病可能性更高，因此，在四肢瘫痪人群中更常见OH 的发生。然而，亦有研究报告显示，与健全老年人相比，患有SCI 的老人相关的OH 发病率较低［4］，其发病机制尚不清楚，有待于进一步研究。

2 SCI 相关OH 的中医学病因病机

SCI 相关OH 多因外伤及手术造成，阻断经脉，伤及气血，加之久病不顺，久卧伤气，气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，从而表现为体位改变时血压降低、头晕目眩、头痛、视力模糊、恶心、肌肉无力等症状，属于中医“眩晕”和“虚劳”范畴，病性以虚为主，病位以脑为主。《中医大辞典》中指出“眩，视物黑暗不明或感觉昏乱；晕，感觉自身与周围景物旋转”。张仲景《伤寒杂病论》中对眩晕的认识遵循《内经》中的“因虚致眩”，认为眩晕病因有虚实之分，以虚为主，虚者有阴阳两虚、气血两虚、上焦阳虚、脾肾亏虚等虚证，实者多指痰饮。OH 为眩晕虚证范畴。《景岳全书》强调：“无虚不作眩”，《灵枢》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，这均说明OH 的主要病机为中气不足、气血亏虚、清阳不升、脑失所养，治法当以补中气、充气血、升清阳为主，治则当以补虚扶正、兼顾原发病为主。

3 SCI 相关OH 的现代医学发病机制

SCI 患者OH 的确切机制尚不确定，可能与交感神经系统功能障碍、压力感受器敏感性改变、骨骼肌泵血效应受损、心血管失调、水盐平衡紊乱等因素有关。

3.1 交感神经系统功能障碍

正常人体血压由自主神经中的交感神经和副交感神经协调控制，根据个人需要而激活不同的神经。其中交感神经主要令人兴奋，而副交感神经则负责人体休息时的血压调节。SCI 患者脊髓心血管通路破坏时，自主神经代偿机制受损，反射弧系统的完整性遭到破坏，交感神经功能降低，副交感神经功能保留，这使得二者之间的协调作用受损。这种受损导致患者静息血压降低，血压适应性失调，反射控制紊乱［5］。SCI 患者体位发生变化时，交感神经受损造成血管丧失收缩功能，血管扩张，血液积聚在外周静脉血管［6］，胸腔内静脉血流减少，心输出量减少，导致血压下降。交感神经损伤程度与脊髓损伤程度及平面密切相关。脊髓损伤程度越重，交感神经的损伤也越严重；此外，较高水平的脊髓损伤，不仅会增加周围交感神经的损伤，还会导致心脏交感神经的逐渐丧失，因此其OH 发生率高于低水平损伤者［7］。

3.2 压力感受器敏感性改变

人体压力感受器位于主动脉弓、颈动脉窦，对动脉压力的变化作出反应，并反射性调节交感神经和副交感神经冲动，以维持血压的稳态。压力感受器功能受损可能影响人体血压变化，导致SCI 患者（特别是高位损伤的患者）仰卧位血压降低。脊髓损伤发生后，颈动脉窦及主动脉弓压力感受器受损，机体由卧位转为直立位时，升压反射不能有效发挥作用，使得回心血量减少，心排血量降低，导致OH 的发生，伴或不伴低灌注的临床表现［8］。此外，脊髓损伤发生后，一些节律性控制血压的激素（去甲肾上腺素和皮质醇）减少，进一步导致了高位SCI 患者的压力反射功能障碍［9］，导致OH 的发生。

3.3 骨骼肌泵血效应受损

人在正常站立时，骨骼肌进行收缩。它具有压缩静脉和将血液泵回心脏的作用，是直立时维持静脉回流的重要途径。SCI 患者骨骼肌泵血效应受损，骨骼肌收缩不足对体位变化时的血压具有很大影响。正常情况下腿部肌肉收缩，可以增加外周阻力、心率和心输出量，维持正常血压。然而，SCI 引起的肌肉收缩功能下降使患者无法进行正常的骨骼肌泵血，从而导致OH 的出现［10］。

3.4 心血管失调

心血管失调是指在长期卧床休息或微重力下（如在太空飞行中）发生的一系列生理疾病。心血管失调表现为严重的立位不耐受，一般研究认为是因为血容量减少、四肢肌量减少、组织压力降低（由于肌量降低而继发）或交感神经系统功能改变导致。SCI 发生后导致的长期卧床必将出现心血管失调的发生。NO 可作用于血管平滑肌，扩张血管，也被称为血管内皮舒张因子。NO 有助于神经递质释放重要的信号介质，同时高浓度的NO 又有巨大的细胞毒作用，对机体组织造成损害［11］。SCI 发生后，一氧化氮合酶产生的大量一氧化氮参与了神经细胞的损伤过程，具有细胞毒性［12］，导致周围血管扩张（和血压降低）增强，并有脑血管收缩（和低灌注）的趋势，这些因素叠加使OH 加重。因此，有研究认为SCI 后的心血管失调（由于长期卧床休息或传出交感神经控制中断）可能是因为NO 代谢的改变导致的，伴随心血管失调而发生的体位不耐受以体位性低血压和体位性心动过速为特征［13］。心血管失调可能仅仅与SCI急性期发生的OH有关，因为慢性SCI 患者可能已通过人体各种复杂的代偿作用，适应并改善心血管失调，此观点尚需大量的临床试验证明。

3.5 水盐平衡紊乱

血压受血浆容量影响，当血浆体积降低时，血压随之下降。有研究表明慢性SCI 坐位患者出现水钠潴留［14］，急性SCI 患者亦有低钠血症的报道。SCI 发生后可能导致交感神经系统受损，交感神经抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生利尿、利钠、排氯的作用，发生低钠血症［15］。因此，低钠血症可能继发于急慢性SCI 后，钠摄入减少、排泄增加，以及由此产生的低钠血症引起的血浆容量减少，而这些反过来都会加剧患者OH 的发作。

4 SCI 相关OH 的诊断

4.1 传统诊断标准

目前暂无明确诊断标准，OH 的传统诊断标准主要有两种。起始标准是依据美国自主神经科学学会（american autonomic society，AAS）和美国神经病学会（american academy of neurology，AAN）1996年诊断标准：从平卧位转为站立位3 min 内收缩压降低超过20 mm Hg 和（或）舒张压降低超过10 mm Hg，或直立倾斜试验时保持60°状态下，3 min内收缩压降低超过20 mm Hg 和（或）舒张压降低超过10 mm Hg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征［16］。对于已出现临床症状、血压降低未及传统标准者，依据美国高血压教育计划协调委员会于2003 年在《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》中的新标准“立位时收缩压下降≥10 mm Hg，并有眩晕或虚弱症状者”进行确诊。

SCI 则依据CT、MRI 进行判断损伤类型和位置，结合外伤、疾病、退化（如多系统萎缩）等病史，及站立不稳、视力模糊、头晕目眩、软弱无力、认知功能障碍、头痛等症状和体征判断病情。

4.2 其它OH 诊断方法的探索

4.2.1 彩色超声心动图徐可［17］通过对患者进行超声心动图检查发现，与非体位性低血压组患者相比，OH 患者左室壁增厚、左室内径增大、左室收缩末期及舒张末期容积增大、左室收缩及舒张功能降低；左房收缩末期前后径增大、左房充盈分数增大、左房机械功能降低、左房储存功能及助力泵功能受损。

4.2.2 动态血压监测（ABPM） ABPM可通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下的血压，能比较客观地反映血压的实际水平与波动情况，较普通血压监测更能全面反映血压变化情况，对OH 的诊断发挥重要作用。

4.2.3 直立倾斜试验直立倾斜试验（head-up tilt table test，HUTT）是一种相对缓和、被动的直立刺激方式，可通过诱导患者的血流动力学改变使患者出现晕厥症状，目前广泛应用于OH 的诊断［18］。

5 SCI 相关OH 的治疗

SCI发生后许多OH患者症状轻甚至无症状［19］，导致其检出率低［20］，对其治疗具有一定的挑战性，其治疗目的主要是为了改善症状，以助于SCI 患者的早期康复，而不是控制血压到特定值。其治疗分为现代医学治疗及传统中医治疗。

5.1 现代医学治疗

现代医学一般通过改善生活方式、现代康复治疗、西医药物治疗，避免OH 的发生。症状轻时，患者可以通过改变生活方式改善症状，症状严重时加用康复治疗及药物治疗。

5.1.1 改变生活方式对于长期卧床患者，应缓慢起床、下床，促进血液回流［21］。此外，饮食少量多餐、慢跑、有氧运动、穿弹力袜均有助于避免OH 的发生。

5.1.2 现代康复治疗功能电刺激、物理对抗、坐位训练、转移训练、热身运动、起立床训练、轮椅训练、步行训练、加强对四肢的被动运动均对能减少OH 的发生。

5.1.3 西医药物治疗目前国内外治疗OH 的主要公认药物有：米多君、氟氢可的松、吡啶斯的明、屈昔多巴等。米多君是目前唯一被美国FDA 批准用于治疗OH 的药物［22］，是唯一一种在双盲、安慰剂对照研究中已被证明能够改善OH 及其症状的药物。米多君的个体化差异较大，应用时需注意制定个体化治疗方案。SCI 患者中OH 通常在晨起时最严重。因此，建议患者在起床前1 h 服用首剂药物，第3 剂药物在下午4 点左右服用，这样既可以避免晨起OH 的发生，也能避免夜间的卧位高血压。氟氢可的松是一种综合性盐皮质激素，可加强肾脏对钾的分泌及对钠的重吸收作用来增加血容量，可提高α 肾上腺素能受体的敏感性使血管收缩，达到升压作用［23］。但是该药长期应用可引起血容量增加，引起高血压、低钾血症、消化道溃疡等副作用，不建议长期使用。吡啶斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，当患者直立时，吡啶斯的明可以增强交感神经节的神经传导，刺激压力感受器，改善直立位血压［24］。此药的优点是不会加重卧位高血压，缺点是作用较弱。此药的起始剂量为30 mg。屈昔多巴是一种去甲肾上腺素前体，可提高血压水平，显著改善与OH 有关的多种症状，包括头晕、视力障碍、虚弱和疲劳等［25］。初始剂量为100 mg，其后逐渐调整剂量，直至适宜的维持剂量。其他治疗OH 的药物如麦角碱、非甾体类消炎药、生长抑素等，普遍具有卧位高血压、坏疽、消化性溃疡等风险，故尚未被广泛应用于临床［26］。

5.2 传统中医治疗

目前中医治疗OH 以补虚扶正、兼顾原发病为主要原则［27］，治疗方法主要分为针灸治疗和中药治疗。

5.2.1 针灸治疗针灸作为我国传统医学的特色疗法，对于OH 有着很好的治疗效果，并且患者对于针灸的依从性好，不良反应少。许明霞等［28］研究发现，将SCI 引起OH 患者的长强、腰腧、脊中、命门、百会、神庭6 穴埋入可吸收蛋白线，82.33%的患者体位发生改变时收缩压下降＜20 mm Hg 或舒张压下降＜10 mm Hg，并且不出现低灌注的临床表现或症状较轻。马帅统等［29］研究发现，采用重灸百会穴治疗SCI 后OH，给予百会穴长时间的温热刺激，可温通经络、改善脑部供血供氧、提高患者在各种体位下的血压，而且能显著改善患者在体位变换时的眩晕或虚弱症状。刘小利等［30］研究发现，针刺百会、内关、足三里等穴位可以提高患者的立位收缩压水平，减少其与卧位血压的差异，并能明显改善患者的晕厥、跌倒等症状，无明显的副作用，较药物治疗有更强的实用性。

5.2.2 中药治疗董慧珠等［31］研究发现，口服生脉饮、黄芪片能升高立位时双侧大脑中动脉血流速度，升高患者立位舒张压，增加脑灌注，改善症状。冯晓东等［32］认为中气虚弱、清阳不升是导致低血压病的主要病机，临床应用升陷汤改善SCI 患者的眩晕或虚弱症状，研究发现此方能显著升高患者平卧位、坐位、站立位收缩压。郑绍周教授认为体位性低血压性头晕以气血亏虚为主，且同时夹杂“痰”“瘀”等多种致病因素，治法上主张益气健脾、补阳升阳，临床治疗多用自拟的化痰活瘀处方，患者运用此方治疗后头晕、气短乏力等症状明显减轻［33］。张聪雪［34］运用升阳举陷汤治疗气阴两虚血瘀证OH 患者，发现此方能改善患者头晕、气短乏力、心慌、口干咽燥、尿少便干等症状，并可升高患者的卧立位血压，减少卧立位体位变化时血压的下降幅度，改善其生活质量，而未见明显的毒副作用和不良反应。

6 总结与展望

随着交通业的发展，我国SCI 发生率逐年上升，SCI 发生后由于交感神经系统受损、压力感受器被破坏、骨骼肌泵血效应受损、心血管失调、水盐平衡紊乱会导致OH 的发生。OH 患者体位发生变化时出现头晕、头昏、神志模糊等症状，又将影响脊髓损伤后患者功能的恢复，严重者会直接危及患者的生命。新的研究表明SCI 后多种认知功能障碍与OH 相关，因此，通过积极的治疗OH、改善其症状有助于改善SCI 患者认知功能，提高患者生活质量，促进其早日康复［35］。OH 在SCI 患者中发病率高，但是尚未引起临床医生及患者的重视，目前关于OH 的发病机制、诊断尚未明确。临床医生要继续加强对SCI 患者OH 的重视与研究，进一步明确其诊断标准、发病机制。目前管理OH 的主要治疗策略包括药物治疗和非药物治疗，OH 初始治疗通常采用非药物治疗，效果不佳时多加用药物治疗。不同的西药分别通过不同的作用机制，可不同程度地改善OH 的临床症状和疾病的发生、发展，长期使用大多都存在不同程度的副作用。此外，越来越多的研究表明中药及针灸治疗具有很大的发展潜能。因此，要开展大样本、随机对照研究证实中药、针灸治疗OH 的有效性，并探索其作用机制、有效机理，为传统中医治疗OH 提供客观依据。