新医改背景下公立医院财务风险管理探讨

□文/胡 乔

（江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院） 江苏·南京）

［提要］新医改的实施破除公立医院的逐利机制，特别是药品和耗材零加成政策以及民营医院准入门槛的降低，公立医院财务风险管理面临新的挑战。本文基于内外因具体情况，提出新医改背景下公立医院财务风险防范策略，希望为公立医院财务风险管理提供一定的理论借鉴。

2017年9月，我国公立医院改革全面开展，标志着以公益性为基础的公立医院运行新机制的建立。新医改的实施，对公立医院的影响无疑是巨大的，除了财政补贴锐减和市场竞争加剧以外，公立医院还面临着社会效益和经济效益的根本性矛盾，相关问题均体现在了财务管理层面。在新医改背景下，公立医院如何减少财务风险，保障正常经营发展，下面我们对其做详细分析。

一、新医改背景下公立医院面临的主要财务风险类型

（一）筹资风险。从新医改的实施内容可以看出，国家医疗健康领域的财政补贴重心将逐渐向公共卫生服务医疗体系倾斜，公立医院的财政补贴势必呈下降趋势。但是，大型公立医院在人员经费、运营成本等方面长期处于高位，这必然会导致其在运营过程中面临资金短缺等问题。目前，公立医院基本都在限制借入非流动性负债，其目的是降低负债率，规避财务风险，形成可持续的良性债务循环，但随着公立医院资金短缺情况的加剧，加之筹资渠道过于单一，医院的发展势必受到制约。部分公立医院虽然积极采取药品零差率销售、提高医疗服务费用等补偿性措施，但是成效并不理想，收入结构性风险亟须重视。除此之外，新医改的实施并不能从根本上解决公立医院过度依赖药品收入的问题，收入结构的不合理问题仍然客观存在。

（二）投资风险。首先，在基本建设投资层面，公立医院在进行重大决策时必须向上级主管部门提出申请，由于不同医院面临的实际情况可能存在较大差异，相关部门不可能完全了解提出申请事项公立医院的实际情况。除此之外，部分医院内控制度不够完善，也会导致投资决策缺乏全面性的考察和监管，由此加大了决策失误的风险。例如，新医改政策对公立医院筹资的限制，如果叠加投资决策失误，会导致投资收益进一步下降，资源无法得到合理运用。其次，在固定资产投资层面，随着新医改政策的实施，医疗市场的放开必然会导致竞争加剧，公立医院要想提升竞争能力，必须加大医疗设备和技术的投资，如果新旧设备转换滞后，就会导致固定资产管理压力骤升。

（三）运营风险。首先，在应收账款层面，公立医院的性质决定了其面对危急重症病人必须以治病救人为第一要务，实行先诊疗、再付费的制度。实践中，可能会因为多种情况导致应收账款无法及时回笼。除此之外，现行医保制度对于病人结算实行的是医保统筹支付的形式，在此过程中可能会因为医保拨付不及时、违规医疗报销等问题出现较大的应收账款风险，以上两种问题是当前公立医院应收账款的重要构成。其次，在成本控制层面。部分医院在预算管理和成本核算方面并不完善，财务工作者缺乏财务意识，导致成本控制体系不足。随着新医改的实施，部分医院仍沿用原有的成本核算方式，信息化和专业化程度较低。除此之外，医院在医疗事故赔付、医疗收益降低、疫情防控影响等都会导致成本控制风险的增加。

二、新医改背景下公立医院财务风险成因分析

对于公立医院财务风险的成因应从内外两个方面予以考虑。对于外部因素医院本身的干预能力不足，通过对其分析可从宏观上做好调控，主要分为外部环境和市场竞争两个层面；对于内部因素医院本身的可干预能力较强，主要分为内部管理和财务风险管理两个部分。

（一）外部因素

1、宏观环境的复杂性。第一，随着国民生活水平的不断提升，人们对医疗服务的需求呈扩大趋势，但是新医改背景下对公立医院的财政投入并未相应增加，这就导致医疗需求与运营能力之间的矛盾进一步加大；第二，受金融市场不稳定风险因素的影响，当前公立医院筹资渠道进一步缩小，再加之公立医院本身缺乏自主决策的灵活性，导致在投资决策上并不理想，相关资源利用率不足，整体收益偏低；第三，公立医院在日常运营中实施实行先诊疗、再付费的制度，导致医疗资源挤兑严重，应收账款回收率长期偏低，收支平衡难以为继，财务风险因素进一步增加；第四，疫情防控常态化背景下，医院需要优先保证疫情不在医院传播，这就导致相应的工作量和投入的资金大量增加。除此之外，极端气候导致的影响也不容忽视，例如2021年郑州暴雨导致多所公立医院停诊，这些都凸显了宏观环境的复杂性，是导致公立医院财务风险产生所不可忽视的诱因。

2、医疗市场竞争日趋激烈。随着新医改政策的实施，民营医院的办医门槛得到充分下放，国家鼓励社会资本举办医疗机构，并将其纳入医疗保障定点范围，且医生从公立医院转入民办医院职称不受影响等一系列政策的实施，都会导致公立医院的头部位置受到动摇，医疗市场竞争进一步加剧。除此之外，民营医院相较于公立医院在筹资渠道、投资结构等方面更加灵活，运营风险也相对较小，有充足的资金去进行设备和技术的更新，市场占有率进一步提升，导致公立医院的竞争能力进一步下降，这些也是导致公立医院财务风险增加的重要外部因素。

（二）内部因素

1、内部管理不完善。第一，财务人员的风险管理意识淡薄。部分公立医院的管理层过于重视医疗医技等临床业务，对于医院运营息息相关的财务管理不够重视，特别是现代化、信息化的财务管理人员培训不到位、引进不及时，导致财务人员风险管理意识不足，导致财务风险产生几率增加。第二，对财务人员的管理不够重视。长期以来，公立医院都普遍缺乏对财务人员的重视，如临床科室的高学历人才较多，财务人员本科及以上学历占比较低，且还有相当部分的转岗人员。虽然部分公立医院通过内部培训、财务轮岗等形式提升财务工作质量和效率，但是由于财务人员专业水准相差较大，导致工作衔接性不足。第三，管理目标模糊。公立医院之所以存在应收账款方面的风险，与其较为模糊的管理目标有直接关系。公立医院处于公益性与经营性的中间地位，两者同等重要，但是这就会导致实践中如果过于注重公益性（社会效益）则必然会损害经营性（经济效益），反之亦然。把握二者的平衡在实践中并不容易，导致部分医院过于注重社会效益，医疗运营成本和应收账款风险大幅增加，部分医院过于注重经济效益，医患矛盾频发。第四，风险预警机制不完善。风险预警机制是《医院财务制度》的硬性要求，同时也是事业单位从事经济活动所必须开展的工作。目前，部分公立医院财务管理工作中在资金预算、财务风险预警等方面不够完善，无法对医院日常经营活动进行全面、客观的分析和评价，出现风险点无法及时感知，待风险因素加剧再行弥补往往需要投入数倍物力和财力，严重影响医院正常的医疗服务运营。除此之外，虽然国家颁布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》，但是部分公立医院并未构建完善统一的评价标准，导致风险评估工作浮于表面，违规性风险加剧。第五，内控体系效力不足。虽然公立医院普遍将内控体系建设纳入单位制度当中，但是部分医院在实践中并未严格执行，除此之外也缺乏相应的保障手段，导致内控体系无法充分发挥其应有效力。很多医院日常的经济活动并未进行明确的岗位限制，在授权方面也不够严格，在面对重大决策时决定权往往在主管部门，容易导致投资风险的发生。第六，预算可行性不足。当前公立医院在预算编制层面普遍采用增量法，该方法虽然对预算编制有一定的参考意义，但是部分科室可能会通过预算虚报等形式获取较高的预算标准，导致资金浪费的情况，预算资源无法发挥其应有价值，导致医院整体性的运营风险增加。除此之外，部分公立医院在编制方法和预算执行上缺乏科学的实施标准，导致预算金额虚高，整体资金运营效率降低。

2、财务风险管理不合理。一是资金风险管理不充分。公立医院在资金支出层面必须建立全面的预算和评估，应在预算范围内按照评估要求进行设备或耗材的采购，实践中，部分公立医院并没有建立阶段性的资金支出预算和评估，超预算采购现象频发。除此之外，公立医院的应收账款普遍较多，必须对其进行严格的管控，并建立对应台账，实践中部分公立医院在应收账款方面管理混乱，缺乏账龄分析，导致坏账、呆账等问题频现，无法按预定计划完成资金回收工作，导致医院的资金风险因素增多。二是核算风险管理不完善。新医改之前，公立医院的资金来源主要是财政拨款，且公立医院具有一定的垄断性特征，竞争压力较小，所以医院普遍不够重视财务核算工作，财务核算工作的配套制度也不完善，导致核算的财务数据不透明、不真实。随着新医改的实施，公立医院的诸多优势被打破，与民营医院的差距被缩小，如果财务核算遗留问题不能及时解决，必然会导致核算风险的产生。除此之外，医院属于特殊行业，每天需要消耗大量的医疗、办公耗材，这就导致财务核算工作繁重琐碎，传统的财务核算工作模式无法胜任，如不及时转变，完善核算风险管理模式，财务核算管理工作就无法有效推进。三是违规风险管理不健全。结合当前实际来看，医院面临的主要违规风险是信息系统风险。一方面随着会计信息化的全面化实施，虽然在一定程度上提高了公立医院财务人员的工作效率，但是财务人员的不良操作风险难以规避，且查证难度较大；另一方面在信息化时代，医院的数据通常存储在数据库或者云端，需要时便于随时调取，但是如果忽视病毒侵袭风险，则很容易导致数据信息的丢失或者泄露。除此之外，部分公立医院并未设置严格的财务人员操作权限，要么财务人员操作权限不足导致工作效率和质量下降，要么过度的给予权限导致数据管理不规范，增加违规风险的发生。四是内部审计管理不到位。由于公立医院的特殊性质，导致其在内部控制层面受到较多的行政干预，导致诸多流程形式化严重。再者，部分公立医院财务和管理人员对内部审计工作的作用认识片面，将审计重点放在财务审计层面，而对于成本控制、绩效考核等不够重视，使得内部审计工作无法发挥其实质作用。

三、新医改背景下公立医院财务风险防范

（一）拓宽投资渠道。新医改背景下，公立医院财政补贴大幅缩减，同时又受制于政策限制，导致筹资渠道狭窄，基于此，可从以下几个方面入手防范：在财政投入方面，公立医院应根据自身发展计划制定完善详细的资金使用细则，积极向上就管理部门申请，确保专款专用；在捐款赞助方面，公立医院由于其特殊的社会性质，较为容易获取社会资本的捐款或者赞助，医院应在发展的基础上对捐款赞助的必要性予以考量，同时要将赞助与医院利润分开统计；在融资租赁方面，对于部分价格昂贵或者非长期性使用的固定资产可通过租赁的形式获取使用权，可有效减少固定资产的购置成本。需要注意是，公立医院在拓展投资渠道的同时，必须在法律法规许可的框架内进行，同时要充分考量筹资的可行性、风险性和回报率，减少筹资风险。

（二）管控业务成本。新医改的实施，使得公立医院的药品和耗材额外收入归零，同时在医疗服务上缺乏定价权，所以公立医院要想提升盈利能力，成本管控势在必行。一是在预算管理层面，应在遵循医院规章制度的前提下将医院的预算管理与绩效考核挂钩，减少无端浪费情况的发生；二是在成本核算方面，要制定科学、合理，符合医院实际情况的预算标准，特别是对经营管理以及成本管理进行控制，按照不同的用途进行分类，并进行成本核算。同时，为确保核算工作的规范性和准确性，应形成成本核算规范制度，并严格予以实施。

（三）强化账款管理。应收账款在公立医院账款中长期占有较大比例，受制于公立医院特殊的经营模式和医保支付制度，强化对应收账款的管理，减少坏账、呆账的发生尤为必要。首先，科室应与财务人员建立灵活的沟通协调机制。对于不同类型的病人采取灵活的治疗方式，如对一般病人，应督促其预付费后进行治疗，对于急症重症病人，应做好专人跟进的前提下进行优先治疗再付费，后续待病情稳定后根据付费情况决定后续治疗措施。其次，要强化应收账款的风险意识。为尽量减少应收账款，对于患者应尽量选取医保范围内的医疗服务和药品耗材，尽量减少患者自费率。最后，强化应收账款账龄的监管跟进工作，对于长期性的应收账款无法回收的，应及时进行清理，确保财务报表的真实性。

（四）规范投资行为。公立医院的投资行为主要分为设施设备投资和基本建设投资两大类。任何投资主体在投资过程中都会产生投资风险，这个是难以避免的。就医院本身来讲，医院管理层应多措并举，通过规范投资行为来尽量减少投资风险。一是对于医院的设施设备投资，公立医院应首先考虑设施设备对自身发展的应用价值，在此基础上根据医院的运营情况对设备的投资类型以及设备的存续性和回报率等进行考量，最终做出审慎决策；二是在基本建设投资层面，医院管理层切忌盲目投资，必须与上级主管部门充分沟通后再行决定，避免相关资源的浪费。此外，对于已经立项的基本建设投资，必须遵循严格的流程，按照调查、讨论、实施、监督、评估等顺序，确保投资项目的合理性和规范性。

（五）提升风险意识。公立医院涉及部门和科室较多，日常运营中涉及的环节和业务流程也相对繁杂，任何部门人员风险管理意识的缺失都可能会对医院的正常运营带来不可预测的风险，因此公立医院全体职员应提升风险意识，最大限度降低财务风险的发生。医院应对全体职员进行分批次、针对性的风险管理培训，确保职员可以主动、积极的识别风险因子，并积极进行反馈，将风险扼杀于萌芽状态。在实践中，医院可通过建立风险管理委员会，重点对接财务部门，根据医院的实际运营情况制定详细有针对性的风险管理办法，并定期对医院风险岗位进行排查。为提升职员对风险管控的重视，可将排查结果与员工绩效挂钩，明确奖惩制度，并将其纳入医院文化建设。

（六）完善内控管理。公立医院的内控制度应参考《行政事业单位内部控制规范（试行）》，但是在实施细则上应根据医院自身的运营情况和财务管理流程甄别具体的财务风险因素，并以此构建完善的内控管理制度。首先，公立医院涉及多个科室和部门，对不同人员必须以权责匹配为基础，实行明确的权责制度，确保不同岗位之间权责分明，并通过内控制度形成完善的协作体系；其次，要注重各个部门之间的协作。权责分明与部门协作并不冲突，很多事项需要不同部门之间相互沟通和协作完成，为避免逃避责任而出现不作为、少作为现象，必须对内控制度予以完善；最后，内控制度建设还要考虑成本效益，内控制度应与医院的管理、业务、人员配备等相适应，确保内控制度与管理收益相匹配。