抗硫脂IgG抗体阳性慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病1例

高 鑫 杨国栋 威 武

江西省九江市第一人民医院 332000

1 病例资料

患者男性，27岁，因四肢无力2个月余，于2021年5月24日入我院。患者于2021年3月15日无明显诱因下出现双下肢无力，以左侧明显，主要表现为下蹲后起来困难，上楼费力，伴双下肢酸胀不适，于4月5日出现左上肢无力，表现为握物不稳，上抬困难，呈进行性加重，5月1日出现右上肢无力，无吞咽困难、声音嘶哑，无畏寒发热、咳嗽咳痰。为求诊治，遂来我院，以“肢体无力原因待查”收入院，患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往2000年因阑尾炎行阑尾切除术；否认吸烟、饮酒史。体格检查：体温36.7℃，呼吸20次/min，脉搏100次/min，血压118/81mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，心、肺、腹检查无明显异常，神经系统查体：右上肢肌力5-级，左上肢及双下肢4+级，四肢腱反射消失。实验室检查：丙氨酸转移酶70U/L↑ 低密度脂蛋白3.4mmol/L↑ 尿酸558mmol/L↑，血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、甲状腺激素、凝血功能、二便常规未见异常。脑脊液检查：无色透明、压力190mmH2O(1mmH2O=0.00981kPa)、白细胞 2.0×106/L、潘氏试验阳性，微量蛋白0.6g/L，抗酸染色、墨汁染色、革兰染色正常。脑脊液自身免疫性周围神经病抗体检测脑脊液抗Sulfatide抗体IgG阳性。头颅+颈椎MRI：头颅未见异常信号，颈椎生理曲度异常。肌电图：双侧正中神经、尺神经、胫神经复合运动末端潜伏期延长、电位波幅衰减、传导速度衰减；双侧腓总神经复合运动末端潜伏期延长、传导速度衰减；双侧正中、尺神经感觉电位波幅衰减、传导速度衰减；双侧腓肠、腓浅感觉神经传导速度衰减。临床诊断为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。患者于2021年5月27日要求至上级医院进一步治疗，予以甲强龙500mg/d(连续5d)联合人免疫球蛋白45g/d(连续5d)治疗，共住院5d；治疗第1天后患者感症状改善明显，出院时患者四肢肌力恢复正常。出院后予以口服60mg/d泼尼松序贯治疗并逐步减量(每半个月减少1片)，电话随访至今未复发。

2 讨论

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)是一种由自身免疫介导的炎性周围神经病，每年发病率为0.15～10.6/10万人，具体发病机制不详，可能与病毒感染、细胞以及体液免疫参与有关，临床表现具有较大的异质性，典型临床表现为对称性的肢体无力，诊断相对简单，但对于非典型临床表现，如远端为主导型以及不对称的变异型等的误诊率则较高[1]，该病的诊断仍为排他性诊断，根据《中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治指南2019》，符合症状持续进展超过8周，慢性进展或缓解复发，临床表现为不同程度的对称性肢体无力，少数为非对称性，近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，脑脊液蛋白—细胞分离，电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散，以及排除其他原因引起的周围神经病[2]，因此依据该患者的临床表现以及实验室检查可以诊断CIDP。

近年来，关于CIDP的一些相对特异的抗体逐渐被报道，如抗NF155、结节神经束蛋白、抗CNTN1等，不同抗体亚型的CIDP都有相对特殊的临床表现，而抗硫脂抗体相关的CIDP研究相对较少，硫脂是周围神经鞘膜的重要组成成分，具有调节神经冲动以及维持神经鞘膜完整性的重要作用，与抗体结合后通常会导致多发性的周围神经病[1]，研究表明CIDP患者的脑脊液中的IgM型抗硫脂抗体阳性率明显高于其他神经系统疾病，主要以感觉轴索损伤为主，目前主流观点认为可能与髓鞘膜间隙增宽有关[3]，临床表现相对较典型[4]，而该患者发病以明显的进展性以及不对称肌无力为主要表现，脑脊液检查为IgG型抗硫脂抗体阳性，动物实验研究也发现了类似的表现，且四肢无力严重程度与抗体的滴度呈现正相关[5]，由于硫脂在神经细胞膜具有多种空间分布形式，不同抗体类型与硫脂的不同空间位点结合可能是导致患者临床表现不同的潜在机制之一[6]，其次肌电图结果显示存在感觉神经受损，但患者查体时并无明显的感觉障碍，可能与感觉神经受损程度相对较轻有关，另外有研究发现抗硫脂抗体阳性的格林巴利综合征患者仅有50%行体格检查时有感觉障碍[7]，由于格林巴利综合征与CIDP的发病过程具有一定的相似性，但文中并未将IgM、IgG型抗体的患者进行区分开来，因此是否伴IgM型抗硫脂抗体的CIDP患者以感觉障碍为主，而具体伴IgG型抗体的患者以运动障碍为主需要进一步深入的研究。

总之，对于一些症状不典型的患者，需尽早完善相关抗体检测，抗体类型对治疗的选择具有一定指导意义，如NF155抗体、CNTN1抗体阳性的CIDP患者对免疫球蛋白疗效较差，而关于伴硫脂抗体阳性的患者暂无统一治疗决策，一项来自儿童的人群研究显示伴抗硫脂抗体的GBS谱系疾病使用激素或人免疫球蛋白治疗后患儿均有较好的获益[8]，本文患者予以丙球联合甲泼尼龙冲击治疗后症状得到较快缓解，但需要更大样本的研究来支持该治疗方案的合理性。