抗血栓药物的应用与前列腺穿刺活检术的安全性

左宇志，严维刚

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科， 北京 100730)

目前前列腺癌(prostate cancer)的发病率位于男性恶性肿瘤的第一位，全球每年约有17万余新发病例，而其病死率位于男性恶性肿瘤的第2位，仅次于肺癌[1]。近年来，中国前列腺癌的发病率和病死率均呈明显的增长趋势。与1990年相比，2013年中国前列腺癌发病率由4.48/10万增至13.33/10万；病死率也由2.26/10万增至3.32/10万[2]。前列腺穿刺活检术(prostate biopsy)是目前诊断前列腺癌的金标准，对于具有穿刺指征的患者，尽早完善前列腺穿刺活检符合早发现、早诊断、早治疗的临床诊疗原则。出血是前列腺穿刺活检术后的常见并发症，口服抗血栓药物是术后出血的危险因素[3]，但迄今有关穿刺活检前是否须停用抗血栓药物尚无一致意见，本文就此问题做一简要回顾与讨论。

1 口服抗血栓药物的围手术期管理

随着心脑血管疾病和血栓性疾病发病率的增高，口服抗血栓药物(包括抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等和抗凝药物如华法林、利伐沙班等)的人群比例也逐渐增加。因此， 在具有前列腺穿刺指征的患者中，越来越多的人存在长期口服抗血栓药物的问题。2011年欧洲泌尿外科护理协会(European Association of Urology Nurses，EAUN)关于经直肠前列腺穿刺的指南中提到口服抗凝药物可能增加出血风险，但是小剂量口服阿司匹林并非前列腺穿刺术的禁忌，证据推荐等级为1b[4]。但是，在2019年EAUN更新版指南中则未明确表明抗血栓药物对前列腺穿刺术的影响，而着重强调针对心脑血管意外、血栓高风险的患者，应根据相关科室评估意见决定是否术前停用抗血栓药物[5]。2016年中国关于前列腺穿刺活检的专家共识和2018年中国关于超声引导下经直肠前列腺穿刺安全共识均指出，对于高风险患者，围手术期应综合评估其出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。多数学者建议围手术期停用抗凝及抗血小板药。因此，目前口服抗血栓药物在前列腺穿刺活检围术期的应用并无统一标准。

2 口服抗血栓药物对前列腺穿刺活检术后出血的影响

目前常用的前列腺穿刺路径包括经直肠和经会阴两种，本文将分别讨论口服抗血栓药物对不同路径的前列腺穿刺活检术后出血的影响。

2.1 口服抗血栓药物对经直肠前列腺穿刺活检术后出血的影响

2.1.1 口服抗血栓药物不增加术后出血并发症发生率的支持证据：部分研究结果提示口服抗血栓药物不增加经直肠前列腺穿刺活检术后出血并发症的发生率。2003年首次报道了抗血栓药物与前列腺穿刺活检术后出血并发症的研究[6]，分析了口服小剂量阿司匹林与经直肠前列腺穿刺术后7 d内出血并发症的相关性。研究结果显示口服小剂量阿司匹林患者术后血尿的发生率增加无统计学意义。2005年另一项关于口服华法林与经直肠前列腺穿刺术后10 d内出血并发症的相关性分析的结果表明[7]，口服华法林不增加血尿、血精、直肠出血的发生率。但是这2项早期研究由于样本量小、患者基线水平不一致以及数据分析缺陷等问题，导致研究结论可信度不足。为了进一步验证其相关性，在2007年进行了一项关于经直肠前列腺穿刺活检前是否停用阿司匹林的随机对照试验[8]，研究结果表明，虽然口服阿司匹林会延长患者血尿或直肠出血的病程，但在术后总出血发生率增加并无统计学意义，并且无严重出血并发症发生。随后的两项前瞻性研究也得到了相似的结论[9-10]。

2.1.2 口服抗血栓药物增加术后出血并发症发生率的支持证据：另有一些研究结果提示口服抗血栓药物会增加经直肠前列腺穿刺活检术后出血并发症的发生率，但其影响的程度在不同研究中得到的结论不同。比如，有的研究结果提示口服阿司匹林增加穿刺活检术后血尿和直肠出血的发生率，但是并不增加严重出血并发症的发生率[11-12]。亦有研究提示口服抗血栓药物增加需要干预的出血相关并发症的发生率[13]，干预措施包括口服药物、导尿、输血或手术等。不仅如此，仍有散发的关于口服抗血栓药的患者在经直肠前列腺穿刺术后出现严重的直肠出血的报道，患者经过输血、介入栓塞或内镜下止血等治疗后好转[14-15]。

综合上述研究分析，口服抗血栓药物可能延长经直肠前列腺穿刺活检术后出血时间，增加出血相关并发症发生率，但是多数情况为自限性，无需临床干预，因此多数研究支持围手术期不停用抗血栓药物。由于仍有少量严重直肠出血报道，对于口服抗血栓药物的患者，在围手术期应更加密切观察患者排便情况以及监测血红蛋白变化，如出现严重直肠出血，通常经内镜下治疗可获得较好的治疗效果。

2.2 口服抗血栓药物对经会阴前列腺穿刺活检术后出血的影响

随着越来越多的医疗中心开始选用经会阴穿刺路径，近年来关于口服抗血栓药是否增加经会阴前列腺穿刺活检术后出血风险的研究也逐渐增加。2015年首次报道了关于口服抗血栓药物与经会阴前列腺穿刺活检术后出血相关并发症的研究，结果显示口服抗血栓药物对于术后2周左右出血并发症的发生率无明显影响，包括肉眼血尿和会阴血肿[16]。2017年另一项回顾性分析得到相似的研究结果，口服抗血栓药物增加术后血尿和会阴血肿发生率并无统计学意义，但是可能增加因血块导致尿潴留的发生率[17]。这2项研究共纳入了约1 400例病例，均无严重出血并发症发生。

综合上述研究分析，对于经会阴前列腺穿刺活检术，口服抗血栓药物对术后出血影响小。由于经会阴穿刺路径不经过直肠，因此术后出现直肠出血的风险极低。 2016年北京协和医院泌尿外科报道了自2003年—2013年10年来3 000余例经会阴前列腺穿刺活检的数据，其中直肠出血发生率为0[18]。目前尚无经会阴前列腺穿刺活检术后严重出血的病例报道。因此，对于经会阴前列腺穿刺活检术，围手术期可以不停用抗血栓药物。

3 暂停抗血栓药物增加心脑血管意外风险

对于存在心脑血管意外高危因素的患者，停用抗血栓药物将明显增加其再发心脑血管事件风险[19-20]。在2017年的一项研究中[16]，一例术前停用抗血小板药物的患者在术后第10天出现脑梗死。

4 问题与展望

口服抗血栓药物对于前列腺穿刺活检是相对安全的，虽然有增加术后出血相关并发症发生率的风险，但是多数情况为自限性。最常见的严重出血并发症是直肠出血，而经会阴前列腺穿刺活检术后出现直肠出血的发生率极低。因此，对于经会阴前列腺穿刺活检术，围手术期可以不停用抗血栓药物；而对于经直肠前列腺穿刺活检术，可根据患者具体情况决定，如为心脑血管意外风险高危人群，围手术期可以不停用抗血栓药物，以减少心脑血管意外发生率。但是，目前仍然缺乏大样本的随机对照临床研究，在将来的临床工作中应进一步探索。