慢性心力衰竭患者营养管理的最佳证据总结

卢璇 尹卫 刘巧艳 张建薇 王婷婷 薛瑾

(1.江苏大学附属鼓楼临床医学院老年医学科，江苏 南京 210008； 2.江苏大学附属医院内分泌代谢科，江苏 镇江 212001；3.南京大学医学院附属鼓楼医院 A老年医学科 B护理部，江苏 南京 210008；4.苏州市立医院ICU，江苏 苏州 215008)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，全球CHF总患病率为1%～2%[1]，我国35岁以上成人心力衰竭(简称心衰)患病率为1.3%，其中年龄≥75岁的人群患病率高达3.2%，且呈持续上升趋势[2-3]。由于CHF患者常出现呼吸困难、活动耐力下降、疲乏等症状，严重影响其生活质量[4]，其再入院率和死亡率居高不下[5]。研究显示，CHF患者营养不良发生率高达50%～60%，而CHF合并营养不良会影响心功能及生活质量，并增加病情恶化的风险[5-6]。科学的营养管理能提高CHF患者的营养状况及心功能，降低患者因病情急性加重的再入院风险及病死率[7-8]。国外指南提出了成人心衰患者营养管理的相关推荐意见，但篇幅较长、内容不够聚焦[9-10]。国内关于CHF患者的营养管理尚未受到足够重视，缺乏系统、全面的证据和规范，不利于临床工作者对CHF患者的营养管理。因此，本研究通过全面检索国内外关于CHF患者营养管理的相关文献，运用循证方法总结最佳证据，旨在为临床开展科学、规范的营养管理提供证据支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1问题确立 采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[11]，按照PIPOST模型提出问题。P：研究对象，为年龄≥18岁的CHF患者；I：干预措施，包括营养或饮食的评估、管理、干预等；P：应用证据的专业人员，为临床医务人员；O：结局指标，包括体质量、血白蛋白等营养指标、生活质量、再入院率等；S:证据应用场所，为医院或居家；T：证据类型，包括指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价和专家共识或以上证据的摘要。本研究在复旦大学循证护理中心平台注册(注册号：ES20220033)。

1.2检索策略 以“heart failure/cardiac dysfunction/HF”和“nutrition/diet/eat/feed/calories/protein/minerals/mic-ronutrient/vitamin/fat”等为英文关键词，以“心力衰竭/心脏衰竭/心功能不全/心衰”和“营养/饮食/膳食/热量/蛋白质/微量元素/微量营养素/维生素/脂肪”等为中文关键词，按照“6S”金字塔证据模型[12]，自上而下进行证据检索。检索数据库包括BMJ最佳临床实践、UpToDate、Cochrane Library、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、国际指南网、英国国家卫生和临床示范研究所 (NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士学会(RANO)、欧洲心脏病学会专业网站(European society of Cadiology,ESC)、欧洲肠外肠内营养学会网(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)、英国肠外肠内营养学会(BSPEN)、PubMed、医脉通、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库内有关CHF患者营养管理的证据，检索时限为建库至2022年1月31日。

1.3文献纳排标准 纳入标准：(1)研究对象为年龄≥18岁的CHF患者。(2)文献类型包括指南、临床决策、最佳实践信息册、推荐实践、专家共识、证据总结及系统评价。排除标准：(1)研究类型为研究计划书或报告书、摘要。(2)文献质量评价低的研究。

1.4文献质量评价 指南的质量评价采用临床指南研究与评价系统 (appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[13]评价，包括6个领域23个条目，每个条目从“很不同意”到“很同意”分别赋值1～7分，将各领域得分标准化为该领域可能最高分数百分率；得分越高，表示质量越高。专家共识采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识标准[14]评价,该量表包括6个条目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”。系统评价采用AMSTAR量表[15]进行评价，该量表共包括11个条目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”。证据总结、推荐实践、最佳实践信息册追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价[16]。其中，指南由至少4名专业人员进行评价，其他文献由2名经过循证培训的研究者独立完成评价，若遇分歧，由第3名具有循证医学背景的研究者进行判定[17]。

1.5证据汇总及生成 对单篇文献质量进行严格评价后，对最终纳入的文献进行证据提取，并采用澳大利亚JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[18]，依据研究设计类型将证据等级划分为1～5级。

2 结果

2.1文献检索结果 经初步检索后共获得文献647篇，经过逐层筛选，最终纳入文献15篇，包括1篇临床决策[19]、5篇指南[5，9-10，20-21]、2篇证据总结[22-23]、3篇系统评价[24-26]、4篇专家共识[3，27-29]。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的一般特征 见表1。

表1 纳入文献的一般特征

续表1 纳入文献的一般特征

2.3文献质量评价结果

2.3.1指南的质量评价结果 本研究共纳入5篇指南[5，9-10，20-21]，其方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入3篇系统评价[24-26]，其方法学质量评价结果见表3。

表3 纳入系统评价的方法学质量评价结果

2.3.3专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4篇专家共识[3，27-29]，其方法学质量评价结果见表4。

表4 纳入专家共识的方法学质量评价结果

2.4最佳证据总结 本研究通过对CHF患者营养管理的证据进行提取及汇总，最终从营养支持团队、营养评估与监测、营养素摄入、营养支持治疗、健康教育及随访5个方面形成24条CHF患者营养管理的最佳证据。见表5。

表5 CHF患者营养管理的最佳证据

续表5 CHF患者营养管理的最佳证据

3 讨论

3.1多学科协作的营养支持团队是CHF患者营养管理的保障 推荐建立多学科协作的营养支持团队以实现对CHF患者的长效管理。在对CHF患者进行营养支持时，有必要考虑患者的营养状况、疾病复杂病理及社会问题，如家庭结构、照顾者存在与否、经济状况、精神心理问题等[27]，基于此，单一职业较难应对心衰患者的营养失调，多学科协作势在必行。一项为期2年随访的RCT[30]结果显示，多学科协作的营养团队干预能够改善CHF患者的营养状态，降低营养不良风险。唐琦等[31]采用以护士为主导的多学科健康教育对患者实施干预，结果显示该方式能够改善CHF患者的合理饮食行为，提高其生活质量。值得注意的是，在实施多学科协作营养管理时，医护人员的合作并不仅仅是各专业人员之间的角色分工，而是以患者为中心，实现各角色及职责的相互补充和创新，从而为患者制定分阶段、专业化的营养管理方案。

3.2全面动态评估、营养状况监测是CHF患者营养管理的前提 营养风险筛查是初步、快速筛查患者营养状况，从而判断是否需要进一步评估与治疗的重要工具之一[32]。本研究推荐临床团队对住院心衰患者使用一致的营养不良筛查工具(或组合工具)，简短营养评估问卷(short nutritional assessment questionnaire，SNAQ)从体质量变化、食欲、进餐时饱腹感、食物口味及进餐次数进行快速评估，研究显示SNAQ能较好地鉴别心衰患者潜在营养不良和体质量下降的风险[33]，具有简单性和适用性。此外，应由专业的注册营养师动态评估与监测患者的水钠及膳食摄入量、体质量、电解质及以营养状况为主的体格检查等[9]，首次评估患者时，应做到全面、详细，以便为CHF患者制定清晰、科学、详实的营养管理计划。Donner等[34]研究显示,CHF患者接受注册营养师的个性化营养咨询(每次30～45 min，间隔时间4～6周)对减少患者钠摄入量和维持体质量方面均具有积极意义，提示保持一定频率和时间的营养评估能为临床营养治疗提供有效依据。肥胖被确定为多个人群发生心衰的关键危险因素[35]，建议加强心衰患者的体质量监测，尤其对于BMI≥35 kg/m2的患者，应至少减轻5%～10%的体质量[28]。尹华等[36]对CHF患者开展持续体质量干预，发现该方法有助于改善心功能、降低患者经济问题及提高生活质量。王丽丽等[37]发现患者体质量监测依从性低，文化程度、体质量管理相关知识缺乏及健康信念较差是其独立危险因素。因此，为CHF患者制定个体化的体质量管理方案是医护人员需待优化的问题。

3.3保证营养素摄入均衡是CHF患者营养管理的关键 研究显示，CHF患者由于胃肠道瘀血导致摄入不足与吸收障碍，容易造成蛋白质营养不良及多种微量营养素的缺乏，维生素、矿物质等营养物质的摄入减少也是增加心衰发病风险的重要因素之一[10，38]。因此，本研究从热量、蛋白质、水钠摄入、微量营养素及低脂膳食5方面进行证据综整，以期优化CHF患者的饮食搭配，保证患者各项营养素摄入均衡。CHF是慢性消耗性疾病，建议患者的热量及蛋白质摄入应遵循个体化原则，蛋白质摄入量应保证足量，达到1.2～1.5 g/(kg·d)，其中优质蛋白质应占总蛋白的2/3以上，肥胖者应适当保持负能量平衡。本研究推荐CHF患者适量补充多种维生素、叶酸及辅酶Q10、ω3多不饱和脂肪酸。一项高质量系统评价显示，辅酶Q10可降低心衰患者全因死亡风险，提示适当补充辅酶Q10对患者心脏具有积极意义[25]。此外，对于轻度或稳定期的心衰患者，不建议常规限制钠或液体的摄入[9-10]。而对于严重老年心衰患者，建议不要坚持“限盐饮食”，应根据患者的营养状况和饮食习惯，适当增加钠盐摄入量以增强食欲[27]。因此，建议临床团队应从多方面评估患者营养需求，针对不同类型、不同程度的心衰患者合理搭配饮食结构，保证各项营养素摄入均衡。

3.4CHF的营养管理应坚持个体化支持治疗且与运动康复相结合 相关指南推荐肠道消化与吸收功能尚存的心脏病患者,应优先使用肠内营养[9-10,21]。因此，医护人员应根据营养风险评估结果，对患者实施积极的肠内营养支持。但如果肠内营养不能满足营养要求时，注册营养师或药剂师也必须在肠内营养的基础上考虑全肠外营养(TPN)和外周肠外营养(PPN)，以达到患者营养补充的目标量[27-28]。研究显示：地中海膳食模式、控制高血压膳食模式等以蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果和豆类摄入量高为特征的健康膳食模式可降低心衰的发生[28,39]。因此，建议临床团队根据患者具体情况，采用该膳食模式以改善患者营养状态及预后。此外，推荐CHF患者在营养支持过程中辅助个体化的运动康复锻炼，规律的有氧运动有助于改善患者心脏功能及活动耐力，提高生活质量[28]。值得注意的是，运动前需由康复师或其他专业人员充分评估后制定科学的运动训练方案，由低强度开始，循序渐进地增加活动量。

3.5强化CHF患者自我管理健康教育和随访服务 CHF患者的自我管理水平严重影响患者的预后与再入院率[28]，建议通过书面、口头、图形、视频和/或电子工具等多种形式对患者实施健康教育以提高患者各项自我管理技能[19]。研究显示，CHF患者的自我护理能力会随着出院时间的延长而呈下降趋势，因此，为患者制订详细的出院计划并定期随访十分必要[40]。临床团队可通过多学科协作模式、信息化护理手段等对患者实施远程健康教育及疾病监测随访，提高CHF患者的自我管理水平，改善患者预后和降低再入院率。相关研究显示，通过多学科协作制定的出院计划有助于提升CHF患者的出院准备度、自我管理能力及生活质量，提示多学科协作作服务更有利延伸优质护理服务，提高医疗护理质量[41]。

4 小结

本研究从营养支持团队、营养评估与监测、营养素摄入、营养支持治疗、健康教育及随访5个方面总结了CHF患者营养管理的证据，从而为规范临床团队开展营养管理提供循证依据。虽然现有的营养管理证据较为丰富，但多数来自国外，缺少本土化的证据支持。目前，国内临床上多强调运动康复锻炼对CHF患者的促进作用，针对该类患者的营养管理尚未给予足够重视。由于受传统观念、医疗水平等的限制，我国多学科团队较少关注并挖掘言语治疗师、牙医等在CHF患者营养管理的积极作用；一些微量元素的摄入都是以克计算，在临床实施中如何将其转化成具体的实物比较难，加之目前对于微量元素摄入的量化研究鲜少报道，缺乏可靠的参考数据，这些因素增加了我国CHF患者营养管理在临床上开展的难度。因此，未来需在CHF患者的多学科团队建立、营养素摄入等方面开展临床试验研究，从而为临床开展CHF患者的营养管理提供更为科学、可靠的借鉴。