乳腺癌术后假体重建进展

苏凤连 赵长啸 任 毅

江苏省徐州市肿瘤医院乳腺科，江苏 徐州 221000

乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内呈现不断上升的趋势[1]。根据WHO 2021 年发表对乳腺癌发病率的调查研究[2]，2020 年，全球有230 万名女性被诊断患乳腺癌，同时此次调查发现乳腺癌确诊后发达国家5 年的生存率超过90%。根据第三轮全球癌症生存分析结果显示，在中国其5 年生存率为83%[3]。既往的毁损性乳腺癌根治术给长期生存的乳腺癌患者带来巨大身体及心理上的负担。近年来，乳腺肿瘤整形保乳、乳腺癌术后一期、二期乳房重建、乳腺癌腔镜等技术的发展，大大改善乳腺癌患者术后身体及心理负担[4]。

目前，假体植入乳房重建是乳腺癌术后一种重要重建方式，根据重建的时间不同分为即刻重建、延期重建及分期即刻重建。根据重建材料的不同，分为自体组织重建、假体重建以及假体联合自体组织两种材料重建[5]。随着乳腺癌患者对生活质量的要求不断提高，对于不适合行保乳手术的患者，越来越多会选择根治性术后的乳房重建[6]。因此，乳腺癌术后乳房重建数量正在增加[7-8]。2021 年，仅美国就有36.5 万例患者使用假体用于术后重建或隆胸手术[9]。乳腺癌术后假体植入乳房重建手术方式的演变及发展主要体现在假体植入平面的不同，将从以下不同假体植入平面的分类进行阐述。

1 胸肌前平面

乳房切除术后重建最早可追溯到1895 年，但在1961 年以前，皮下乳房切除术后重建这一技术基本无大变化。自1962 年硅橡胶假体的出现后，这一技术发生极大改变。同年，Freeman[10]尝试在良性肿瘤皮下乳房切除术后立即植入假体改善美观。随后的临床工作中，他尝试在乳腺癌皮下腺体切除术后行胸肌前假体植入。Apfelberg 等[11]对1975—1980 年中完成的91 例乳腺癌术后假体放置不同位置患者进行随访，结果显示，胸肌前假体术后包膜挛缩率及术后感染取出假体的发生率均高于胸肌后植入，但在假体移位方面，两者并无差别。基于20 世纪70 年代和80 年代的研究，胸肌前重建显示皮瓣坏死、裂开、植入物挤压、感染和包膜挛缩的发生率较高[12]。因此，胸肌前假体植入这项技术暂时被摒弃，而胸大肌及前锯肌后的全肌肉后平面的假体植入术逐渐成为主流。

2 全肌肉后平面

在1980 年，Woods 等[13]为解决胸肌前假体植入后包膜挛缩这一问题，提出全胸肌后假体植入，即将假体植入胸大肌和前锯肌后。在1981 年Apfelberg 等[11]报道乳腺癌术后重建中将假体植入胸大肌及前锯肌后，由于假体表面被胸大肌及前锯肌覆盖，可减少因覆盖过少导致假体外露风险。但由于受到肌肉的收缩影响，可能导致术后长时间疼痛。更重要的是，与健侧乳房对比，其形态显得不够自然，尤其是乳腺的自然下垂和下皱襞处显得不够柔美。随着全胸肌后假体植入开展的增多，一些问题逐渐凸显。如无法实现足够的肌肉后间隙来容纳较大体积的假体以致于难以实现对称性美观；术后肌肉的剧烈疼痛使部分患者难以忍受。为解决这些问题，开始使用扩张器进行两步法乳房重建。扩张器可在术后慢慢膨胀以拉伸胸大肌和前锯肌达到需要的间隙空间，然后再用预期大小的假体替代扩张器。虽然这一方法可以解决以上问题，但全肌肉后平面的假体被包裹在固定区域，活动度极差。随着患者对重建乳房的要求不断提高，越来越多的患者难以接受一个完全不会动的乳房，因此，全肌下技术又开始被新的双平面法或部分覆盖技术取代[14]。

3 双平面

“双平面”法乳房重建将假体植入于胸大肌和胸小肌之间，并用胸大肌筋膜覆盖，但胸大肌筋膜被覆面积有限，当植入假体较大或患者胸大肌筋膜较少时，可能导致假体无法被完全包裹，术后出现假体外露甚至影响术后乳房再造美学效果[15]。直到2001 年Duncan[16]报道了使用脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）可以安全有效地覆盖乳房植入物可见的波纹，而且可有效减少手术创伤及手术时间。目前，在美国最常见的假体植入的乳房重建技术仍是双平面，但这种植入方式术后肌肉痉挛导致的疼痛和包膜挛缩问题仍然存在[17]。同时由胸大肌抬高引起的一些功能损伤，如假体移位和急性疼痛，尚未得到解决，部分胸肌后植入的患者会经历一定程度的移位，这被视为一个预期不良事件[18]。

目前，双平面技术联合ADM 为假体重建提供了更多的可控性、可预测性和可靠性，仍是目前一期或二期假体乳房重建的主要技术[19]。

4 胸肌前+ADM联合

在过去的几十年里，假体乳房重建领域出现了革命性的创新和进步。随着患者期望的不断提高，整形外科医生不断改进他们的手术技术，以达到更好的美学效果，并减少并发症。在此背景下的一个特殊进展是胸肌前乳房重建术的再次出现。虽然还未被所有的乳房整形外科医生普遍采用，但最近的数据显示，它在许多国家迅速增长[20]。

随着ADM 材料和其他补片技术的发展，借助ADM 包裹假体并将其置于胸肌前[21]。胸肌前乳房重建的早期结果显示术后恢复时间短，疼痛轻，但由于缺乏肌肉覆盖，导致包膜挛缩风险仍然存在[22-24]。Chatterjee 等[25]对14 项研究（406 名女性，654 个乳房）进行荟萃分析，胸肌前重建最常见的并发症是皮瓣坏死（7.8%）、浆膜瘤（6.7%）、包膜挛缩（5.8%）和移植入取出（4.6%）。Cattelani 等[26]近几年的一项研究表明，与双平面植入假体或组织扩张器重建相比，使用ADM 包裹进行胸肌前直接植入重建，患者术后满意度更高。但同时应用仍存在一些局限性：如乳房皮下腺体切除后皮瓣需要具有足够的厚度和活力，植入物的选择仅限于低-中等体积，重度乳房下垂的患者存在植入物暴露的风险[27]。

因此，胸肌前重建的方式仅限于部分患者，当皮瓣不够厚或血管化不良时，患者不适合进行胸肌前重建，在这种情况下，选择双平面技术植入[28]。

5 胸肌前与胸肌后不同平面比较

Abbate 等[29]对3014 例（4692 个 乳 房）接受重建的患者进行回顾性分析中，胸肌前重建后波纹是最常见的并发症，其次是血清瘤和皮瓣坏死。胸肌前与胸肌后重建比较进行荟萃分析证实前胸肌前植入的良好安全性。Caputo 等[30]对94 例患者（121 个乳房）术后上肢恢复情况进行对比研究，胸肌前组术后屈曲、外展、内旋和外旋功能恢复较胸肌后组快；且术后疼痛感（72 h 内）更低。Saveliyev 等[31]对215 例患者术后乳房重建进行分析，胸肌前植入组在平均手术时间、术中出血量、术后淋巴漏持续时间、住院时间方面均优于胸肌后植入组。Cuomo 等[32-33]对几年来已发表的有关使用ADM 进行胸肌前和胸肌后乳房重建相关文献进行分析，结果两者在并发症发生率方面无显著差异，认为胸肌前乳房重建是安全可行的。

在临床手术中，根据患者乳房被覆盖的不同厚度，乳腺癌术后假体植入可选择为胸大肌前或胸大肌后，若患者乳房被覆盖厚度较厚，可以考虑把假体植入胸大肌前，无需植入胸大肌后[34]。但是由于人种的差异，亚洲女性尤其是我国女性的乳房皮下脂肪层相比于西方国家女性的普遍要薄，若假体直接放在胸大肌前，可能会导致外观上轮廓较突兀，拟真度较差。当然，可以使用真皮补片等增加乳房厚度，这也是一种解决办法，但需增加患者额外的高额费用。上述方案效益较低，因此目前国内多数专家还是推荐置于胸大肌后[35]。

6 结语及展望

在临床工作中，能不能通过改良的方法使得假体植入胸肌前既不需要补片又能达到美容效果。乳腺解剖层次有皮肤、浅筋膜、脂肪腺体、胸肌筋膜、胸大肌，而腺体由Cooper 韧带连接并固定于皮肤。Rehnke 等[36]在12 例尸体乳腺解剖和临床整容及重建乳房手术病例中发现乳腺体周围有一个三维、封闭的筋膜和脂肪系统，乳房由三维纤维脂肪筋膜系统形成。这个系统的两层围绕着乳腺体，并在其周围融合在一起，将其固定在胸壁上，形成一个环形韧带，称之为乳腺周围韧带（或环乳韧带）的结构。

在临床实践中，我科在乳腺癌一期假体重建术中在“环乳韧带”理念指导下，部分皮下脂肪层较厚且皮瓣血供较好患者，在既往的胸肌前假体植入基础上，在胸部外侧或皮下脂肪薄弱的地方（肿瘤位置）采取胸肌筋膜覆盖，从而节省ADM 补片费用，达到理想的经济和美学要求。目前已完成10 余例上述方法乳腺癌一期假体植入重建手术，在术后短期随访患者过程中，无论是术后外形的满意度、术后包膜挛缩、血肿、假体移位、感染等并发症方面，与双平面技术无明显差别，但在手术时间、麻醉时间、术后恢复时间、术后疼痛等方面明显优于双平面植入。但由于目前手术例数较少且随访时间较短，这种不用补片包裹直接植入与使用补片包裹植入以及双平面植入术后并发症是否差异有统计学意义尚不能确定。以后的临床工作中需更加仔细，不断探索，比较各种方法的优缺点，找到更有利于患者的手术方案。根据目前的相关证据，在环乳韧带理念指导下改良胸肌前植入假体重建手术方式在临床中具有一定的意义。