院前急救对急性缺血性卒中患者溶栓时间的作用与影响因素分析

许方明，徐建华，岳蕴华，林全洪，徐耀伟

(1.上海同济大学医学院全科系，上海 200092；2.上海市嘉定区中心医院神经内科，上海 201899；3.上海同济大学附属杨浦医院神经内科，上海 200090；4.上海市嘉定区医疗急救中心急救科，上海 201808)

卒中是一种需要立即就医的重大紧急情况，因其高发病率、高致残率、高病死率、高复发率，严重影响着居民的健康[1-2]。卒中无论何时都可能发生在每个人身上，简单说来是大脑流向特定区域的血液流动中断[3]。此外，卒中又可分为出血性卒中、缺血性卒中和短暂性缺血性发作。缺血性卒中是最常见的类型，是由于血栓或栓子凝块阻塞或狭窄动脉。对于缺血性卒中使用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue plasminogen activator for injection,rt-PA)可以溶解血栓，但这需要一定的时间窗要求[4]。患者必须在出现卒中症状后4.5 h内到能够给药的医疗机构[5]。有相当多的证据表明，卒中患者不是通过理想的运输方式转移的，而且大多数患者是通过私人交通工具或通过朋友/家人来的[6-7]。在我国，许多患者接送方式是私人交通，甚至是患者独自前来医院，可能会给患者带来风险，延误急诊室的分诊[8]。本研究收集于上海市嘉定区中心医院就诊并接受溶栓的患者，探讨院前急救系统是否能缩短患者溶栓的时间，并分析相关选择来院方式可能的潜在因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2020年12月上海市嘉定区中心医院急救科收治的接受急诊溶栓治疗且符合纳入标准的缺血性卒中患者224例，根据来院方式分为120来院组86例和自行来院组138例。纳入标准：①年龄>18岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的缺血性脑卒中诊断标准；③经过CT检查并结合临床表现，证实存在急性缺血性卒中；④接受急诊rt-PA治疗并收治入院患者；⑤卒中症状在院前发作。排除标准：①年龄<18岁；②住院期间卒中发作者；③资料不全者。

1.2资料收集 院前资料包括患者姓名、性别、年龄、主诉、现病史由院前急救医生登记于院前急救信息系统内，而与紧急呼叫和救护车调度相关的时间节点则被自动注册。现场到达、转运和与医院到达相关的时间戳由院前急救人员通过轻触移动电子屏幕从而确定，而院内信息包括患者准确的与疾病相关的危险因素、到院时血压、心率、血糖值、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NHISS)评分、CT扫描、注射rt-PA治疗等资料和时间节点由院内神经内科医生来手动登记。

1.3观察指标 主要结果：观察患者发病到接受溶栓治的时间(onset to needle time，ONT)。次要结果：从发病到急诊门口时间(onset to door time,ODT)、从发病到接受CT检查时间(onset to CT time,OCT)、从急诊大门到接受CT检查时间(door to CT time，DCT)、从急诊大门到接受溶栓治疗时间(door to needle time，DNT)。并观察选择来院方式的影响因素。

1.4统计学方法 应用SPSS25.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。来院方式的影响因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况 2组心房颤动病史、肢体乏力/无力、口齿不清、视觉障碍、凝视、意识障碍、同时出现多个症状(≥4个症状)、ODT、OCT、ONT、溶栓前NHISS评分差异有统计学意义(P<0.05)2组性别、年龄、户籍、婚姻状态、是否使用医保、高血压、糖尿病、高血脂症、冠心病、心脏瓣膜疾病、卒中病史、吸烟史、喝酒史、头晕头痛症状、收缩压、舒张压、心率、血糖、DCT、DNT差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2影响因素分析 以与来院方式(救护车来院=1，自行来院=2)为自变量，以心房颤动(是=1，否=0)、肢体乏力/无力(是=1，否=0)、口齿不清(是=1，否=0)、视觉障碍(是=1，否=0)、凝视(是=1，否=0)、头晕头痛(是=1，否=0)、意识障碍(是=1，否=0)、同时出现多个症状(≥4个症状)(是=1，否=0)、ODT(连续变量)、OCT(连续变量)、ONT(连续变量)、溶栓前NHISS评分(连续变量)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，心房颤动(95%CI：0.127～0.834，P<0.05)、肢体乏力/无力(95%CI：0.018～0.399，P<0.05)、口齿不清(95%CI：0.117～0.924，P<0.05)是选择救护车来院的保护因素，见表2。

3 讨 论

卒中的早期治疗，无论是作为缺血性卒中的溶栓治疗，还是作为出血性卒中的血压控制，都是改善患者预后的关键[9-10]。在我国，许多医院的急诊科内设有神经科，理论上应该会缩短DNT，但目前我国DNT和溶栓率仍然远低于发达国家,而院前就诊延迟是造成这一现象的主要原因[8,11]。

对于急性缺血性卒中患者来说，快速送达能够进行溶栓治疗的卒中中心是最重要的，近年来，我国从国家层面重视卒中中心的救治网络建设，《健康中国行动(2019-2030年)》计划也明确提出，要建设更好的卒中联合救治网络[12]。尽管紧急医疗系统(emergency medical system，EMS)被证明是快速有效到达卒中中心的交通方式，但本研究中接受急诊溶栓的患者选择EMS的也只占接受溶栓患者总数的38.4%，且由于统计人群皆为接受溶栓患者，因此参照目前国内的溶栓率来说，选择EMS到达医院的卒中患者占比将进一步下降。

本研究结果显示，2组性别、年龄、婚姻状态、医保支付情况和与卒中相关的危险因素病史差异无统计学意义，唯一差异有统计学意义的指标为心房颤动。多因素Logistic回归分析，心房颤动和肢体乏力/无力是患者选择EMS到达医院的保护因素，而且几乎所有的既往有心房颤动病史的卒中患者都出现了肢体乏力/无力症状，且在采用EMS到达医院的患者中出现多个症状的比例也较高，达到了76.5%，对于心房颤动的预防和治疗需要愈加重视。尽管心房颤动很常见，耐受性也很好，但心房颤动确实预示着患者会有严重的风险，成为全因死亡的独立危险因素[13]。一方面我国心房颤动患者逐年增加，由于心房颤动导致的卒中患者也呈明显增长趋势，另一方面我国心房颤动患者抗凝率与美国相比，存在较大差距(21.0%比94.4%)[14]。这就不仅需要加强基层医院尤其是社区医院对于心房颤动患者的管理和健康教育，还需要继续加强日常健康科普宣传活动，建设更多有针对性的心房颤动中心。另一方面，可以看到在症状体征中，肢体乏力/无力、口齿不清同样是选择EMS的影响因素，这主要是因为由于丧失一定的身体行动能力和语言沟通能力，患者家属也就更加意识到拨打120电话，通过急救人员的帮助来送达医院。

嘉定区院前急救系统在“十三五规划”期间得到长足发展，得益于政府的支持和配套政策的落实，急救分站增加，分站辐射半径得到缩短，院前急救工作人员增加，成为上海市院前急救系统中率先迈入平均急救反应时间在12 min以内的单位之一，而嘉定区中心医院作为本地区目前唯一的一所基层医院卒中中心，经过多年卒中中心建设，并与嘉定区医疗急救中心共同打造覆盖一定区域的卒中救治网络，在院前急救医生在院外遇到疑似卒中患者时，可以提前响应卒中救治流程，通知院内医生做好抢救准备。本研究结果显示，拨打120急救电话的患者，其ODT、OCT、ONT时间均较自行来院组取得明显优势，而在DCT、DNT时间上目前差异无统计学意义，其原因既有自行来院组相对120来院组，其本身症状较轻，NHISS评分相对较低，相对需要处理的其他病情较少，而120来院者有时存在血压较高、意识不清，院内医生需要稳定病情、做CT和其他检查排除后才能确诊为缺血性卒中[15-16]，与胸痛中心患者有时候只需要一份快速心电图就能迅速找到病因不同[17]。因此，需要进一步理清院前院内交接机制、提高院内人员识别卒中的能力、优化院内卒中救治流程才能进一步缩短患者救治时间。

本研究结果显示，选择救护车到院卒中患者，可以明显缩短其ODT，对于有卒中风险的患者，要继续加强日常的慢性病管理和健康教育工作，并进一步改善现有的卒中救治网络流程。研究局限性：①由于本研究样本均来自单一卒中中心的溶栓患者，因此可能存在一定的数据偏倚情况，对研究结果产生影响；②本研究未对院前其他情况，如报警人特征、报警地点、报警时间、交通和经济情况等进行统计，需要做进一步探讨。