心脏康复专科医师培训体系的建立及实践*

马 晶 高 洁 孙志军 陈韵岱

1 解放军总医院第一医学中心心内科，北京市 100853； 2 河北省人民医院心内科

心脏康复是心血管疾病治疗领域除外科手术、介入治疗及药物治疗以外的治疗手段。在近些年的临床实践及研究中显示，心脏康复可以控制心脏疾病相关症状，改善心肺耐力及社会心理状态，并可以明显改善预后，受到多国心血管疾病治疗指南推荐[1-2]。因此，心脏康复在世界各级医疗机构中快速发展，现已成为心内科领域不容忽视的亚专科。

随着中国社会人口老龄化进程加速及心血管疾病防控形势日益严峻，国内医疗机构及心血管疾病人群对心脏康复的需求明显升高。心脏康复中心在2015年前仅有不足十家医院开展[3]，中国康复学会的调查数据显示2016年已有数百家医院开展了心脏康复服务。在心脏康复中心建设过程中，心脏康复专科人才尤其是专科医师的人才短缺问题日益突显，成为心脏康复亚专科发展的最大的桎梏。我国医学教育体系中没有心脏康复专科医师的培训体系，目前从业人员多为心内科医师、康复科医师或全科医师自学。心脏康复专业人才的培养正处于实践与发展的初步阶段，完善并加快心脏康复专科医师的培养体系建设以满足康复需求显得尤为重要。因此，解放军总医院自2016年即开始心脏康复专科医师的专科培养，在多年的实践中，总结了一套行之有效的方法。本文通过介绍我院心脏康复专科医师短期培训体系的内容及方案，以期为构建符合我国国情的心脏康复专科医师培训方案提供参考。

1 心脏康复专科医师培训模式的探索和实践

专科人才培养是保证心脏康复这一新兴学科健康快速发展的最重要的基础[4]。目前国内医学院校尚无心脏康复专业及课程体系，因此目前专科培养主要依靠继续教育。专科医师培训是医学继续教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训基础上培养独立、规范从事专科工作医师的重要途径，在国际医学界有广泛共识和长期实践[5]。心脏康复专科培训将有助于培养专科技能，规范临床诊疗路径，为心脏康复学科发展、提高医疗水平提供巨大的人才储备。

解放军总医院心血管内科具备完善的住院医师规范化培训和专科培训体系，自2016年开始将心脏康复专科医师纳入专科培训，至今已培养心脏康复专科医师一百四十余名，培训学员经过3个月或6个月的专科培训，深入学习了领域内的理论知识及最新进展，熟练掌握了心脏康复临床技能。学员结业后在各级心脏康复机构顺利组建了心脏康复团队，在新业务启动及后续临床和科研工作开展方面发挥了重要的作用，受到医疗机构各级领导的认可和赞赏。

2 心脏康复专科培训学员构成及特点

心脏康复为新型学科，由于我国没有标准培训体系，导致目前心脏康复从业医师的来源比较复杂，较常见的专科医师分别来自心血管内科、康复科与全科医学。以解放军总医院心血管内科单中心培训的心脏康复医师的学科分布为例，其中约70%来自心内科专业，约25%的医师来自康复医学专业，约5%来自全科医学专业。不同专业的医师在从事心脏康复临床工作时有不同的特点，其中心内科医师较为熟悉心血管疾病患者的诊断及药物、介入等治疗手段，尤其对患者进行心脏康复治疗的风险评估较为精准，对于心脏康复实施过程中紧急情况的急救经验丰富，但由于专业知识积累的限制，对于运动系统的生理、病理生理等运动治疗的原理了解不够深入，对于保证运动处方执行的有效性及趣味性方面较为欠缺；康复科医师对于运动治疗各要素的实施均有较丰富的经验，但对于心血管内科疾病风险的评估及把控经验较少；全科医师擅长心血管疾病危险因素的控制及慢性病管理，但对于心血管专科疾病的康复治疗风险判断经验不足，同时对于实施运动治疗的经验相对缺乏。

3 心脏康复专科培训内容

运动康复是极为专业的学术领域，是集临床医学、预防医学、康复医学、运动医学、健康科学、运动人体科学、心理学、体育学、社会学等学科发展起来的新兴交叉学科。心脏康复作为运动康复领域更为精细的分类，需要心脏康复医师以医学为背景，以运动方法为手段，并且综合协调地应用医学、运动学、医学生物工程、物理医学、心理学乃至营养学等方法，对心血管疾病患者进行综合管理，使之尽可能地恢复正常或接近正常功能状态，真正回归家庭、回归职业、回归社会生活。

鉴于目前心脏康复从业医师专业和培训经历的多样性，解放军总医院心脏康复团队在大量调研和考察的基础上，不断打磨专科医师培训体系的内容，最后形成了“基础和临床并重、因材施教、个性化定制”的培训特色。

“基础和临床并重”是指在培训及带教过程中不仅教授操作要领，同时融入了大量生化学、病理学、病理生理学、解剖学乃至诊断学等基础学科知识，使学员能够深入了解心脏康复相关技能的来龙去脉，提升自身的临床和科研素质。心脏康复专业知识繁多[6]，如何在教学中把基础理论与临床实践联系起来，培养学生临床思维方式、提高临床实践能力是重点。

“因材施教，个性化定制”是在了解培训学员的专业背景并做测评的基础上，分别安排侧重不同学科的培训内容。对于心内科医生，侧重于预防学、运动医学、健康科学、运动人体科学、心理学、体育学及社会学的培训；对于全科医师，侧重于对心内科临床诊疗、急救、运动医学及运动人体科学、体育学等的培训；对于康复科医师，侧重于对心内科临床诊疗、危重症急救、预防学的培训，对其应加大心内科疾病的治疗、相关药物及心电图监测等内容比例。通过个性化培训内容的学习，心脏康复专科医师有望掌握心脏康复评估技术、个性化运动处方的制定方法、运动康复疗效评价策略及疾病管理等临床技能，促进其自身心脏康复治疗技能与水平的提升，进而在临床实践中更好地开展心脏康复[7]，使更多的心血管疾病患者通过规范的心脏康复治疗改善临床结局[8]。

4 心脏康复专科培训流程

在培训过程中更好、更快地掌握心内科的理论知识及心脏康复实际技能是心脏康复专科医师培训的目的。因此解放军总医院心脏康复培训体系重视教学活动的实践与探索，通过全面、系统、严格的理论知识和技能培训，使其达到合格的心脏康复专科医师资质。

我院心脏康复专科医师培训分为3个月短期培训和6个月长期培训。其中3个月短期培训的目标是掌握心脏康复的基本理论和研究进展，掌握常见中低危心血管疾病患者的心脏康复基本技能；6个月长期培训的目标在短期培训基础上，要熟练掌握高危及疑难心血管疾病患者的心脏康复临床流程，同时追踪领域内研究热点，加强心脏康复领域科研的培训。3个月短期培训主要按照如下流程进行：

第一阶段：进行相关理论知识学习+临床见习观摩，时长约为1个月。在心血管疾病相关临床医学知识、康复医学知识的教学中，着重增加心脏康复的内容的教学，让培训学员尽快掌握心脏康复相关知识，并了解其在心血管疾病治疗体系中的作用及重要性，树立完整、全面的心脏康复亚专科学科观念。具体内容包括：以传统授课为基础的LBL(Lecture-based learning)教学，每周进行不少于3次的理论知识授课，同时结合以案例为基础的CBL(Case-based learning)教学，其余时间均为临床实践观摩教学，包括在心脏无创检测中心学习心电图识别，在心内科监护室了解危重症心血管疾病的抢救，在门诊康复及院内康复初步了解导致临床流程。该培训阶段可以加快学员对心脏康复知识的掌握和基本技能的初步掌握。第一阶段培训结束时进行相关理论知识考核，考核合格后进入第二阶段。

第二阶段：临床实习阶段，时长约为一个半月。在经过心脏康复资质认证的带教老师指导下完成心脏康复评估与治疗。根据心脏康复场所不同，分为院内Ⅰ期心脏康复教学和门诊Ⅱ期心脏康复教学，学习内容也有所不同。门诊心脏康复评估学习要求培训学员掌握体格评估(包括身高、体重、腰围/臀围、血压、血糖测量)、禁忌证评估、心肺运动评估、心电图监测、量表评估、肌力评估、平衡性与柔韧性评估等。院内心脏康复评估学习除掌握上述内容外，更需学习结合患者目前疾病状态、活动能力、场所限制等制定个体化康复评估。心脏康复医学是一门实践性医学，实习时，带教老师可以让学员参与运动负荷试验的具体实施，体会运动疗法的实际应用，使学员在临床实践中掌握运动负荷试验评定方法，领会制定个体化的运动处方、选择运动类型、设定运动强度、时间，并掌握运动中观察的指标和发生意外情况时的处理方法等技能。心脏康复治疗方面要求学员根据康复对象的特点灵活掌握运动处方制定及对患者进行个体化的运动康复。每名学员评估前均需掌握康复患者的病史、用药情况及康复目的，教学过程中将问题式教学法PBL(Problem-based learning)与CBL相结合，可提升学员对问题的解决能力、自主学习能力以及学习动力，加快学员的成长。第二阶段培训结束时，带教老师需根据培训学员平时表现给予打分。

第三阶段：实际操作，时间约为半个月。培训学员要在带教老师监督下独立进行心脏康复评估、运动处方制定与康复治疗，操作过程中带教老师要及时指出其中不足之处、并给予纠正、补充。结束时对学员独立完成的心脏康复评估、运动处方指定与康复治疗进行打分。最后综合培训学员三个阶段总体表现评估其是否具有独立心脏康复资质。

6个月长期培训体系的特点在于将第三阶段实际操作阶段延长至两个半月，门诊康复一个半月，院内康复一个月，同时增加心脏康复进展学习，文献综述、课题设计及实施等培训，确保每位学员在培训结束后能够独立进行心脏康复医师的临床和科研工作。我院有多位心脏康复培训学员在6个月学习期满时均有科研产出(撰写一篇中文论文或SCI论文并发表)。

5 小结

专科医师培训是心脏康复医师教育的重要组成部分，是培养高素质专科人员的必经途径，完善心脏康复专科培训制度及体系对提升整体心脏康复临床医疗水平和质量具有重大意义。我国心脏康复专培工作正处于起步阶段，培训体系尚不完善，应遵循循证医学教育和人才成长规律，同时可借鉴国外先进经验，积极探索，在医教协同、培训政策、基地管理、考核体系、师资管理等方面勇于创新开展。

本文通过介绍解放军总医院心脏康复专培教育体系，为心脏康复专科医师培养模式提供参考。相信随着心脏康复专培工作的不断实施，不断发现问题，持续改进，必将形成更加完整及科学的心脏康复专科培训体系。