章次公运用山楂炭治疗痢疾思路探究*

袁名熠 李爽桑 王溪月 袁 梁 杨旭丹 刘 果

（北京中医药大学，北京 100029）

章次公乃近代著名医家，治学博采百家，中西并包，临床用药风格泼辣，不拘旧籍。章次公在上海行医多年，时卫生条件差，疫病流行，夏秋季霍乱、伤寒、痢疾等最为常见，章氏因此积累了不少治疗痢疾的验案［1］。他既遵循前人经验，痢证初起以荡涤为先，日久正气渐亏，治以扶正祛邪、标本兼治，又结合当时西医对痢疾的认识，巧用西学药理指导中药应用，用“旧药”“旧方”而予以新解新用，扩大应用范围，于当时海上医家独树一帜。在痢疾治疗上，章氏对于药物的使用有独到的见解。例如山楂炭一味药，古人多有用山楂治疗痢疾的经验，章氏则喜用山楂炭，其用法和认识与前人不尽相同。《章次公医术经验集》［2］痢疾篇，共载31案，其中14则使用山楂，9则含山楂炭，用法灵活，考量精妙，体现了先生中西汇通的思想。本文将通过分析医案梳理章次公的治痢思路，并挖掘山楂炭在案中的用意，总结先生的宝贵经验，以期在山楂炭使用与治痢思路上为大家提供新方向，在指导临床用药的同时，领悟章次公先生“发皇古义、融会新知”的学术思想，启发中西医结合的新思路。

1 章次公治痢思路总结

痢疾为邪与气血搏结肠道，使肠道脂膜血络受损，而出现腹痛、里急后重、下利赤白脓血等症状的疾病［3］。其病在大肠，与脾、胃等脏腑相关。章次公治痢重视固护脾胃，在清利湿热时慎用苦寒，以防戕害后天之本，更重视大肠之血络受伤，邪毒内蕴之病机，强调在肃清肠道时要用具有油润性质的药物保护黏膜，并用炭类药物吸附毒素。

此外，章次公结合阿米巴原虫致痢之认识，补充了一痢疾分型：阿米巴病，治疗时多采用十枣丸、牵牛子等破气攻下药，其认为“破气药多有杀虫之意”，可驱虫拔根而止痢［4］。

在具体用药上，先生多以经典方打底。如寒痢常用千金温脾汤，热痢常用白头翁汤，寒热错杂痢施以清温并施法，方用乌梅丸、洁古芍药汤，虚痢方用驻车丸、理中汤等寒热并调。先生还曾使用小说《镜花缘》中治疗水泻赤白痢的方子（制川乌、生熟大黄、苍术、杏仁、羌活、甘草），此方寒热并用而具荡涤积垢、导滞止痛之功，羌活在本方并非为祛风解表，而是协同川乌止痛，将其用于痢疾泄泻初起，效果显著。

除了经典方，先生还会根据自己对药性药效的一些独特认识适当加减。

在赤痢宜清、白痢宜温的传统认识基础上，章氏认为清者可“消其炎症”，温者可“增加肠蠕动”，亦能止痛，使用了“炎症”“肠蠕动”等“超前”的概念。章氏所指“清者”即清热药，清热药的基本药理作用就是解热、抗炎、解毒、抗病原微生物、调节机体功能活动等［5］，故而无论下利的赤白与否，均可给予适量清热药以消炎。现代医学认为痢疾杆菌释放的内毒素会引起肠功能紊乱和肠道痉挛，从而产生里急后重之感，治疗重点在于使用抗生素杀灭痢疾杆菌，并采取消化道隔离，维持基本的水、电解质、酸碱平衡以及营养需求，等待症状逐渐减轻，肠道功能逐渐恢复正常［6-7］。其对腹泻本身并没有采取止泻的措施。而中医治疗痢疾，无论寒痢热痢，首重去积滞，以通法排出肠中赤白、祛邪外出，邪去病除则其泻自止。这是现代医学未曾强调过的，也是中医治疗痢疾的优势。章次公提出温药能“增加肠蠕动”以止痢，看似与痢疾病理机制相矛盾，实则是利用了中医对痢疾的认识弥补了西医治疗上的不足。故章次公在第22则谷弟案中［1］提到“赤痢有用附子者，白痢有用黄连者。前者镇痛，后者消炎，拘泥寒热便不可通”，提倡治痢不可拘泥于赤热白寒，当根据病因病机与临床表现综合选药，标本同治，中西互参，以奏缓其急、治其源之效。

先生针对肠道黏膜破损常做两样加法：一要用润药，如以郁李仁、油当归、杏仁的油润之性减少大黄、槟榔等药物搜刮肠壁时对肠黏膜的损害；二要用涩药，在收涩药的选择上，章次公结合药理学，认为石榴皮、生艾叶、藕节、陈红茶等药物因含单宁酸，故具有收涩肠道，固护黏膜的作用，可加速肠黏膜愈合，常配伍多种药炭用于二、三诊巩固疗效。一润一涩防治痢疾的肠黏膜溃疡，体现了先生在治疗中整体与局部相结合的思想。

从上述分析可得知，章次公在同辈医家中提倡中西结合，多次在医案中提到西医名词。但遇到西医诊断不明的情况，章次公仍选择按中医传统认识治疗，如17潘男案［1］“夫痢之为菌为原虫，在临床颇难鉴别。腹痛者和之，高热者清之，不爽者通之”。现在的病原学检测已可以较容易的区分细菌性痢疾和阿米巴痢疾了，但对于传统四诊合参的中医来说，症状和体征才是主要的鉴别诊断依据，也不以是菌是虫来给痢疾分型。章氏巧取中西诊断之长处，辨出阿米巴痢疾则多用破气药杀虫，辨不出则按传统思路治疗，其中西诊断合用的态度值得当今的中医医师学习借鉴，其对中药药理的大胆见解也令人敬佩。

纵观31则治痢医案，笔者认为山楂炭一味药的用药思路尤能体现章次公中西结合的特点，故详细分析如下。

2 山楂炭功效分析

2.1 消导积滞，调和气血 痢疾为患，不论虚实均有肠中积滞，气血失调。章次公治痢注重通下，他认为“痢证初起，当先荡涤”，即使疾病后期也应适当给予清利湿热、理气通下或消食导滞的药物。山楂在历代本草中均有消导积滞，调和气血的功效记载，如《本草纲目》中记载山楂能“化饮食，消肉积、癥瘕、痰饮、痞满吞酸、滞血胀痛”，《本草备要》记载其有“健脾行气，散瘀化痰，消食磨积”之功效［8］。

山楂炒炭后，消导积滞、调和气血的作用仍保留。如《验方新编》记载治疗鱼肉积滞可用“山楂炭，研末为丸，每服四钱，数次即愈”。《本草逢原》记“姜汁拌炒黑。去积血甚捷”。《医宗说约》《温病条辨》及《傅青主女科》中有山楂炒黑的记载，“捣末用，炒黑，能治血积”［9］。此外，炒炭增加了止血之功效，因此山楂炭既能活血，又能止血。而相比于章次公常用的另外两味炭药：荠菜花炭和白槿花炭，山楂炭还能消导积滞，故山楂炭不失为治痢良药，得先生青睐。

2.2 吸附毒素，收敛固涩 炭类以其多孔疏松的结构特点，具有很好的物理吸附作用，还能通过疏水作用、氢键及离子键进行化学吸附。章次公认为痢疾会在肠内产生毒素，药炭可吸附毒素，肃清肠道。关于痢疾之毒，《诸病源候论》认为“毒气乘之，毒气挟热，与血相搏，则成血痢也”，时邪疫毒侵及人体，则成传染之痢疾；《三因极一病证方论》认为劳逸房室使精血耗损，肠胃枯涩，加上久积冷热，遂成毒痢［9］，此处的“毒”当指痢疾程度较重、病势凶猛，或者久积冷热而生毒；现代研究表明，痢疾杆菌释放的外毒素可抑制蛋白质合成，引起肠道上皮细胞损伤，溶组织阿米巴的滋养体可分泌肠毒素，引发肠痉挛［10］，这些“毒”是明确存在的痢疾的毒素。中西医对于毒的讨论均可作为理解章次公所说毒素的参考。或可认为章次公使用药炭的思路与西医使用蒙脱石散思路类似，蒙脱石散进入消化道后可覆盖在黏膜表面，形成一层较厚的保护膜，并吸附胃肠内的致病菌及其产生的毒素，被广泛应用于治疗腹泻、消化道溃疡等疾病［11］。药炭虽不会像蒙脱石一样遇水后膨胀形成水化凝胶，但吸附能力与蒙脱石类似，可见章次公的用药思路是成立的。

除吸附毒素之外，山楂炭味酸性敛［12］，还可收敛固涩以止泻，常用于疾病后期下利减半之时，除续清肠中积滞，还当培补正气及涩肠止痢。

3 山楂炭治痢验案分析

3.1 验案1 第4则张男案［1］中，章氏记“排便是白冻，次数频繁，临圊先腹痛而努责。昨夜壮热如焚。无论其为肠炎抑或为痢，总当迅速排去肠内容物。郁李仁15 g，杏仁泥24 g，海南片9 g，杭白芍9 g，防风9 g，羌活6 g，薤白头12 g，小青皮6 g，延胡索12 g，山楂肉15 g，地枯萝12 g。二诊：畅下后，第二步治法，唯单宁与炭类善其后。乌梅4.5 g，山楂炭12 g，六神曲9 g，枳实炭9 g，百草霜12 g，石榴皮9 g，生艾叶4.5 g，藕节5只，谷麦芽各9 g”。其用郁李仁润下，配伍槟榔、薤白等猛攻，再用大剂量的杏仁泥破壅降气，楂肉、地枯萝消食导滞，从胃到肠一派消导，畅下以退热；另化用痛泻要方，加上延胡索、羌活以治泻痢腹痛。二诊热已退，下利、腹痛、里急后重等情况明显改善，先生云“畅下后，第二步治法，唯单宁与炭类善其后”。本案先用乌梅打底，配以石榴皮、生艾叶、藕节涩肠止血；用山楂炭易山楂，配伍神曲、谷麦芽、枳实炭、百草霜，既保留了消导之性，避免纯用收涩之品闭门留寇，又利用了炭类的吸附作用和止血作用，为章次公对药炭的妙用。

3.2 验案2 第5则朱男一案［1］，“排便有粘液，里急而后重不爽，其次数暮甚于昼。无论其为肠炎或痢，先当荡涤之。熟锦纹9 g，杏仁泥15 g，生枳实9 g，全瓜蒌12 g，杭白芍9 g，苦参片9 g，六神曲9 g，山楂炭12 g，粉甘草3 g，陈红茶9 g。二诊：药后，大便次数反少，或者锦纹、红茶含有多量单宁酸之故。排便纯白者，今转为赤。凡赤，总是黏膜出血。郁李仁15 g（打碎），熟锦纹9 g，白芍12 g，荠菜花12 g，秦皮9 g，川黄柏9 g，败酱草12 g，粉甘草3 g，飞滑石12 g（包煎），香连丸4.5 g（分2次吞），白槿花15 g。三诊：便溏而爽，日一二次，色亦转黄，予香连丸、保和丸以巩固之”。初诊时下利白冻，先予熟大黄、杏仁泥、枳实、瓜蒌排出黏液，芍药配甘草缓急止痛；苦参9 g可清利湿热，“消其炎症”，体现了章氏不拘赤热白寒的传统认知，而从清者消炎、温者镇痛角度清温并用。山楂炭12 g配六神曲9 g可消食导滞，增强熟大黄等的药力，且山楂炭与少量陈红茶的配伍也可收涩敛肠。二诊时大便次数减少，反便中见血，未再用山楂炭和陈红茶，改用白头翁汤、六一散清热利湿。三诊已无赤白冻，则续服香连丸、保和丸巩固。本案从头至尾均以通为主，初诊用陈红茶等收涩药后，虽然排便次数减少，病情反重，章氏认为此乃“锦纹、红茶含有多量单宁酸之故”，便次减少为药物所致假象，病根未除，即便有“黏膜出血”，也不敢再轻易收涩，亦不可用山楂炭，只在三诊保和丸中用了山楂。

上述两则医案中，章次公均既用了山楂，又用了山楂炭，从调整用药的过程就可以看出章次公对山楂炭功效的侧重。第4则张男案一诊病势急，考虑到山楂炭有一定的收涩之性，只用了“山楂肉”；第5则朱男案在一诊用了山楂炭和陈红茶后阻碍湿热下利，二、三诊便不再用任何收涩的药物。可见章次公使用山楂炭的第一原则是不能阻碍邪实外排，其次才是考虑其吸附毒素、消导积滞、调和气血等功效。故山楂炭虽为治痢良药，亦需用在合适的时机才能发挥最大的作用。

4 山楂炭用法用量

9则医案中，山楂炭有汤药和散剂两种用法。大多数为12 g山楂炭与其他药一起水煎服。比较特殊的有第6则任女案，以“另9 g研细末单服，每服3 g，一日3次”，还有21卢男案中“调赤砂糖后吞服”（用量不明）。

以第6则任女案［1］为例。“数欲圊而便不爽，未痢之先腹中痛，苔垢腻，可知内有所积。熟锦纹4.5 g，薤白头9 g，杭白芍9 g，江枳实9 g，苦桔梗4.5 g，花槟榔9 g，莱菔子9 g，焦六曲9 g，焦麦芽9 g。另：山楂炭9 g，研细末，每服3 g，每日3次。二诊：痢之次数已减，腹痛后重亦瘥；其便仍赤而黏，不可再攻。北秦皮9 g，地榆炭9 g，川黄柏4.5 g，马齿苋12 g，白槿花12 g，石榴皮9 g，陈红茶9 g，山楂炭12 g，香连丸4.5 g”。

初诊时，患者便赤黏，临圊不爽，腹痛，同时医案中少见的记载了舌象，“苔垢腻，可知内有所积”，当先去积滞。方用熟大黄、薤白、枳实、槟榔等理气导滞，白芍和营敛阴，桔梗排脓去积，莱菔子、焦麦芽、焦六曲消食化积，并取山楂炭研末吞服。先生并未就赤黏还是白黏做出加减，所用药物多性平，唯山楂炭能起微弱调和气血的作用，算是对便中带血的考量。二诊时，便仍赤黏，而后重已消，先生便不再攻下，用地榆炭凉血止血，白槿花、马齿苋清肠排脓、凉血解毒，秦皮、黄柏等清热利湿，用石榴皮、陈红茶涩肠止痢。二诊仍用山楂炭消导兼吸附，不过是12 g入水煎服，药力较一诊大为下降。

第21则卢男案［1］初诊用温药镇痛效果不著，二诊则增用延胡索，并用山楂炭调赤砂糖吞服，腹痛大减，延胡索镇痛当起主要作用，同时吞服山楂炭比煎服药力更强，配合赤砂糖有助于余痢排空，使白黏便转稀后逐渐无黏液，积去则腹痛自除。

两案均为在山楂炭使用中应用散剂的案例。散剂与汤剂相比，虽用量更小，但疗效显著。汤剂中的有效成分在胃肠道内的排空相对较快，而制成散剂后的药物粉末能更久地作用于病变局部。两则医案使用散剂山楂炭的功效侧重不同，共同点为消导积滞，排空肠道，而在第6则任女案中，二诊仍便血，故粉末状的药炭可起较强的吸附作用和止血作用，还能保护肠道黏膜，在21卢男案中则利用了山楂炭的收涩之性，助艾叶、红茶涩肠止泻。

5 讨论

使用山楂炭治疗痢疾，章次公并非先例，《医方简义》中曾记载治痢散“治痢下。不论红白，腹痛后重”，方中即有山楂炭［13］。章次公用山楂炭，妙在其对痢疾和山楂炭的独到认识上，分析其用药思路当贯通古今中外，综合考量。

章氏治痢始终强调对于黏膜的保护，认为大便“凡赤，总是黏膜出血”，说明他对西医的病理机制是有研究的，因此在分析山楂炭用意时，除了考虑传统认为的消导积滞、调和气血等功效，还应当结合炭类药的现代药理研究和章次公对炭类药药理机制的理解。《章次公医术经验集·医案篇》儿科案19则［1］中记载“徐幼。肠炎多能引起高热，四逆散、芩连汤是标本并治之法。另用炭类，制止发酵，吸收水分”。章次公称炭类为“吸着剂”，使用山楂炭、百草霜、焦枳实等药物，一能制止肠内容物发酵产气，二能吸收水分以使大便成形，利用的都是炭的物理特性。再结合先生的“毒素”理论，可以推导出山楂炭以及其他药炭吸附毒素的作用。而由医案分析可知，先生更重视山楂炭的吸附作用，在痢疾初起、病情较急或实邪排出不畅时不轻易用山楂炭，而是用生山楂或炒山楂代替。

痢疾虽为内科疾病，但章次公利用山楂炭的吸附这一点与中医外科用药思路更为接近，清·吴尚先《理瀹骈文》［14］说“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变换”。局部的肠黏膜出现了“疮疡”，便用山楂炭“从外”吸着以清理创面，再结合他药调理气血，清利湿热，“从内”整体调整，促进黏膜愈合，做到“内治”与“外治”并行，整体与局部结合。如此理解山楂炭的用法，思路会更为开阔，推而广之，章次公治疗胃溃疡所用护膜法也可以从外治内用分析，胃溃疡和痢疾的医案互参，有助于充分了解章次公对“膜”的认识。

此外，笔者认为使用山楂炭还有专病专药之意。民间素有山楂与砂糖煮水治痢的偏方［15］，可以认为山楂及其炮制品除了利用其消积活血、吸附收敛之功治痢，还有治痢的专效。章次公多次在医案中使用山楂及炮制品，也可能是受前人经验影响，虽未在医案中明言专病专药，但不排除这层用意。

了解章次公运用山楂炭治疗痢疾，可以对临床治痢有一定启发，但更重要的是通过章次公窥探二十世纪主张中西结合的医家的思路，学习他们的结合方式，真正理解何为先生所说的“发皇古义，融会新知”。