血乳酸、凝血功能与新生儿病理性黄疸血清胆红素水平的相关性及其预测价值分析

金 燕，丁晓芳*，袁伯稳，储开东，陈求凝

[1.海安市人民医院(南通大学附属海安医院)儿科，江苏 海安226600；2.三亚市人民医院 新生儿科，海南 三亚572000]

新生儿黄疸是新生儿时期常见疾病，由多种原因引起胆红素在体内积聚，导致皮肤黏膜出现黄染症状[1]。根据黄疸类型一般可分为生理性黄疸和病理性黄疸，生理性黄疸一般可自行消退，不会引起严重并发症。但随着胆红素水平的升高，可演变为病理性黄疸，由于游离胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，游离胆红素增长过快、过高会造成急性胆红素脑病，若处理不当可能造成永久性后遗症[2]。因此早期诊断、治疗至关重要。临床常采用胆红素水平评估新生儿黄疸，但既往研究表明：部分血清胆红素水平降低的新生儿治疗后仍可发生胆红素脑病[3]。孟倩等[4]研究表明：白细胞、C反应蛋白、降钙素原(PCT)、凝血功能指标与新生儿黄疸具有一定的相关性，可作为新生儿感染性黄疸诊断的有效指标。由于新生儿器官尚未发育完善，凝血机制不能正常履行其职能，加之新生儿体内胆红素水平相对较高，严重影响凝血功能[5]。史坤等[6]研究发现：当胆红素浓度过高时，可损害脏器和神经功能，引起细胞代谢异常，导致线粒体功能障碍，致使乳酸堆积，导致高乳酸血症。李成军等[7]研究表明：PCT、血乳酸水平持续升高可导致高胆红素血症新生儿血脑屏障受损，增加黄疸发生危险。本研究主要分析新生儿病理性黄疸血清胆红素、血乳酸、凝血功能指标水平变化及其相关性，探讨血乳酸、凝血功能指标对新生儿病理性黄疸的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2021年12月海安市人民医院收治的新生儿黄疸患儿130例，纳入标准：(1)符合《实用儿科学》[8]相关诊断标准：出生后24 h内出现黄疸；血清总胆红素(TBIL)>221 μmol/L或每日升高>85 μmol/L(5 mg/dL)；(2)日龄2～21 d；(3)患儿家属均知情并签署同意书；排除标准：(1)感染或肺炎导致的感染；(2)先天性缺陷或其他系统疾病；(3)心肝肾功能异常者；(4)溶血性黄疸。根据黄疸类型将患儿分为病理组(70例)和生理组(60例)，病理组，男38例，女32例；日龄2～21(7.76±2.04)天；体重2.0～4.1(3.11±0.25)kg。生理组，男34例，女26例，日龄3～20(7.33±1.98)天；体重2.7～4.3(3.22±0.30) kg。另选取同期60例正常健康新生儿为对照组，男32例，女28例，日龄1～21(7.52±2.91)天；体重2.6～4.3(3.37±0.35) kg。3组新生儿一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 病理组患儿均参照病理性黄疸治疗指南进行对症治疗。给予蓝光照射治疗：将患儿置于透明无色有机玻璃上行双面光疗，黑布遮盖双眼，暴露皮肤，照射持续24 h，停止12 h后再次照射；外周静脉换血治疗：禁食6 h，根据血型采用新鲜血浆、洗涤红细胞、深低温保存冷冻血等进行换血，外周静脉输血，动脉出血，总量为350～500 ml，换血量150 ml/kg，输血速度：150～230 ml/h，抽输出量为350～500 ml，速度为150～220 ml/h；换血前后间断照射蓝光。

1.2.2实验室指标测定 于治疗前后取取空腹外周静脉血5 ml，保存于EDTA抗凝管中，3000 r/min下离心10 min，采用全自动生化分析仪(日立7600系列全自动生化分析)测定血清胆红素[TBIL、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)]水平；采用酶联免疫吸附法(Bioelisa ELX-800)测定血乳酸水平；采用全自动凝血分析仪测定凝血四项[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)]，试剂为France STAGO公司提供，采用凝固法进行测定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组血清胆红素及血乳酸水平比较

病理组和生理组血清TBIL、DBIL、IBIL及血乳酸水平均高于对照组，病理组血清TBIL、DBIL、IBIL及血乳酸水平均高于生理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组血清胆红素、血乳酸水平比较

2.2 各组凝血功能指标水平比较

病理组和生理组PT、APTT水平均高于对照组，病理组PT、APTT、TT水平均高于生理组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组凝血功能指标水平比较

2.3 血清胆红素、血乳酸、凝血功能指标预测新生儿病理性黄疸的价值

ROC曲线(图1)分析显示：TBIL预测新生儿病理性黄疸的曲线下面积(AUC)为0.867(95% CI：0.773-0.961)，cut-off值351.14 μmol/L；DBIL的AUC为0.897(95% CI：0.819-0.975)，cut-off值25.53 μmol/L；IBIL的AUC为0.870(95% CI：0.782-0.958)，cut-off值219.36 μmol/L；血乳酸的AUC为0.765(95% CI：0.654-0.876)，cut-off值4.10 mmol/L；PT的AUC为0.879(95% CI：0.798-0.960)，cut-off值30.57 s；APTT 的AUC为0.807(95% CI：0.707-0.907)，cut-off值46.72 s。见表3。

表3 血清胆红素、血乳酸、凝血功能指标对新生儿病理性黄疸的预测效能

图1 血清胆红素、血乳酸、凝血功能指标预测新生儿 病理性黄疸的ROC曲线

2.4 血乳酸、凝血功能指标与病理组血清胆红素水平的相关性

Pearson相关性分析显示：血乳酸与血清TBIL、DBIL、IBIL水平均呈正相关(r分别为0.352、0.370、0.366，P<0.05)；PT与血清TBIL、DBIL、IBIL水平均呈正相关(r分别为0.358、0.344、0.351，P<0.05)；APTT与血清TBIL、DBIL、IBIL水平均呈正相关(r分别为0.355、0.360、0.349，P<0.05)；TT与血清TBIL、DBIL、IBIL水平均呈正相关(r分别为0.382、0.373、0.348，P<0.05)；FIB与血清TBIL、DBIL、IBIL水平均呈负相关(r分别为-0.371、-0.362、-0.379，P<0.05)。见表4。

表4 血乳酸、凝血功能指标与病理组血清胆红素水平的相关性

2.5 病理组治疗前后血清胆红素及血乳酸水平比较

治疗后，病理组血清TBIL、DBIL、IBIL及血乳酸水平较治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 病理组治疗前后血清胆红素及血乳酸水平比较

2.6 病理组治疗前后凝血功能指标水平比较

治疗后，病理组PT、APTT、TT水平较治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 病理组治疗前后凝血功能指标水平比较

3 讨论

新生儿黄疸是因胆红素代谢异常导致皮肤、黏膜、巩膜黄染，多发生于28 d内新生儿，可分为生理性黄疸和病理性黄疸，前者指单纯由于胆红素代谢异常引起暂时性黄疸，可自行消退，无需特殊治疗[9]。但仍有一部分新生儿由于特殊原因演变成病理性黄疸，而病理性黄疸持续时间较长，并伴有感染、酸中毒和缺氧，容易损伤患儿中枢神经，引发胆红素脑病，病情严重者会有死亡的风险[10]。TBIL是评定新生儿黄疸严重程度的常规指标，在红细胞凋亡时释放血红蛋白，并分解为血红素，而血红素会随红细胞进入血液，并在酶促反应作用下生成IBIL。而IBIL能够被肝脏细胞摄入，然后在酶促反应下同Y、Z蛋白结合形成DBIL，且以DBIL形式排出体外[11]。吴晓燕等[12]研究表明：TBIL水平随着黄疸新生儿病情进展而呈现升高趋势，并且与患儿病情严重程度具有相关性。本研究结果中，病理组和生理组血清TBIL、DBIL、IBIL水平均高于对照组，与汤丽等[13]研究结果一致。提示胆红素能够反映新生儿黄疸发生的病理条件下，红细胞破坏、导致胆红素水平上升，且该状态下，肝细胞摄取及结合胆红素能力降低，引起未结合胆红素水平上调，进而促进新生儿黄疸发病。且病理组血清TBIL、DBIL、IBIL水平均高于生理组，提示胆红素可区分生理性和病理性黄疸，病理条件下会破坏黄疸和肝细胞，导致胆红素代谢异常，并在体内不断积累，损害肝功能，从而加重患儿病情。乳酸是人体新陈代谢的产物，胆红素水平较高时可损伤心肌和肝脏功能，导致细胞代谢异常和线粒体功能障碍，进而造成乳酸堆积[14]。史坤等[15]研究发现：高胆红素血症新生儿血乳酸水平较高，且血乳酸水平与TBIL水平密切相关。本研究中，病理组和生理组血乳酸水平均高于对照组，且病理组血乳酸水平高于生理组，提示血乳酸水平可区分生理性和病理性黄疸，由于胆红素易形成胆红素自由基，致使肝细胞受损，肝细胞代谢乳酸异常，致使血乳酸水平呈高表达。

胆红素水平过高时可损伤肝细胞，引起肝功能异常和肝酶发育不成熟，致使FIB的合成、活性下降，从而影响凝血功能[16]。白羽[17]研究表明：新生儿黄疸能够导致其PT、APTT显著延长，且病理性黄疸新生儿PT、APTT、TT指标均明显高于生理性黄疸。本研究中，病理组和生理组PT、APTT水平均高于对照组，提示新生儿黄疸PT、APTT延长。且病理组PT、APTT、TT水平均高于生理组，提示随着黄疸的加重，胆红素水平越高，而红细胞破坏越严重，会释放磷脂和氧自由基，并在抗凝系统中发挥作用，从而导致PT、APTT、TT延长，FIB降低。进一步ROC曲线分析显示：血乳酸、PT、APTT、TBIL、DBIL、IBIL对新生儿病理性黄疸均有较高的预测价值，提示上述指标可为病情诊断提供依据，可监测上述指标，并进行针对性干预，以降低新生儿黄疸。Pearson相关性分析显示：血乳酸、PT、APTT、TT与血清TBIL、DBIL、IBIL水平均呈正相关，与FIB均呈负相关，提示高胆红素水平可导致新生儿凝血功能障碍和乳酸堆积，分析认为可能与高水平胆红素会加重红细胞和肝细胞损伤，进而释放氧自由基，肝细胞代谢过程异常，从而导致乳酸代谢异常和凝血功能障碍[18]。同时，病理组治疗后血清TBIL、DBIL、IBIL、血乳酸和PT、APTT、TT水平较治疗前均降低，提示换血治疗可改善患儿胆红素和血乳酸水平及凝血功能。

综上所述，新生儿病理性黄疸存在乳酸代谢异常、凝血功能障碍，且血乳酸及凝血功能指标与血清胆红素水平密切相关，可为早期预测患儿病情提供参考。