小针刀配合局部封闭治疗第三腰椎横突综合征疗效观察

穆怀思

北京市第二医院中医科，北京 100031

第三腰椎横突综合征是导致临床腰腿痛的常见疾病之一[1]。本病常见于青壮年，尤其是体力劳动者；主要病因是第三腰椎横突周围组织的慢性劳损，以慢性腰痛、局限性压痛为主要临床表现[2]。第三腰椎横突综合征多采用针灸、按摩等传统手法治疗，局部封闭、口服镇痛抗炎药或外用药治疗有一定作用但难以维持理想疗效。小针刀疗法属于中西医结合的特色微创疗法，能有效松解第三腰椎横突周围粘连的软组织，降低病变组织内压力，改善局部供血和炎症损伤，起到缓解肌紧张、改善关节活动能力的作用。本研究采用小针刀配合局部封闭治疗第三腰椎横突综合征取得较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月至2021 年12 月于北京市第二医院门诊就诊的80 例第三腰椎横突综合征患者为研究对象，年龄30～65 岁，男39 例，女41 例，病程3 个月～2 年，中位病程9 个月。患者以腰痛为主诉，不能久坐、久站或弯腰。18 例疼痛继发于臀部或大腿前，腰前屈疼痛明显伴活动受限，后仰无疼痛；6 例患者伴腰部外伤史。来诊患者疼痛严重时可见脊柱侧弯、行走困难，站立时双手撑腰，经活血通络止痛中药、镇痛消炎药、外用药或针灸、按摩、理疗等治疗及适当休息后可缓解，但疲劳、受寒后易出现病症急性加重，疼痛反复发作[3]。查体第三腰椎横突前端压痛明显，部分患者可触及局部肌肉痉挛条索或活动良好的肌肉硬节。舌暗红、苔白、脉弦。完善腰椎磁共振成像、CT 或X 线检查椎间盘无异常病理改变。

1.2 诊断标准

参照《实用骨科学》[4]：①有长期慢性疲劳或腰部外伤史。②病痛多发于从事体力劳动的青壮年。③单侧慢性腰痛，晨起、弯腰时疼痛加重，久坐后很难直起，有时疼痛会放射至膝盖，疼痛并不因腹压增高而加重。④第三腰椎横突尖部压痛明显，疼痛部位固定，可触及条索状肌硬结。⑤X 线检查显示第三腰椎横突增生、过长、左右不对称等表现[5]。但仅可作为鉴别诊断之用，影像学所见的横突增生肥大不能确诊第三腰椎横突综合征。

1.3 治疗方法

在患者签署知情同意书后，患者俯卧位，腹部加垫一个约10cm 的高枕。充分暴露腰部皮肤，寻找第三腰椎横突尖处压痛点，用龙胆紫药水标记。常规消毒术野皮肤，铺巾，将0.9%氯化钠注射液20ml、2%利多卡因注射液1.5ml、曲安奈德注射液20mg 混合，于腰大肌外缘第三腰椎横突尖部压痛点垂直刺入，缓慢入针，针尖触及横突骨面后，针尖稍微向外侧倾斜，使其探测到横突前端，此时患者有明显的酸胀或沉痛感，注射器回抽无血后缓慢注入药液。药物推注时患者可出现大腿外侧、膝关节附近麻胀感，表明封闭治疗部位正确。

封闭完成后行中医针刀治疗[6]：左手拇指按压标志点，右手持针刀（汉章牌Ⅰ型3 号针刀），保持刀刃与人体纵轴平行，紧贴左手拇指边缘快速垂直刺入，直抵横突骨面将刀刃在横突尖外缘实施横向剥法切断2～3 刀，手下松动感后提针。暂不提出皮肤表层。然后将刀刃移到横突的背面、上面、下面及横突与上下关节突所形成的肩部和腋部分别松解1～3 下，松解横突与周围筋膜组织粘连后拔出针刀。无菌纱布按压针孔，创可贴固定。

需要注意的是，针刀治疗时力量从轻到重，从浅到深，3～5s 完成标记点所有操作。患者肥胖、筋膜粘连严重需大幅度松解时，在标志点松解10 次左右可保证疗效。操作时应紧贴横突，防止进针过深损伤第三腰椎横突前动脉及腹膜后壁。告知患者术后24h 内针孔处保持清洁卫生。1 周内每天坚持腰部轻微屈伸旋转运动。避免重体力劳动，不进行激烈运动。多数患者可一次性痊愈，治疗后仍感觉疼痛者可于7d后进行第二次治疗。每周1 次，2 次为1 个疗程。

1.4 疗效标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定。治愈：腰痛症状消失，功能恢复；好转：腰痛症状减轻，活动功能基本恢复，疲劳后仍感觉疼痛；无效：腰痛症状未明显减轻，活动受限。采用数字评分量表（numeric rating scale，NRS）[8]评价患者治疗前后的疼痛情况，0 分为无痛，10 分为疼痛满级，评分越高，疼痛越严重。采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]评价患者治疗前后的平衡能力，内容包括起立、坐下、闭眼站立、转身、单腿站立等14个项目，每项0～4 分，评分越高平衡能力越好。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者中治愈68 例（85.0%），好转10 例（12.5%），无效2 例。治愈患者中1 次治愈者62例，经2 次治愈者6 例，总有效率为97.5%。患者治疗后的NRS 评分显著低于治疗前（P<0.05）；患者治疗前后的 BBS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。治疗期间患者无大量出血、手术点肿胀、剧烈疼痛和肌无力等不良反应，不良反应发生率为0。

表1 患者治疗前后的NRS 及BBS 评分比较（，分）

表1 患者治疗前后的NRS 及BBS 评分比较（，分）

3 讨论

第三腰椎横突综合征属于中医学痹证范畴，病变部位局限于脊柱两侧。发病大多由于长期劳损，累及筋脉，耗伤精气；或正气亏虚，风寒湿邪阻滞经络；或跌打损伤，迁延不愈，致使脉络痹阻。本病病机当属气滞血瘀，经络痹阻，不通则痛。《素问·六元正纪大论》云：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”治疗上当以行气活血，舒筋活络止痛为主。从现代医学角度看，本病的病因与生理解剖特点有关。在所有的腰椎横突中，第三腰椎横突最长，其活动幅度大，承受的拉力也是最大[10]。因此，第三腰椎横突的尖部损伤机会较多。人体的重心能够保持相对稳定，是在两侧横突附着的肌肉和筋膜相互配合和拮抗下共同完成的。如果一侧腰背肌肉和筋膜反复或持续的紧张收缩，可在肌肉牵拉作用与反作用下导致同侧或对侧腰部肌肉损伤。患者日常活动或劳动牵引棘肌和深筋膜时可导致进一步损伤，引起该部位充血、水肿。此外，变性、粘连的病变组织压迫或刺激局部血管和神经，影响血液循环，导致神经水肿、神经痛[11]。急性期若治疗不彻底，出血、水肿吸收后逐渐形成瘢痕粘连，压迫肌肉、筋膜的神经、血管，可导致一系列腰臀疼痛症状发生。如此反复，形成恶性循环，最终导致腰椎横突周围顽固性疼痛。腰背筋膜和骶棘肌活动受限，形成第三腰椎横突综合征。

小针刀治疗是介于手术和非手术疗法之间的封闭松解术，小针刀兼具针刺和手术刀的作用，操作简单，几乎不受条件限制，且手术切口小，局部损伤轻，患者易于接受。小针刀对手术穴位有较强的刺激作用，具有通畅气血经络的作用。同时小针刀还可松解、分离粘连的软组织，从而改善局部微循环，促进局部蛋白降解，增加末梢神经介质和神经血管活性物质，促进新陈代谢，快速消除局部疼痛物质，阻断软组织损伤和无菌炎性反应的恶性循环，加快修复肌肉、韧带和筋膜，减轻患者痛苦。小针刀缓解组织粘连、解痉止痛的作用，一方面可改善整个腰部肌肉不协调的力学关系；另一方面，可解除病变组织对神经的刺激和压力，改善局部血液循环，消除病理因素，进一步恢复脊柱整体的力学动态平衡，改善以腰部为主的活动受限情况[12,13]。

药物封闭疗法对耐受性较差的患者顺利进行后续治疗有重要意义。糖皮质激素曲安奈德与局部麻醉药利多卡因可快速止痛，阻断疼痛的恶性循环；扩张血管、消除水肿和无菌性炎症；缓解粘连，解除神经压迫，刺激细胞功能恢复[14]。药物封闭治疗可减少小针刀手术中的出血，保证安全性，同时也具备一定的疏经活络作用。需要注意的是，应用曲安奈德时应排除活动性胃溃疡、结核病、急性肾小球肾炎或严重感染等情况。此外，曲安奈德可引起糖尿病患者血糖升高，应事先告知患者及家属。

本研究结果表明，患者一个疗程的总有效率为97.5%，治疗后NRS 评分明显低于治疗前，BBS 评分较治疗前无明显变化，提示该治疗方法临床疗效良好，可有效缓解病痛且不影响相应腰椎的平衡能力。小针刀疗法通过剥离软组织粘连在一定程度上改善肌肉、肌腱功能，提高腰椎活动度，对正常关节组织的伤害较小，不影响正常腰椎功能及其相关联组织间的力学关系，疗效肯定，安全性高，适合临床推广运用。